Undvikande av generell anestesi för omskärelse hos spädbarn under 6 månaders ålder med en modifierad Plastibellteknik
det har varit vår erfarenhet att flera spädbarn lämnar det nyfödda barnkammaren utan att ha blivit omskurna, trots föräldrarnas önskan. Inom storstadsområdet New York ökar denna trend, eftersom fler och fler förlossningsläkare inte längre utför omskärelser. Dessa patienter presenterar ofta för pediatriska allmänna kirurger eller pediatriska urologer, som sedan ofta försenar omskärelse tills efter 6 månaders ålder och utför denna procedur under generell anestesi. Även om riskerna med apnea och bradykardi är låga vid denna ålder är risken för laryngospasm inte obetydlig. Dessutom, den 14 December 2016, USA. Food and Drug Administration varnade för att ” upprepad eller långvarig användning av narkos och lugnande läkemedel under operationer eller procedurer hos barn yngre än 3 år…kan påverka utvecklingen av barns hjärnor.”.
vi använder ett dorsalt penisnervblock, ett ringblock och en 40 mg/kg rektal laddningsdos av Tylenol, förutom selektiv användning av oral sackaros via en napp för de få spädbarn som inte slutar gråta inom 3 min efter injektionen av vårt penisblock, vilket är den minsta tid vi väntar på att blocket ska träda i kraft innan vi börjar omskärelsen. Vårt val av analgesi bygger på en omfattande undersökning av litteraturen om smärtstillande strategier för neonatal omskärelse. Specifikt har dorsalt penisnervblock och ringblock båda visat sig ge effektivare analgesi än aktuell analgetisk kräm eller oral sackaros i flera studier . Vår teknik undviker riskerna med allmänbedövning utan att offra patientkomforten. Nyckeln till tekniken är injektionen av en tillräcklig mängd lokalbedövning och väntar sedan minst 3 minuter på att blocket ska träda i kraft innan omskärelsen utförs. Vi testar också varje patient genom att klämma fast förhuden med en hemostat, och vi fortsätter inte förrän vi har bekräftat analgesi via fullständig brist på svar på appliceringen av hemostat. Vi injicerar vanligtvis 1 cc per kilo av vår 50:50-blandning av 1% lidokain och 0.25% bupivakain, med majoriteten som används på ringblocket och inte dorsalblocket.
även om närvaron eller frånvaron av smärta eller gråt inte registrerades i våra operativa rapporter och därför inte kan presenteras vetenskapligt, vill vi anekdotiskt diskutera graden av smärta som våra patienter upplever, både intraoperativt och postoperativt, med hjälp av denna teknik, eftersom det är en viktig oro för användningen av denna teknik hos spädbarn över 1 månad. När det gäller intraoperativ smärta gråter 100% av spädbarnen under injektionen av lokalbedövning, vilket tar ungefär 5 s, men är inte mer smärtsamt än en rutinvaccination. De yngre spädbarnen (0-3 månader) slår sig vanligtvis ner inom några sekunder efter att injektionen har avslutats, medan de äldre spädbarnen (4-6 månader) kan ta 3-5 minuter att slå sig ner. Vi har anekdotiskt funnit att ungefär hälften av våra spädbarn kan sova genom själva omskärelsen, medan cirka 5% av dem kommer att gråta under hela proceduren. Förutom att injicera en tillräcklig volym lokalbedövning och vänta minst 3 minuter för att den ska träda i kraft, har vi funnit att de viktigaste faktorerna när det gäller att förhindra att barnet gråter under proceduren är att se till att barnet har matats före proceduren, samtidigt som 5-10 min tillåts för att böja barnet efter matning och upprätthålla en varm rumstemperatur (helst 72 grader). Betydelsen av dessa åtgärder kan inte överdrivas, eftersom vi har sett andelen gråtande barn gradvis minska med åren, eftersom vi har blivit mer noggranna med att följa dessa riktlinjer.
dessutom frågades varje förälder om postoperativ smärtlängd och behov av Tylenol under uppföljningskontorsbesöket, och cirka 50% av föräldrarna rapporterade ingen postoperativ smärta eller behov av Tylenol, medan cirka 50% rapporterade 24 timmar postoperativ krångel, särskilt under blöjbyten, som kontrollerades med Tylenol.
det finns flera acceptabla omskärningstekniker, med de tre mest populära teknikerna som den konventionella Plastibelltekniken, Gomco-klämtekniken och Mogen-klämtekniken. Alla dessa tekniker kan utföras med gynnsamma riskprofiler i erfarna händer, men vi känner att vårt tillvägagångssätt erbjuder vissa fördelar. Specifikt tror vi att vår modifiering av den traditionella Plastibelltekniken gör det möjligt för oss att få mer fullständig hemostas än de traditionella klämteknikerna, eftersom vi har möjlighet att individuellt cauterize några blödande kärl före placering av våra stygn. Detta stöds ytterligare av det faktum att vi inte upplevde några återoperationer för blödning i över 500 fall, jämfört med 0,5-1% med de flesta andra tekniker och en 1.1% postoperativ blödningsrisk i en tvärsnittsstudie där den konventionella Plastibelltekniken utfördes hos över 2000 spädbarn som var lika gamla som patienterna i vår studie . En annan historisk kohort som vi kan använda som en kontrollgrupp för jämförelse innebär en grupp av 4500 spädbarn i Egypten som genomgick omskärelse med en konventionell Plastibellanordning, med en rapporterad blödningsrisk på 1,5% .
slutligen minimerar vårt tillvägagångssätt behovet av omskärningsrevision för överskott av förhud, eftersom vi har möjlighet att ta bort ytterligare förhud efter borttagning av Plastibell, om det behövs. Även om vi inte registrerade behovet av att trimma ytterligare förhud i våra dikterade operativa rapporter, har vi anekdotiskt funnit att detta är nödvändigt i upp till 5% av fallen, och denna ytterligare trimning är inte ett alternativ med den traditionella Plastibelltekniken, vilket potentiellt leder till det mer frekventa behovet av omskärelse revision i dessa fall. Den traditionella Plastibelltekniken kan också resultera i ofullständig separation eller glidning av ringen, vilket leder till penisskada, vävnadsnekros och disfigurement . Slutligen är postoperativ vård med vår teknik minimal för föräldrar, eftersom vi tillåter dem att använda babyservetter så snart som operationsdagen.
medan vi inser att vår studie är begränsad av en relativt liten provstorlek, mycket kortvarig uppföljning och det faktum att dess enda kirurgdesign utesluter oss från att dra några slutsatser om dess utbredda tillämplighet, anser vi att vi har visat att vår teknik inte är mer komplex än traditionella omskärningstekniker och ger jämförbara resultat utan behov av generell anestesi. Som tidigare nämnts är en betydande begränsning av denna studie den korta uppföljningsperioden och möjligheten att patienter presenterar för andra leverantörer för problem som kan uppstå efter deras postoperativa kontorsbesök. Vi anser emellertid att denna teknik är mycket reproducerbar, med låga komplikationsgrader och estetiskt gynnsamma kirurgiska resultat.
