Varaktighet av fullständigt atrioventrikulärt Block som komplicerar Inferior Vägginfarkt behandlat med fibrinolys | Revista Espa Auclugola de Cardiolog Auctoria

introduktion

atrioventrikulära ledningsproblem är en vanlig komplikation av akut hjärtinfarkt (AMI) som involverar den inferior väggen. Dessa komplikationer är förknippade med ökad dödlighet,1-7 och är därför ett tecken på sämre prognos. I den pre-trombolytiska eran var förekomsten av avancerat atrioventrikulärt block (andra eller tredje graden) i sämre vägg AMI cirka 19%.5 Även om detta har reducerats till 11% -12% 1,3,8,9 sedan introduktionen av fibrinolytisk behandling, är det fortfarande en av de viktigaste komplikationerna. Effekten av fibrinolytisk behandling är större ju tidigare den tillhandahålls.10-13 i sämre vägg AMI med komplett atrioventrikulärt block (CAVB), dilemmaet om att implantera en provisorisk pacemaker-en handlingsplan som kan fördröja starten av fibrinolytisk behandling-står ofta inför. Implantation innebär också en risk för blödning vid punkteringsstället.

litteraturen innehåller information om incidensen och utvecklingen av CAVB i inferior wall AMI i den pre-trombolytiska eran, men varaktigheten av CAVB hos fibrinolysbehandlade patienter har inte rapporterats.1,6,8 syftet med detta arbete var att analysera utvecklingen och egenskaperna hos CAVB hos patienter som antogs med sämre vägg AMI som var kandidater för fibrinolytisk behandling och att jämföra resultaten med de hos patienter som inte fick någon sådan behandling.

patienter och metoder

mellan 1 januari 1992 och 31 januari 2002 antogs 1134 på varandra följande patienter till vår hjärtenhet med sämre vägg AMI. Av dessa fördes 552 direkt till vår anläggning; resten hänvisades från andra centra. Fyrahundra och fyrtionio patienter anlände inom sex timmar efter starten (inom tidsfönstret för fibrinolys) och 282 (64%) fick trombolytisk behandling. Av denna grupp presenterades 39 (13,8%) med CAVB (grupp A). Trombolytisk behandling administrerades inte till de återstående 167 patienterna (dvs. av dessa 449; 36%) eftersom elektriska kriterier inte uppfylldes, eftersom sådan behandling var tydligt kontraindicerad, eller på grund av ålder eller försening vid ankomsten till en definitiv diagnos av AMI etc. Av dessa 167 som inte genomgick fibrinolys presenterades 13 (8%) med CAVB (grupp B, kontroll). Utvecklingen av CAVB i de två behandlingsgrupperna jämfördes.

kriterierna för administrering av fibrinolytisk behandling var: bröstsmärta som varade längre än 30 min, en ST-segmenthöjning på 1 mm från 2 på varandra följande ledningar, 0,04 s i elektrokardiogrammet (EKG). Inblandning av höger kammare diagnostiserades med elektrisk (ST-segmenthöjning i V3R eller V4R) och kliniska och ekokardiografiska (utvidgning och förändring av kontraktilitet) kriterier.

följande variabler registrerades i både grupp A och B: patienternas egenskaper, kronologin och varaktigheten av CAVB, tiden som förflutit mellan smärta och ankomst till akutavdelningen, tiden för start av fibrinolytisk behandling, specifik behandling för CAVB, enzymtoppar och dödlighet på sjukhus.

