spontan cervikal Spinal Epidural hematom

ensidig svaghet är en vanlig ED-presentation med en mångsidig etiologi, inklusive stroke.1,2 studier har rapporterat en feldiagnos av stroke och övergående ischemisk attack på cirka 10%.3 detta fall presenterar en ovanlig stroke mimic där behandling med en antikoagulant kunde ha lett till negativa resultat. Det belyser också vikten av att överväga ett spontant cervikal spinal epidural hematom (SCSEH) som en stroke mimic. Detta är särskilt relevant när patientens symtom inte överensstämmer helt med en akut stroke för att undvika potentiellt farlig antikoagulation och möjliggöra snabb behandling av hematom.

Fall

en 68-årig kvinna presenterade för ED via ambulans med klagomålet om strokeliknande symtom. Hon hade en 2-timmars historia av plötslig höger arm och bensvaghet med förlust av känsla och högersidig nacksmärta. Hon klagade också på en mild högersidig huvudvärk, som hade en Lumsk början och hade varit närvarande under de senaste 2 dagarna. Hon hade nyligen avslutat en kurs av antibiotika för en urinvägsinfektion. Det fanns ingen historia av trauma. Patienten hade ingen signifikant medicinsk historia, tog inga mediciner och var en icke-rökare med ett normalt kroppsmassindex. Hennes familjehistoria var betydelsefull för cerebrala vaskulära olyckor.

vid ankomsten till ED hade patienten ett blodtryck på 179/95 mm Hg; hennes andra vitala tecken var normala. Vid undersökning hade hon en högersidig hemiplegi, med en 0/5 effektgradering observerad för motorstyrka för både höger arm och ben. Hon rapporterade parestesi i dermatomerna C4 till C5 och L3 till L5. Det var extrem ömhet när hennes högra trapezius och övre paraspinala muskler palperades, men hon hade ingen ömhet i halsryggen i mittlinjen och hade full, men smärtsam, rörelseområde i nacken. Hennes vänstra sida var opåverkad. Hon hade normala kranialnerver, ingen högre kortikal dysfunktion, en Glasgow Coma Scale (GCS) – poäng på 15 och fullständig kontroll över urinblåsan och tarmen.

en datortomografi angiogram (CTA) av halspulsåder och en datortomografi av huvudet beordrades att utesluta akut stroke och halspulsådern dissektion. CT-skanningen av huvudet visade ingen akut blödning eller bevis på infarkt. CTA väckte dock misstankar om en SCSEH.

efterföljande magnetisk resonansavbildning visade en höger bakre epidural lesion som mäter 3 till 3,5 cm i längd och 8 till 9 mm i maximal tjocklek, som sträcker sig från mittpunkten på C2 till C3-C4-skivnivån. Lesionen komprimerade ryggmärgen, och denna stenos förvärrades av osteofyter på bakre skivor. Det fanns ett enda starkt förstärkande kärl som projicerade inom hematom, vilket väckte misstanken om en aktiv blödning (figur).

blodprov, inklusive en koagulationsskärm, var normala och ett elektrokardiogram visade normal sinusrytm vid 57 slag/minut.

patienten överfördes till neurokirurgiteamet vid tertiary center, där hon genomgick en akut C2-C3 laminektomi den dagen. Hon släpptes 6 dagar senare och har gjort en fullständig återhämtning med fysioterapi och återfått full funktion av hennes högra arm och ben.

diskussion

spontana cervical spinal epidural hematom är sällsynta, med en uppskattad årlig förekomst av 0,1 fall per 100 000 personer.4 etiologin är till stor del okänd, men SCSEH har tillskrivits en venös källa.5 flera predisponerande faktorer har rapporterats, inklusive koagulopatier, antikoagulation, diskbråck, vaskulära missbildningar, neoplasmer och idiopatiska orsaker.3,4

den vanligaste presentationen av en SCSEH är plötslig inbrott av interscapulär eller cervikal smärta med parestesi och till och med förlamning. Paraplegi och quadriplegi är vanliga; emellertid hemiplegi som en presentation av en SCSEH rapporteras sällan i litteraturen.6-8

i en fallrapport beskrev Wang et al6 en liknande presentation och hantering av en SCSEH i ED som vårt fall. Patienten i den rapporten behandlades emellertid initialt för stroke med heparin, och författarna kommenterade att onödig antikoagulation kunde ha orsakat expansion av hematom och efterföljande ryggmärgskompression.6

både vår patient och patienten som beskrivs av Wang et al6 presenteras med hemiplegi, som oftare ses som en presenterande funktion i stroke och är en sällan rapporterad presentation av en SCSEH. Nacksmärta är dock inte en klassisk presenterande funktion i stroke, och detta fick oss att beställa CTA i halspulsådern och CT-skanning av huvudet. Detta ledde slutligen till korrekt diagnos och snabb hantering, vilket undviker onödig och potentiellt farlig antikoagulation.

slutsats

hemiplegi är en viktig, men sällan rapporterad, presentation av en SCSEH och bör inte feldiagnostiseras som en akut stroke. Nacksmärta hos en patient som uppvisar ensidig svaghet bör vara en röd flagga som uppmanar akutläkaren (EP) att söka efter alternativa diagnoser till stroke. Om en patient med en SCSEH presenterar för ED, möjliggör snabb och korrekt erkännande av en EP för tidig kirurgisk ingrepp, vilket förbättrar kliniskt resultat, hjälper neurologisk återhämtning och minimerar långsiktiga följder.6