slutförande Proctectomy för Crohns kolit:lärdomar

Abstrakt

kirurgisk hantering av Crohns sjukdom är reserverad för patienter som är eldfasta mot medicinsk terapi och de som utvecklar komplikationer lindrade genom operation. Kirurgisk resektion kan vara det mest effektiva sättet att återställa hälsan hos patienter med stricturing och eller fistuliserande sjukdom i terminal ileum / tunntarmen. Beslutsfattande hos patienter med Crohns kolit är dock svårare. Fördelarna med segmentresektion kontra subtotal / total colectomy kontra total proctocolectomy med end ileostomi påverkas av en myriad av faktorer, inklusive omfattningen av kolon involvering, patientens ålder och patientens grad av önskan att undvika en ileostomi. Hos patienter som genomgår en total proctocolectomy för Crohns kolit, bör analkanalen avlägsnas. Följande fall belyser den potentiella svårigheten som kan uppstå när analkanalen lämnas in situ.

introduktion

vid Crohns sjukdom är kirurgisk hantering reserverad för patienter som är eldfasta mot medicinsk terapi och de som utvecklar komplikationer.1,2 kirurgi för Crohns sjukdom representerar en utmaning för både kolorektal kirurg och patient, men i noggrant utvalda fall kan det representera det mest effektiva sättet att återställa hälsan, särskilt vid strängning och fistulerande sjukdom.3,4

även om den operativa planen bör individualiseras gäller vissa allmänna principer. Vid hantering av tunntarmsjukdom bör det kirurgiska tillvägagångssättet vara konservativt, med endast det sjuka segmentet resekterat. Omfattande flera små tarmresektioner kan leda till kort tarmsyndrom; således är tarmbevarande kirurgi normen. Men hos patienter med Crohns kolit tenderar vi att anta ett omvänd tillvägagångssätt, eftersom forskning visar att återfallsfrekvensen är lägst hos patienter med Crohns kolit som genomgår en total kolektomi eller total proktokolektomi med ileostomi jämfört med de som genomgår en segmentell kolektomi. Studier tyder på att sådana patienter endast har en 10% återkommande frekvens i tunntarmen vid 10 år.5 faktum är att total proktokolektomi hos rätt patient är förknippad med en minskad återfallshastighet och låg sjuklighet.6 beslutsprocessen hos patienter med Crohns kolit som kräver kirurgi är dock komplex. Här presenterar författarna ett fall som illustrerar denna komplexitet.

fallrapport

en 26-årig dam med känd Crohns sjukdom presenterades för akutavdelningen med generaliserad krampaktig buksmärta på 4 dagars varaktighet, 10-15 episoder av blodig diarre per dag, anorexi, illamående och kräkningar. Vid undersökning verkade hon sjuk och hennes vitala tecken visade ett blodtryck på 100/60, hjärtfrekvens på 120/min, pyrexi på 38,5 och syremättnad på 97%. Hennes första hematologiska upparbetning avslöjade en CRP på 130 och WBC på 16,5. Leverfunktionstester, amylas och hemoglobin låg alla inom normala gränser. Vid klinisk undersökning visade sig hon vara öm i epigastrium och periumbilicalområdet.

hennes bakgrundshistoria var av komplicerad Crohns sjukdom, som först diagnostiserades 2009, för vilken hon hade haft flera tidigare antagningar. Hon hade tidigare behandlats med ASA-föreningar, immunsuppressiva medel , och nyligen hade hon inte svarat på infliximab. Hon bar också en börda av medicinska comorbiditeter, inklusive hidradenitis suppurativa, flera tandsår och abscesser, astma, celiaki och återkommande djup venetrombos. Hon var rökare.

