Smärtsam förstoppning: en försummad enhet?
originalpapper
smärtsam förstoppning: en försummad enhet?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gull1, B. Morozzi1 och V. Villanacci2
avdelningen för gastroenterologi och hepatologi, Institutionen för klinisk och Experimentell Medicin;
1kirurgisk Onkologiavdelning, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, universitetet i Perugia;
22nd patologi avsnitt, Spedali Civili, Brescia, Italien
korrespondens
abstrakt
funktionell kronisk förstoppning är ett vanligt symptom i daglig klinisk praxis. Även om definitionen av förstoppning kan vara variabel, är det vanligtvis överens om att (åtminstone för forskningsändamål) definitionen från Romutskottet är användbar. Vissa blinda fläckar eller dolda vinklar kvarstår dock, även i de mer grundliga klassificeringarna; bland dessa finns det smärtsam förstoppning, en dåligt definierad men kliniskt stött enhet. Den här artikeln granskar den nuvarande kunskapen om smärtsam förstoppning, försöker sätta ihop de knappa tillgängliga uppgifterna och att rama in det i det mer allmänna sammanhanget med kronisk förstoppning.
nyckelord: buksmärta. Förstoppning. Irritabile.
introduktion
funktionell kronisk förstoppning kan betraktas som ett långvarigt symptom på förändrad evakuering, definierad av ett minskat antal tarmrörelser och/eller en onormal avföring (1). Detta symptom påverkar en betydande andel av den vuxna befolkningen i västländer (2), och det har visat sig försämra livskvaliteten för patienter i multinationella undersökningar (3).
för närvarande är de viktigaste diagnostiska kriterierna för funktionell förstoppning de som följer Roms Arbetsgruppsklassificering (nu i den tredje versionen) (4), baserat på en kombination av två eller flera av följande: ansträngning vid avföring, närvaro av klumpiga/hårda avföring, känsla av ofullständig evakuering och två eller mindre defekationer per vecka. Dessutom inkluderar Rom-kriterierna, bland funktionella gastrointestinala störningar, två andra enheter som huvudsakligen kännetecknas av förstoppning, dvs förstoppning-övervägande irritabelt tarmsyndrom (C-IBS) (4) och funktionella defekationsstörningar (5).
andra definitioner för förstoppning, såsom den för American Gastroenterological Association (6), den för American College of Gastroenterology (7) och den latinamerikanska konsensusen (8) överensstämmer med Rom III-kriterierna men anses vara mindre kvantitativa och mer subjektiva (9).
men saker kan vara något annorlunda i daglig klinisk praxis, och patienter med funktionell förstoppning kan också klaga på andra symtom som bukdistension, flatulens och huvudvärk, förutom buksmärta (10,11). Märkligt nog är buksmärtor aldrig nämns i samband med funktionell förstoppning i någon av ovanstående klassificeringar, medan det verkar vara den framträdande symptom i C-IBS (4).
således verkar det som om förekomsten av smärtsam förstoppning (PC), även om en viktig och frekvent enhet i klinisk praxis, i forskarnas sinne är upphängd i ett slags limbo, eftersom det inte förekommer i kriterierna för funktionell förstoppning eller i IBS (4,5).
syftet med denna översyn är att försöka fastställa att PC, även om det är dåligt undersökt, ska betraktas som en oberoende enhet.
metoder
Vi gjorde en omfattande online-sökning av Medline och Science Citation Index med hjälp av nyckelorden” förstoppning”,” funktionell förstoppning “och” buksmärta ” i olika kombinationer med de Booleska operatörerna och, eller, och inte. Vi inkluderade bara artiklar som relaterade till mänskliga studier, och vi utförde Manuell korsreferens. Vi valde artiklar publicerade på Engelska mellan januari 1965 och mars 2010, men en sökning på icke-engelska språk och bland tidskrifter äldre än 1965 utfördes också i vårt bibliotek. Vi utesluter brev, och vi granskade abstrakter endast när hela papper var otillgängliga.
vad är känt om smärtsam förstoppning
bortsett från fall av PC på grund av uppenbara, behandlingsbara eller sekundära orsaker (som den sekundära till cancer, droger, analfissurer, etc (12,13)), vänder de flesta litteraturdata om föreningen buksmärta-förstoppning IBS (14). Överraskande, förutom C-IBS, har knapp vikt givits till studien av PC, och litteraturdata är därefter knappa, med endast en handfull studier som specifikt bedömer detta ämne.