statistisk analys

SPSS 231.0 för Windows användes för alla statistiska analyser. Fördelningen av variablerna analyserades med Kolmogorov-Smirnov-testet. Student t-testet användes för att analysera kontinuerliga kvantitativa variabler som visade en normalfördelning (ålder, CK och CK-MB toppar, tid till presentation av CAVB och tiden som förflutit fram till början av fibrinolytisk behandling); resultaten uttrycks som medel för standardavvikelse för Xiaomi. Mann-Whitney-testet användes för att jämföra kvantitativa variabler vars fördelningar inte var normala (såsom CAVB: s varaktighet); värden uttrycks som medianer och interkvartilintervall. Dikotomvariabler (kön, koronära riskfaktorer, angina, tidigare AMI, etc) jämfördes med användning av testet för att ta 2. Signifikansen var inställd på P

resultat

patientegenskaper

medelåldern för de 39 patienterna i Grupp A var 61 kg 12 år. Av dessa patienter var 35 (89%) män. Medelåldern för kontrollgruppen (grupp B) var 67 12 år och 9 (69%) var män (P=NS). Tabell 1 visar alla registrerade patientegenskaper.

kännetecken för akut hjärtinfarkt LED

i Grupp A, 16% av patienterna fick en Killip klass III-IV AMI; i Grupp B 54% av patienterna fick en AMI av dessa egenskaper (P=.02) (Tabell 2).

den högra ventrikeln var involverad i 17 Grupp A-patienter (41%), även om endast hos 12 (30%) var det en signifikant klinisk återverkan. Alla patienter visade ökade enzymnivåer. CK-toppen var 3.304 2.077 U/L och CK-MB-toppen 335 GHz 117 ng/mL.

den högra ventrikeln var involverad i 5 Grupp B (38%) patienter. CK-toppen var 2.894 2.161 u / l och CK-MB-toppen 261 158 ng/mL. Inga signifikanta skillnader sågs mellan 2-grupperna. Bestämningen av troponinnivåer var inte standardpraxis under större delen av studieperioden; dessa data visas därför inte.

fibrinolytisk behandling

den genomsnittliga tiden som förflutit mellan början av smärta och ankomst till akutavdelningen var 80 53 min för grupp A och 137 73 min (P=.004) för grupp B. Den genomsnittliga tiden som förflutit mellan början av smärta och början av fibrinolytisk behandling i Grupp A var 151 kcal 67 min. De trombolytiska medel som användes var streptokinas (i 73% av fallen), vävnadsplasminogenaktivator (i 19% av fallen) eller andra medel (8% av fallen).

egenskaper och behandling av atrioventrikulärt Block

av de 39 patienterna i Grupp A visade 15 (38%) CAVB vid ankomsten, vilket bestämdes av det initiala EKG. I Grupp B var CAVB märkbar i det initiala EKG hos 8 patienter (62%) (P=NS). Av de 24 återstående patienterna i Grupp A var mediantiden till början av CAVB sedan smärtan började 150 min (intervall, 45 min till 48 h). I 84% av fallen uppträdde CAVB under de första 3 h efter smärta. Hos 2 patienter uppträdde CAVB 48 h efter smärta, utan att föregås av ytterligare bröstsmärta eller återupphöjning av ST-segmentet.

i Grupp A var mediantiden för CAVB 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (intervall, 10 min till 48 h); i Grupp B varade CAVB en median på 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (intervall, 15 min till 9 dagar) (P=.004). När fibrinolys påbörjades återgick CAVBEN snabbt till sinusrytm. Mediantiden för blocket från tiden trombolys började var 45 min (intervall, 5 min till 48 h). Utelämnande av patienten i vilken CAVB varade 48 h var den genomsnittliga varaktigheten av blockering efter starten av fibrinolys 51 min. Hos 69% av patienterna i Grupp A var varaktigheten av CAVB

Figur 1. A: tid till presentation av CAVB sedan smärtan började (minuter). B: varaktighet av CAVB (minuter). CAVB indikerar fullständigt atrioventrikulärt block.

beslut om farmakologisk hantering av patienterna och behovet av att implantera en provisorisk pacemaker fattades av den behandlande läkaren (inga riktlinjer för behandling av AMI fanns tillgängliga från Sociedad Espa Bacchiola de Cardiolog Bacchia fram till 1999). I Grupp A fick 18 patienter (46%) atropin och 3 (16,6%) återgick till sinusrytm. Sex patienter (15%) fick dopamin, varav 4 (66%) återhämtade sin sinusrytm med 1:1-ledning på kort tid. Endast 2 patienter fick en intravenös perfusion av isoproterenol för extrem bradykardi (P=NS) men hos endast 1 återgick CAVB till sinusrytm. Åtta av dessa patienter (61%) administrerades dopamin och 2 fick isoproterenol (P=NS).