efter initial återupplivning med bästa medicinska hantering avslöjade en koloskopi allvarlig högersidig sjukdom som sträckte sig från den tvärgående kolon, med sparsamhet av sigmoid och rektum. Biopsier som tagits rapporterades som akut Allvarlig Aktiv inflammation med flera granulom, i överensstämmelse med kolon Crohns sjukdom. På grund av misslyckande av medicinsk behandling genomgick hon en subtotal kolektomi med ileosigmoidanastomos. Hennes postoperativa kurs var händelselös och hon förblev asymptomatisk i 1 år efter operationen. Patienten fortsatte att röka hela tiden, trots råd att sluta, och efterlevnaden av mediciner var dålig.

ett år postoperativt presenterade hon sig för akutavdelningen med en 2-veckors historia av generaliserad kramp i buksmärtor och ljusröd blödning per rektum. Hon startades på intravenös hydrokortison, mesalazin och steroid lavemang. En MR-tunntarmsuppföljning utfördes, vilket visade transmural förtjockning i distal ileum. Baserat på detta fattades beslutet av gastroenterologi att återuppta en studie av infliximab. Tyvärr utvecklade patienten en biverkning med takykardi, parestesi, bröstsmärta och andnöd efter administrering av infliximab. Infliximab avbröts omedelbart och efter tvärvetenskaplig diskussion påbörjades patienten på humira, mesalazin och steroid lavemang. Hon förbättrades med denna terapi och släpptes ut.

sex månader senare patienten åter presenteras med buksmärtor tillsammans med 15-20 episoder av blodig diarre/dag. En CT i buken och bäckenet utfördes, vilket visade aktiv kolit som sträckte sig från ileo–sigmoidanastomosen till den kvarvarande ändtarmen. På grund av misslyckande av medicinsk terapi gjordes ett tvärvetenskapligt beslut att utföra en färdigställande proctocolectomy med bildandet av end ileostomi. Hon hade en händelselös postoperativ återhämtning och släpptes hem väl.

tre veckor efter avslutad proctocolectomy, patienten åter presenteras för akutmottagningen med septisk chock och togs in på intensivvårdsavdelningen. En CT i buken och bäckenet utfördes, vilket visar en bäckensamling . Ett perkutant avlopp infördes och en kurs av intravenöst Tazocin administrerades, enligt lokala antimikrobiella policyer.

ett kontrollrörogram utfördes, vilket visade att bäckensamlingen var i kommunikation med en rektalstubbe . Vid tidpunkten för proctectomy var vårt kliniska intryck att ändtarmen hade delats vid anorektal korsningen, med bara analkanalen kvar på plats. Detta minskade den operativa tiden, och vid den tiden trodde vi att det skulle minska sjukligheten i perineal dissektion. Men i efterhand hade en rest av rektum lämnats kvar. Avlägsnande av analkanalen skulle ha negerat denna potentiella komplikation. Patienten släpptes hem och ett par veckor senare hade en liknande presentation; således fattades beslutet att gå vidare till anusektomi via laparotomi och perineal tillvägagångssätt . Närvaron av tunntarmen i bäckenfältet innebar att en bukinriktning också krävdes för att minska risken för enterotomi med perianal dissektion ensam. Patienten förblir väl 1 år postoperativt.

diskussion

Crohns sjukdom kan potentiellt involvera inte bara terminal ileum utan också hela mag-tarmkanalen. Som diskuterats kan kirurgisk hantering av sjukdomen vara utmanande och är därför reserverad för dem som utvecklar komplikationer eller är eldfasta mot medicinsk terapi. I det här fallet hade vår patient ett bra initialt svar på infliximab och steroid enemas innan de därefter inte svarade på dessa medel. Intressant, även om infliximab initialt tolererades väl, utvecklade patienten en biverkning efter flera administrationer, ett sällsynt fenomen som tidigare erkänts i litteraturen.7,8

