Shoulder Impingement

Shoulder Anterior Impingement Syndrome (SAIS), som först beskrivs av Neer 1972, orsakas när supraspinatus senan blir smärtsamt infångad mellan acromion och den större tuberositeten hos humerus under höjning och/eller inre rotation av armen.

repetitiv impingement tros fälla ut en kaskad av axeldysfunktion inklusive supraspinatus senstörning, subakromial bursit, biceps tendonit, degenerering av associerade leder och så småningom, rotator manschettbrott. Neer föreslog att 95% av kroniska rotator manschett tårar beror på impingement.

Vad Orsakar Skuldra Impingement Syndrom?

SAIS är resultatet av repetitiv skada och dess utveckling är delvis relaterad till det tillgängliga subakromiala utrymmet. Villkor som minskar det subakromiala utrymmet, inklusive akromioklavikulär degeneration, osteofyter eller ett förtjockat korakokromialt ligament, kan predisponera patienter för “utloppspåverkan” SAIS.

kanske det största hotet mot subakromial utrymme kommer från att ha missformad akromion. Cirka 20% av befolkningen har en “platt” (typ i) akromion, 55% har en “krökt” (typ II) och 25% har en “Näbbad” (typ III) akromion. Typ III är vanligare hos män och förekommer hos 75% av patienterna med rotator manschettrivning. Neer och andra hävdar att de patoanatomiska förändringarna i akromionen kan vara resultatet av långvarig impingement snarare än dess föregångare. “Övre korsat syndrom” och scapular dyskinesis är signifikanta predisponeringsfaktorer för SAIS.

vad gör rotatorkuffen?

förutom sin primära funktion att generera vridmoment är rotatorkuffen en dynamisk stabilisator av glenohumeralfogen och arbetar för att trycka ner humerhuvudet under armhöjd. Denna stabiliserande kraft från rotatorkuffen kompenserar den humerala höjden som annars skulle bero på oupplöst deltoidkontraktion under armhöjd. “Non-outlet impingement” SAIS är resultatet av förlust av normal humeral huvuddepression som ett resultat av rotator manschett muskelsvaghet eller denervering.

rotatorkuffskador utvecklas i en självförstärkande cykel av dysfunktion. Repetitiva förolämpningar skadar senan och leder till sendegenerering. Detta försvagar senan och minskar dess förmåga att motsätta sig överlägsen skjuvkraft som produceras av deltoiden under bortförande av armen. Senan blir impinged, vilket ger ytterligare förolämpning. När senfibrer misslyckas förblir de varaktiga fibrerna under spänning, vilket ökar belastningen och sannolikheten för misslyckande.

hur vanligt är SAIS?

SAIS är den vanligaste störningen i axeln och står för 44-65% av alla axelklappar som ses av läkare. Rotator manschettproblem är vanliga hos yngre och medelålders populationer. De som utför repetitiv overhead aktivitet löper större risk för SAIS. Detta inkluderar idrottare som deltar i simning, Baseboll, volleyboll, tyngdlyftning och tennis samt yrken som snickare, elektriker, målare och tapethängare.

de tre stadierna av SAIS Degeneration

SAIS är ett kontinuum av degeneration som neer kategoriseras i tre steg.

Steg 1

Steg 1 är vanligt hos yngre patienter och kännetecknas av akut men reversibel smärta, svullnad och blödning.

steg 2

steg 2 drabbar vanligtvis patienter mellan 25-40 år som har drabbats av SAIS i månader eller år och kännetecknas av tendonit och permanent fibros i supraspinatus-senan, biceps-senan och subakromial bursa som kan kräva kirurgisk ingrepp.

steg 3

steg 3 är kulminationen på en långvarig irritation som har orsakat signifikant sendegenerering och fibros i många år. Det drabbar vanligtvis patienter över 40 eller 50 år och kännetecknas av irreversibel mekanisk störning av rotatorkuffen senan. Steg 3 inkluderar ofta osseösa degenerativa förändringar inklusive cystiska förändringar i större tuberositet och A / C degenerativa förändringar, dvs akromial skleros och osteofyter. Biceps sendegenerering och / eller bristning är vanligt i steg 3. Akromioplastik och rotatorkuffreparation krävs ofta för hantering av steg 3 SAIS.

vilka är symtomen på SAIS?

uppkomsten av SAIS är ofta relaterad till en period av överanvändning. Initialt kan symtomen begränsas till en skarp smärta under överliggande aktivitet eller när du når bakom ryggen för att fästa en bh eller stänga en dragkedja. När tillståndet fortskrider kan patienten utveckla en konstant värk som är närvarande i vila.

nattsmärta är vanligt och stör ofta sömnen. Sova på den drabbade sidan kan förvärra smärta. Obehaget ligger ofta över de främre axel-och laterala deltoidområdena.