i Grupp A implanterades 17 patienter (43%) intravenöst med en provisorisk elektrokateter medan i Grupp B krävde 11 patienter (84,6%) denna procedur (P=.01). Hos 12 (30%) av de 39 grupp A-patienterna var CAVB närvarande med lågt blodtryck (systoliskt blodtryck

hos alla Grupp A-patienter var åtkomst möjlig via lårbenen (mestadels höger). Hos fyra av de 17 ovanstående patienterna (23%) implanterades pacemakern före fibrinolytisk behandling. I Grupp B erhölls åtkomst via den högra inre halsvenen hos fyra patienter och via lårvenen i resten.

utveckling av CAVB

i majoriteten av Grupp A-patienter avlägsnades den tillfälliga pacemakern efter 48 h, när sinusrytm och 1:1 ledning hade återhämtats och bibehållits i minst 24 timmar. ingen patient behövde en permanent pacemaker. Ingen signifikant skillnad sågs i tiden till återhämtning av sinusrytmen mellan patienterna som visade hemodynamisk försämring med CAVB och de som tolererade blocket bättre. I Grupp B krävde den långa varaktigheten av CAVB (hos 5 patienter som varade mer än 4 dagar) att elektrokatetern skulle hållas på plats längre (hos 1 patient i 10 dagar). En patient krävde implantation av en permanent pacemaker.

hos 1 av grupp A-patienter som uppvisade ventrikulär takykardi (VT) inträffade ventrikelflimmer (VF) under implantationen av den preliminära elektrokatetern. Detta var förmodligen förknippat med proceduren sedan dess början sammanföll med det ögonblick då kontakt gjordes mellan elektroden och tricuspidventilen. Elektrisk defibrillering (200 J) var effektiv och patienten visade inga kliniska följder. Två Grupp A-patienter (11.7%) visade ett stort femoralt hematom som krävde en blodtransfusion på grund av ett större än 10-punkts fall från baslinjen hematokritvärde. I båda fallen löstes hematom med konservativ behandling utan behov av kirurgisk dränering. Ingen av patienterna i Grupp B upplevde komplikationer på grund av implantationen av den provisoriska pacemakern (P=NS).

mortaliteten på sjukhus var 12,8% (n=5) i Grupp A och 46% (n=6; P=.03) i Grupp B. i Grupp A dog 3 patienter av eldfast kardiogen chock och två av elektromekanisk dissociation. Alla var i sinusrytm vid dödsögonblicket. I Grupp B dog 4 patienter av eldfast kardiogen chock (alla med olöst CAVB vid dödsögonblicket), 1 på grund av VF som degenererade till asystol och 1 av septisk chock på grund av akut peritonit (efter att ha återhämtat sinusrytm).

diskussion

ett antal studier har analyserat förekomsten av CAVB och dess effekt på prognosen för patienter med sämre vägg AMI, både i pre-trombolytisk era5 och senare när fibrinolys hade blivit ett standardförfarande.1-9, 14 Det finns dock lite information om CAVB: s egenskaper och varaktighet hos patienter som får fibrinolytisk behandling eller om det terapeutiska tillvägagångssätt som ska följas i dessa fall. Hittills har McNeaill et al8s arbete involverat den största gruppen patienter (n=21). I det nuvarande arbetet bestod dock grupp A av 39 patienter, alla med sämre vägg AMI komplicerad av CAVB. Detta var märkbart i det initiala EKG hos 43% av dessa patienter. Majoriteten fick fibrinolytisk behandling inom två timmar efter starten. Liknande presentationsdata har registrerats i andra studier,1,6,8 inklusive timi II-studien1, där 54% av patienterna presenterade CAVB vid antagning, och studien av Melgarejo et al,6 där 67% av patienterna visade CAVB vid antagning eller inom nästa timme.