hos den noggrant utvalda patienten kan kirurgisk behandling av Crohns sjukdom lindra symtomen och förbättra livskvaliteten. Det kan också vara livräddande i vissa fall.1,2 bestämningen av omfattningen av resektion och sjukdomsfria marginaler bör individualiseras och baseras på bruttoinspektion snarare än histopatologi, eftersom närvaron av den mikroskopiska sjukdomen vid marginalerna inte är relaterad till ökad återfallshastighet.9 patienter som genomgår total kolektomi med ileostomibildning har en lägre återfallsfrekvens än de som genomgår segmentell resektion av sjukdomsberoende områden i matsmältningskanalen.6 ibland kan segmentell kolektomi ensam vara tillräcklig för isolerade områden med koloninvolvering hos utvalda patienter.10 Total proctocolectomy är indicerat för patienter med omfattande, diffus kolorektal sjukdom, medan subtotal kolektomi med ileostomi vanligtvis utförs i nödinställningar. Abdominoperineal resektion med permanent slutkolostomi är vanligtvis reserverad för patienter med svår Crohns sjukdom med anorektalt engagemang. En intersphincteric proctectomy rekommenderas för att minimera risken för ett icke-helande sår. I allmänhet förblir valet av operation beroende av omfattningen av kolonsjukdom. Hos yngre patienter som vill undvika stomi och som har sparsamhet i vänster kolon / rektum, skulle jag överväga en subtotal kolektomi med primär anastomos till frisk Rest kolon/rektum. För vissa patienter, om de kan undvika stomi under sin tidiga ungdom / unga vuxna liv, kan detta vara viktigt för deras livskvalitet. Med stigande ålder kan de sedan vara mer toleranta mot en permanent stomi. Jag tror dock att den kolorektala kirurgen som fattar detta beslut personligen bör bedöma rektum och kvarvarande vänstra kolon för att avgöra om patienten är makroskopiskt sjukdomsfri och lämplig för en anastomos. En procentandel av patienterna kan se makroskopiskt sjukdomsfria ut, men kommer att ha kolit på histopatologisk analys av biopsier.

i det här fallet genomgick vår patient en subtotal kolektomi med ileo–sigmoidanastomos, men tyvärr återpresenterades om 1 år med aktiv inflammation i ileo-sigmoidanastomos, distal ileum och rektum, vilket ledde till kravet på en färdigställande proctocolectomy. Lämnar analkanalen in situ vid tidpunkten för operationen sparas på operativ tid, men resulterade i kvarleva ändtarmen lämnas in situ, vilket var en bidragande faktor till bäcken sepsis. Många kolorektala kirurger lämnar fortfarande analkanalen in situ på grund av oro för sjuklighet med borttagning, med några som återvänder i ett senare skede för att utföra en anusektomi underifrån. Hur man hanterar analkanalen beror dock på omfattningen av perineal disaese. Om patienten har en perineum av vattenkanna sekundär till perianal Crohns sjukdom, och det finns omfattande områden som går i sidled, kommer avlägsnandet av analkanalen att lämna en mycket stor perineal hudfel som kan kräva en myokutan flik, vilket resulterar i en långvarig sjukhusvistelse. Således måste varje fall individualiseras.

lärdomarna från detta komplexa fall tyder dock på att patienter med Crohns sjukdom som genomgår proctocolectomy bör övervägas för intersfinkterisk dissektion med resektion av analkanalen, om återställande av tarmkontinuitet inte är möjlig.Detta säkerställer att ingen rest rektum lämnas in situ.

finansiering

inget ekonomiskt bidrag erhölls.

intressekonflikt

författarna som är involverade i denna fallrapport har ingen intressekonflikt.

Författarbidrag

betydande bidrag till koncept, IDE och design av fallrapport: Yvonne Mihes, Myles r Joyce. Utarbeta artikeln eller revidera den kritiskt för viktigt intellektuellt innehåll: Yvonne Mihes, Niamh m Hogan, Myles r Joyce. Slutligt godkännande av den version som ska publiceras: Myles r Joyce, Larry Egan.

författare anteckningar