toxiskt chocksyndrom på grund av Clostridium sordellii: en dramatisk Postpartum-och Postabortionssjukdom

Abstrakt

vi beskriver en ung kvinna som utvecklade Clostridium sordellii toxiskt chocksyndrom efter att ha haft en abort medicinskt inducerad av mifepriston (RU-486; Mifeprex ) 7 dagar före tillträde till vårt sjukhus. Även om patienten behandlades aggressivt inträffade döden < 3 dagar efter intag. Förhoppningen är att mycket tidigt erkännande av denna sjukdom kommer att minska dödligheten i samband med denna sällan rapporterade sjukdom som förekommer bland unga, annars friska kvinnor.

i augusti 2001 var en 26-årig, tidigare frisk kvinna på sjukhus på grund av buksmärta, kräkningar och illaluktande vaginal urladdning. Sju dagar före antagning hade hon haft abort medicinskt inducerad av mifepriston (RU-486; Mifeprex ) och misoprostol ges vid 10 veckors graviditet. Hennes buk var utsträckt, och vaginal undersökning avslöjade ett ömt livmoder; patientens vitala tecken var dock normala. Laboratorieundersökning avslöjade ett mycket högt leukocytantal (102 kcal 109 leukocyter/L) och en hemoglobinnivå på 217 g/L. Abdominal ultraljud och CT visade massiv pleural effusion, ascites och en livmoder som tycktes vara förtjockad och fri från graviditetsrester. Undersökning av ascitisk vätska avslöjade få leukocyter (0,5 kcal 109 leukocyter/L) och en albuminnivå på 14 g/L; resultaten av kulturer var negativa.

patienten behandlades i intensivvården med höga doser penicillin, clindamycin och ciprofloxacin, liksom med intravenöst administrerad vätska och vasopressorer. Cirka 30 timmar efter att patienten togs in på intensivvården utfördes endometrialbiopsi. Många, stora gram-positiva baciller som tyder på Clostridium arter sågs på en Gram fläck av provet. En abdominal hysterektomi utfördes några timmar senare. Strax efter operationen utvecklades otrevlig chock, anuri och spridd intravaskulär koagulering och döden inträffade <3 dagar efter intag.

posthysterektomi och postmortemfynd inkluderade massiva pleurala effusioner och serosanguinous ascitisk vätska. Mikroskopi avslöjade massiv koagulationsnekros i livmodern, vänster äggledare och vänster äggstock, med leukocytoklastisk inflammation i den intilliggande livskraftiga vävnaden (figur 1). Bakteriekulturer av prover erhållna från livmodern gav Clostridium sordellii, tillsammans med några Peptostreptococcus-arter och Streptococcus-organismer från milleri-gruppen.

C. sordellii, en patogen som sällan finns hos människor, har ett brett spektrum av kliniska presentationer. Bland dem har ett fulminant toxiskt chocksyndrom som kännetecknas av markerad leukemoidreaktion och hemokoncentration och orsakad av en massiv kapillärläckage rapporterats nästan uteslutande i samband med infektioner i livmodern eller perineum efter antingen infekterad episiotomi (hos 2 patienter) eller postpartum endometrit (hos 4 patienter) . I 1 patient manifesterades syndromet som spontan endometrit .

mycket aktiva hemorragiska och dödliga toxiner av C. sordellii spelar en central roll i syndromets patogenes genom att rikta in sig på Ras guanosintrifosfatbindande proteiner och glykosylera dem . Administrering av hemorragiska och dödliga toxiner till djur leder till lokal nekros och snabbt spridning av ödem genom att öka lokal och systemisk vaskulär permeabilitet .

graden av vaginal kolonisering med Clostridium-arter under perioden efter abort har rapporterats vara så hög som 29% , medan dessa bakterier har isolerats i vaginala sekretioner hos 5% -10% av icke-gravida kvinnor . Öppning av livmoderhalsen under arbete eller abort, som tillåter passage av vaginala patogener, verkar vara den kritiska händelsen som leder till infektion i endometrium.

kirurgi och administrering av parenteral antimikrobiell terapi är logiska terapeutiska alternativ eftersom de resulterar i en snabb minskning av bakteriebelastningen och därför i produktionen av toxiner. Specifikt undertryckande av toxinsyntes genom användning av antibiotika (såsom klindamycin) som stör bakteriell proteinsyntes kan ha ytterligare fördelar. Behandling med antitoxiner kan i princip vara kliniskt användbar. Antitoxinbehandling riktad mot toxinerna från klostridiala arter som orsakade gasgangren användes intensivt från 1918 till slutet av andra världskriget, men det visade sig senare vara ineffektivt . C. sordellii antitoxiner är kommersiellt tillgängliga för in vitro neutralisering av Clostridium difficile toxin B i cytotoxincellanalyser, och de skulle förmodligen vara närvarande i humana immunoglobuliner, om än inte i hög koncentration. Även om de är potentiellt användbara har de aldrig testats för klinisk effekt . Erfarenheten av antiklostridiala toxiner är begränsad; men annat än för användning vid behandling av tetanus och botulism kan antiklostridiala toxiner troligen vara användbara endast för förebyggande av syndromet hos personer som utsätts för C. sordellii eller i bästa fall kan vara användbara som behandling om de administreras mycket tidigt i infektionsprocessen. Självklart behövs djurstudier innan ett medkännande protokoll kan godkännas för sådan behandling.

detta syndrom är mycket sällsynt och har hittills krävt livet för alla individer som har drabbats av det. Vi tror att associeringen av en kapillärläcka med hemokoncentration och en markerad leukemoidreaktion hos en patient under postpartum-eller postabortionsperioden är mycket karakteristisk och bör påskynda tidigt erkännande av denna sjukdom före utveckling av irreversibel chock. Gramfärgning av ett endometrialbiopsiprov var det diagnostiska förfarandet som användes för det fall som rapporterades här. Med tanke på den nuvarande kunskapen om denna sjukdom kan vi bara hoppas att mycket tidigt erkännande av denna sjukdom, tillsammans med ett aggressivt kirurgiskt tillvägagångssätt och lämplig antimikrobiell terapi och återupplivningstekniker, kommer att minska dödligheten i samband med en sjukdom som oftast förekommer bland unga, annars friska kvinnor.

bekräftelser

vi tackar Eric H. Frost för att ha granskat manuskriptet.