även om incidensen av CAVB var liknande i båda de nuvarande grupperna var den signifikant kortare hos de patienter som fick fibrinolys (grupp A) än hos dem som inte gjorde det (Grupp B) (median 75 min jämfört med 1440 min respektive; P=.004). Trots det lilla antalet patienter i denna studie är detta resultat av kliniskt intresse eftersom det stöder tanken att trombolys bör försökas hos patienter med sämre vägg AMI plus CAVB som ett sätt att snabbt lösa denna komplikation. Om snabb upplösning kan förväntas kan användningen av mer aggressiva tekniker såsom implantation av en provisorisk elektrokateter (som inte är riskfri) undvikas.

i den aktuella studien, när den fibrinolytiska behandlingen hade administrerats, återgick CAVB snabbt och sinusrytm och 1:1 ledning återställdes på drygt en timme hos cirka hälften av patienterna och på under två timmar hos 69%. Dessa data överensstämmer med McNeaill et al, 8 som rapporterade reversionen av CAVB hos 52% av patienterna inom de första 2 timmarna efter initiering av trombolys, och med de i Tami-studien,14 som rapporterade att CAVB varade i genomsnitt 2,5 timmar och under 12 timmar hos 75% av patienterna.

hos de nuvarande patienterna uppnådde administreringen av atropin (en klass i-indikation i Sociedad Espa Auctoricola de Cardiolog Auctoria-riktlinjerna)15 en återgång av CAVB och 1:1-ledning i 16.6% av grupp A-patienter och hos 33% av grupp B-patienter. Dessa är inte ovärderliga resultat med tanke på de få biverkningar som är förknippade med sådan behandling; enligt vår mening bör atropinbehandling alltid försökas initialt om det inte finns tydliga kontraindikationer. Administrering av dopamin eller isoproterenol övervägs inte i ovanstående riktlinjer, och deras användning nämns inte heller i andra studier. I det nuvarande arbetet administrerades dopamin till endast ett litet antal patienter, men sinusrytmen uppnåddes hos 66% av dem i Grupp A. Detta läkemedel kan vara till nytta i sämre vägg AMI med symtomatisk CAVB, särskilt vid centra där provisoriska pacemakers inte kan implanteras. Dopamin och isoproterenol kan öka frekvensen av ventrikulär flyktrytm och inducera mild klinisk och hemodynamisk förbättring. Resultaten från nuvarande och andra studier8 visar dock att de bara sällan återställer CAVB på egen hand.

hos majoriteten av patienterna som fick fibrinolys tolererades CAVB relativt väl. Endast 30% av de nuvarande patienterna visade signifikant hemodynamisk försämring (hypotoni och svår bradykardi) utan svar på atropin. Dessa patienter fick en provisorisk elektrokateter, och deras kliniska situationer förbättrades med ökningen av hjärtfrekvensen inducerad av pacemakern.

effekten av fibrinolys som behandling för sämre vägg AMI har visats,10,11,16 fördelarna är större ju tidigare denna behandling börjar.12,13 implantationen av en provisorisk elektrokateter kan orsaka en fördröjning vid start av fibrinolytisk behandling – en fördröjning kan vara längre för patienter som initialt behandlas på små sjukhus som sedan hänvisas till större centra för en provisorisk pacemaker som ska implanteras. Trombolytisk behandling är förmodligen den mest effektiva i reversionen av CAVB17; långsam initiering kan fördröja reperfusionen av den atrioventrikulära noden, vars ischemi hypotetiskt kan relateras till cavbs fysiologi.1 som en konsekvens skulle CAVBS varaktighet vara längre.