en första multicenterstudie på förstoppade patienter rapporterade att 76% av dem klagade över buksmärta, oberoende av kön och transittid (10). I denna studie rapporterade 11% svår smärta i samband med förstoppning; smärtan var vanligtvis lokaliserad i mesogastriskt område hos patienter med försenad rektal transitering, medan de flesta patienter med långsam kolon transitering hade epigastrisk och vänster sida smärta (10). En stor nackdel med denna studie är att den har genomförts många år innan Romkriterierna genomfördes; således har rekryteringen sannolikt inkluderat mycket heterogena patienter (eventuellt även IBS).
en annan studie (även genomförd före romkriterierna) behandlade fysiologiska skillnader mellan patienter med PC och smärtfri förstoppning (15). Jämfört med dem med smärtfri förstoppning visade PC-patienter högre värden på anal maximalt vilotryck och rectoanal hämmande reflexamplitud och lägre värden på känslighetströskel, måste evakuera och maximal rektal tolerabel volym. PC var associerad med normal kolontransittid, med de flesta patienter som klagade över bukdistension och känsla av ofullständig evakuering (även om dyschezia endast klagades från en av dessa patienter), medan förstoppning i den smärtfria gruppen var konsekvent associerad med en försenad transittid (15). Återigen har denna studie diskreta begränsningar, främst på grund av det lilla antalet rekryterade personer (totalt 25 patienter) och det faktum att PC-gruppen kan ha inkluderat patienter med IBS.
på senare tid har det specifika problemet med PC behandlats med strängare kriterier. I en enkätstudie på cirka 3000 kvinnor, som genomfördes i enlighet med Rom II-kriterierna och försökte skilja IBS från PC, klagades den senare av 1% av kvinnorna i samhället jämfört med 7% av förstoppade kvinnor utan smärta (16). Jämfört med patienter med smärtfri förstoppning liknade PC-patienter mer de med IBS och var betydligt yngre, rapporterade sämre allmän hälsa, klagade över mer somatiska symtom och urinvägar och hade högre förekomst av hysterektomi, även om den senare var sämre än den som rapporterades för IBS-patienter (17). Men denna studie hade också vissa begränsningar. Faktum är att mer än 90% deltagare var vita kvinnor, knappast representativa för den normala befolkningen i det landet (Nordamerika), med en låg (cirka 50%) svarsfrekvens på frågeformuläret och en hög svarsfrekvens från vårdhemboende (vilket tyder på ett eventuellt stöd från tredje part vid sammanställningen av frågeformuläret). Dessutom inkluderade studien, som baserades på ett frågeformulär, ingen fysiologisk mätning av dessa patienter.
en nyare retrospektiv studie som syftar till att jämföra PC-patienter med de med IBS med hjälp av basal och uppföljning (6, 9, 12 och 15 månader efter baslinjeperioden) frågeformulär, med användning av de nyligen implementerade Rom III-kriterierna (18). Författarna visade att PC-patienter, jämfört med C-IBS-patienter, visar högre smärtpoäng, lägre utbildningsstatus, större hälsoutnyttjande och högre antal kirurgiska ingrepp. Under 1-års uppföljning upprätthöll PC-patienter i genomsnitt höga smärtpoäng, med de med höga poäng som bytte till lägre poäng i tidskursen, medan de med låga smärtpoäng behöll samma profil. Dessutom var avföringsfrekvensen i denna grupp mellanliggande mellan patienter med förstoppning-dominerande IBS och alternerande tarmvanor IBS. Studiebegränsning beror på det faktum att en smärtfri förstoppningsgrupp inte inkluderades, till inkludering av patienter med endast måttliga/svåra symtom (knappast representativt för universum av PC/IBS-patienter) och bristen på fysiologiska mätningar hos dessa ämnen.
en annan studie på cirka 300 förstoppade patienter undersökte om tarmsymtom korrelerade med kolontransittid, fekal belastning (coprostasis) och kolonlängd (19). Denna studie visade att buksmärta klagades på cirka 85% patienter, att den var signifikant korrelerad med distal fekal belastning och med en radiologiskt demonstrerad överflödig kolon. Tyvärr, även om denna studie inkluderade mätning av fysiologiska variabler, utfördes den inte med standard inklusionskriterier; således var patienternas kohort som undersöktes sannolikt ganska heterogen.
diskussion
det finns få tvivel om att trots ansträngningarna att tala ett gemensamt språk och försöken mot bästa möjliga klassificeringar finns det fortfarande ett växande behov (särskilt för forskningsändamål) att ha tillgång till bättre identifiering av homogena undergrupper av patienter med funktionella tarmsjukdomar (20).