den kliniska presentationen kan inkludera minskad aktiv och passiv ROM vid framåtböjning, bortförande eller inre rotation. Patienten visar ofta en positiv” smärtsam båge ” mellan 60-120 grader av bortförande. Tvingad passiv horisontell adduktion kan orsaka smärta. Motstånd yttre rotation med armen vid sidan eller vid 90 grader av höjd (Hornblåsare/ Patte-test) är i allmänhet smärtsamt. Intern rotation resisted strength test (IRRST), kan visa en svaghet i inre rotation medan axeln är bortförd. Förlust av styrka från smärtinhibering är vanligt. Palpation avslöjar ömhet över den större tuberositeten och supraspinatusinsättningen såväl som den främre kanten av akromionen.

behöver jag en röntgen?

inga definitiva kriterier finns för avbildning av SAIS. I allmänhet är axelröntgenbilder lämpliga vid trauma, svår smärta, långvarig smärta eller oförmåga att bortföra > 90 grader. Radiografisk avbildning av axeln i fall av misstänkt SAIS bör inkludera A/P, inre rotation och axillära (laterala) vyer. En ” utloppsvy “(standard” Y ” – vy med 5-10 graders caudad-lutning) är mest användbar för att demonstrera akromial morfologi och osteofyter i supraspinatusutrymmet. Ultraljud kan identifiera senstörningar men MR är avbildningen av valet för axelpatologi och är användbar för att skilja mellan fynd som överensstämmer med SAIS vs. rotator manschettrivning. Ett Mr-artrogram förbättrar klinisk noggrannhet vid detektering av senskador eller labral skada.

Hur behandlas SAIS?

hanteringen av axelproblem utgör en utmaning för kliniker. Studier rapporterar långsiktiga ogynnsamma resultat hos 40-50% av primärvårdspatienterna. Framgångsrik hantering av SAIS bör initialt fokusera på att återställa rörelseomfång samtidigt som man undviker försvårande rörelser i.e. höjd och inre rotation. Patienter bör undvika överliggande pressar, laterala höjningar och push-ups. Selektiv vila kan vara nödvändig för vissa patienter. Ultraljud, antiinflammatoriska metoder och is kan vara användbara i de tidigaste stadierna. De flesta passiva terapimetoder ger dock liten fördel för kroniska SAIS-patienter. Laserterapi på låg nivå kan vara användbar.

hantering på kontoret bör omfatta manuell terapi och motion. Mjukvävnadsmanipulation eller myofascial frisättning bör adressera associerade hypertoniska muskler med särskild tonvikt på pec, biceps, subscapularis, infraspinatus, teres minor och levator. IASTM kan utföras försiktigt över supraspinatus-senan och tillhörande vidhäftningar. Axelmobilisering har visat sig minska smärta och förbättra rörelseomfånget hos SAIS-patienter. Manuell manipulation behövs för att ta itu med begränsningar i livmoderhals -, övre bröstkorg och axelområden. Det finns bevis som tyder på att livmoderhalscancer bröstkorg och bröstryggraden manipulation kan bidra till att minska skuldra samtidigt förbättra rörlighet och funktion.

elastisk terapeutisk tejp, applicerad över supraspinatus, deltoid och teres minor, kan främja skapulär rörelse och styrka med snabbare återhämtningstider och lägre funktionshinder. Thoracic ryggradsmanipulation har visat sig minska smärta och funktionshinder signifikant för SAIS-patienter.

sträckning bör adressera täthet i den bakre kapseln och inre rotatorer med särskild tonvikt på: pec, biceps, subscapularis, infraspinatus, teres minor, levator och över hela kroppen stretch. Förstärkning kan börja stegvis som patientens smärtfri rörelseomfång tillåter. Förstärkning bör börja med isometriska övningar och framsteg som tolereras. Excentrisk förstärkning av rotatorkuffen i kombination med excentriska/koncentriska övningar för scapular stabilisatorer kan ge förbättrade resultat jämfört med mindre specifika program. Det ultimata målet med stabilitetsträning är att återställa normal hållning och artrokinematik. Särskild förstärkning bör omfatta: scapular retractions, axelflexion, isolerad supraspinatus, horisontell bortförande, förlängning, yttre rotation och omvänd axelryckningar. Hembaserade övningar är effektiva verktyg för att hantera SAIS.

När kan jag återgå till det normala?

återgå till spel bör börja gradvis och släpp till full aktivitet är lämplig när ROM är full och smärtfri och styrketestning avslöjar ingen signifikant svaghet jämfört med normalt. Motstridiga fall kan kräva steroidinjektioner eller kirurgisk konsultation, men konservativa alternativ bör vara uttömda först. Högkvalitativa forskningsundersökningar ” tyder på att en graderad och välkonstruerad träningsmetod ger minst motsvarande fördel som den som härrör från kirurgi för; subakromial smärta (impingement) syndrom, rotator manschett tendinopati, partiell tjocklek rotator manschett (RC) tårar och atraumatisk full tjocklek rotator manschett tårar.”