även om det är kliniskt en sann enhet, är PC en föräldralös, eftersom den fortfarande inte passar in i något klassificeringsschema, åtminstone ur formell synvinkel. Tyvärr är specifika studier på detta tillstånd väldigt få och mestadels baserade på kliniska frågeformulär utan objektiva data för att stödja några etiologiska skäl.även studier som bedömer förhållandet mellan symtom och patofysiologi hos förstoppade patienter diskriminerade inte mellan smärtsamma och smärtfria patienter (21,22). Vilka patofysiologiska mekanismer kan härledas från de knappa tillgängliga uppgifterna?
till exempel kan det antas att en onormal kolorektal motilitet kan spela en viss roll i uppkomsten av symtom hos dessa ämnen. Det faktum att PC-patienter verkar ha onormala anorektala variabler och ökad fekal belastning i den distala kolon överensstämmer med det gamla begreppet “kolonbroms” i de vänstra segmenten av viscus hos någon delmängd av förstoppade ämnen, dvs av “spastisk kolon” (23,24). Detta koncept har bekräftats av elektromyografiska och ballongdistensionsstudier hos förstoppade patienter (25,26) Och av manometriska studier hos C-IBS-patienter, i vilka en bestämd korrelation mellan smärta och motoriska/sensoriska avvikelser dokumenterades (27,28). Sådana studier saknas emellertid hos PC-patienter. Den senaste introduktionen av nya analyssystem (29) och högupplösta manometriska katetrar för kolonmotilitet (30) kan kanske avslöja nya insikter om dessa aspekter inom en snar framtid.
intressant nog var PC signifikant korrelerad med närvaron av en (radiologiskt demonstrerad) redundant kolon och coprostasis (19). Även i äldre studier var en redundant kolon associerad med markerad förstoppning, smärta och gas (31), anses det för närvarande att kolonlängden inte representerar en signifikant faktor vid förstoppning (32). Ytterligare studier behövs för att utforska denna förening. När det gäller coprostasis kan användningen av scintigrafiska tekniker (33) hjälpa till att belysa problemet.
slutsats
för närvarande verkar det som om PC fortfarande kan betraktas som en dåligt känd enhet, liknande men inte identisk med C-IBS, som dock bör erkännas för att undvika förvirring med den tidigare (särskilt för kliniska prövningar) och att planera mer riktade terapeutiska ingrepp. Faktum är att eftersom PC-patienter verkar ha höga smärtpoäng kan detta (liknande vad som händer vid andra funktionella tarmsjukdomar) leda till sämre hälsotillstånd, allvarligare psykiska störningar och större hälsoutnyttjande (34). Dessutom, eftersom PC-patienter tar mer mediciner än de med IBS (18), är det möjligt att narkotika ordineras för smärtan, och dessa kan förvärra både förstoppningen och själva smärtan (35) och fortsätta en ond cirkel.
Hur kan vi definiera, vid denna tidpunkt, PC? Kanske kan det bättre sättet att vänta på mer djupgående studier om de patofysiologiska och kliniska aspekterna av denna enhet vara att identifiera dessa patienter som de som uppfyller kriterierna för funktionell förstoppning i samband med frekvent (minst en gång per vecka) buksmärta.
således bekräftar ovanstående observationer återigen att romkriterierna inte är perfekta (36-38), men att den underliggande klassificeringsprocessen är den rätta, vilket möjligen leder till ytterligare studier som förhoppningsvis kommer att kasta mer ljus på dessa enheter (såsom kronisk intestinal pseudo-obstruktion (39)) fortfarande okänd eller dold av mer farmakologiskt tilltalande.
1. Corazziari E. Definition och epidemiologi av funktionella gastrointestinala störningar. Bästa Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiologi av förstoppning i Nordamerika: en systematisk översyn. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald a, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich i, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. bördan av förstoppning på livskvalitet: resultat av en multinationell undersökning. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Funktionella tarmsjukdomar. Gastroenterologi 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. funktionella anorektala störningar. Gastroenterologi 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. American Gastroenterological Association Medicinsk ställning uttalande: riktlinjer för förstoppning. Gastroenterologi 2000, 119: 1761-6.
7. American College of Gastroenterology kronisk förstoppning arbetsgrupp. En evidensbaserad strategi för hantering av kronisk förstoppning i Nordamerika. Am J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Land L, Bustos-Fernandez L, Cohen H, Passos MC, Gonz Chuberglez-Martcuberginez MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, L Chubergine-Colombo A, Perez CL, Madrid-Silva AM, Quilici F, Quintero Samudio I, Rodr Chuberginez Man, Suazo, J, Valenzuela J, Zolezzi A. Latin-amerikansk konsensus om kronisk förstoppning. Gastroenterolhepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. behandling av kronisk förstoppning: nuvarande farmakologiska tillvägagångssätt och framtida riktningar. Gastroenterologi 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari e, Bausano G, Torsoli A, Fanucci A, Fraracci L, Capurso L, Montesi A, Pinzello G, Novara V. italiensk kooperativ studie om kronisk förstoppning. I Wienbeck M, Red. Motilitet i matsmältningskanalen, Raven Press, New York, 1982: 523-5.
11. Lembo A, Camilleri M. kronisk förstoppning. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Hemorrojder och spricka i ano. Gastroenterol Clin Norr Am 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr i, Reimer K. Opioidinducerad tarmdysfunktion i cancerrelaterad smärta: orsaker, konsekvenser och ett nytt tillvägagångssätt för dess hantering. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. L. A. S., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A. Administrativa data som används för att identifiera patienter med irritabelt tarmsyndrom. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, Campieri M, labbet C. Olika mönster av intestinal transittid och anorektal motilitet i smärtsam och smärtfri kronisk förstoppning. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A., L. A. Skillnader mellan smärtfri och smärtsam förstoppning bland samhällskvinnor. Am J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Irritabelt tarmsyndrom och kirurgi: en multivariabel analys. Gastroenterologi 2004, 126: 1665-73.
18. Drossman DA, Morris C, hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. Ytterligare karakterisering av smärtsam förstoppning (PC). Kliniska egenskaper över ett år och jämförelse med IBS. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, högt FB, Knudsen LL. Korrelation av tarmsymtom med kolontransit, längd och fekal belastning vid funktionell fekal retention. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Det är en av de mest populära och mest populära. Rom III: de funktionella gastrointestinala störningarna, tredje upplagan. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Symtom och fysiologi vid svår kronisk förstoppning. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. fysiologi av eldfast kronisk förstoppning. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell AM. Motilitet i bäcken-kolon. Del II: paradoxal motilitet vid diarre och förstoppning. Gut 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. kolon motilitet. I Kumar D, Wingate DL, Red. En illustrerad guide till gastrointestinal motilitet, 2: a upplagan. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. kolon myoelektrisk aktivitet i diarre och förstoppning. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. sigmoid motilitet stimulerad av luminal distans. Förändringar i motilitetsresponsen vid förstoppning genom att sakta ner vänster kolontransit. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Kolon regelbundna kontraktila frekvensmönster i irritabelt tarmsyndrom: den’ spastiska kolon ‘ revisited. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa m, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo S, Drossman DA, Whitehead vi. Bidrag av smärtkänslighet och kolonmotilitet till IBS-symtomens svårighetsgrad och dominerande tarmvanor. Am J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Dinning PG, SZCZESNIAK MM, laga IJ. Spatio-temporal analys avslöjar avvikande koppling bland sekventiella förökande tryckvågssekvenser hos patienter med symptomatiskt definierad obstruerad avföring. Neurogastroenterol Motil2009, 21: 945-e75.
30. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Design av en fiberoptisk manometrikateter med hög sensor för kolondiagnostik in vivo. Välja Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Wegelius U. Redundant kolon som orsak till förstoppning. Gut 1962, 3: 140-1.
32. M occillers-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. myter och missuppfattningar om kronisk förstoppning. Am J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Kolontransitstudier: normala värden för vuxna och barn med jämförelse av radiologiska och scintigrafiska metoder. Pediatr Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman DA, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. vad bestämmer svårighetsgraden bland patienter med smärtsamma funktionella tarmsjukdomar? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Det narkotiska tarmsyndromet: kliniska egenskaper, patofysiologi och hantering. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman DA. De funktionella gastrointestinala störningarna och Rom III-processen. Gastroenterologi 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. Vägen till Rom. Gastroenterologi 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. Fallet con. Romprocessen och funktionella gastrointestinala störningar: barbarerna är vid porten! Neurogastroenterol Motil2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solís-Muñoz P, Salces jag, Ballestín C-Kullen F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira P, Cruz Vigo F, Solis Herruzo JA. Kronisk Tarmpseudoobstruktion: en diagnos som ska beaktas. Rev Esp Enferm Dig 2009, 101: 336-42.