i den aktuella studien implanterades provisoriska pacemakers hos 43% av Grupp A-patienter (17 av 39). I studien utförd av Melgarejo et al fick 6 58% av patienterna en tillfällig pacemake r, medan endast 17% fick samma i studien utförd av McNeaill et al.8 tolv av våra 17 grupp A-patienter (30%) visade svår bradykardi och hypotoni, vilket tyder på att implantation av en elektrokateter var tillrådligt. Resultaten av denna studie visar emellertid att en sådan behandlingskurs för de andra 5 är tveksam. Implantationen av en provisorisk pacemaker krävdes oftare hos patienter i Grupp B, som inte fick någon trombolytisk behandling (84,6% jämfört med 43%; P=.01). I denna grupp visade en stor majoritet avsevärd hemodynamisk försämring (hypotension och svår bradykardi), och varaktigheten av CAVB var signifikant längre.

transvenös övergående hjärtstimulering hos en patient som har fått, eller snart ska få fibrinolytisk behandling, är inte fri från komplikationer. I den aktuella studien utvecklade 2 patienter (11,8%) ett femoralt hematom (löst med lokalt tryck) som krävde en blodtransfusion. McNeaill et al8 rapporterade inte denna komplikation, även om Melgarejo et al6 rapporterade att 3,6% av sina patienter drabbades av samma. Även om den maximala trombolytiska effekten inte sammanfaller med implantationen av elektrokatetern, kvarstår risken för blödning i cirka 24-48 timmar efter proceduren på grund av effekterna av coadjuvant terapi med heparin och antiaggregeringsläkemedel.

implantationen av en provisorisk elektrokateter är också förknippad med en risk för potentiellt dödliga arytmier i cirka 3, 6% av fallen.6 i Grupp A hade 1 patient (5, 8%) en VT som degenererade till VF under implantationen av elektrokatetern; detta inträffade när elektroden kom i kontakt med tricuspidventilen. Situationen löstes med defibrillering. Det finns också en risk att elektrokatetern kan perforera ventrikeln. Vissa studier uppskattar att detta inträffar i 4% av fallen, 18 men det kan vara vanligare hos patienter med en AMI som involverar höger kammare eftersom vävnaden är mindre robust. Ingen patient drabbades av denna komplikation i den aktuella studien, inte heller påverkades någon så i studierna av Melgarejo et al6 eller McNeaill et al.8

ett alternativ till den transvenösa elektrokateterproceduren är att använda en transkutan pacemaker. Detta är dock en mycket smärtsam teknik och kräver i allmänhet intensiv analgesi, kanske till och med farmakologisk sedering, vilket kan få patienten att försämras. Det bör därför endast användas när det finns hemodynamisk försämring (hypotoni och svår bradykardi) och när det inte finns tillräcklig infrastruktur för att möjliggöra omedelbar implantation av en provisorisk, transvenös elektrokateter.

begränsningar av studien

det nuvarande arbetet är en observationsstudie där kontrollgruppen är liten (patienter inlagda med en AMI som involverar den underlägsna väggen inom de senaste 6 h, komplicerad av CAVB, och som inte fick någon fibrinolytisk behandling). Under den 10-åriga studieperioden fanns inga ytterligare patienter som uppfyllde inklusionskriterierna tillgängliga på vårt sjukhus; sedan år 2000 har alla AMI-patienter fått trombolys eller angioplastik inom de första 6 timmarna av en AMI om det inte är klart kontraindicerat. Trots det är studien av kliniskt intresse eftersom den ger information om varaktigheten av CAVB hos patienter som är kandidater för fibrinolys-det är dessa fall som ger störst tvivel om vilken terapeutisk kurs som ska följas. Det faktum att betydande resultat erhölls trots att siffrorna var små understryker dock värdet av slutsatserna.

kliniska konsekvenser

med tanke på de nuvarande resultaten, och de från andra författare, varaktigheten av CAVB i underlägsen vägg AMI är kort när den behandlas med fibrinolys. Denna komplikation varar en signifikant kortare tid när trombolys utförs än när ingen reperfusionsterapi följs. Dödligheten i samband med ovanstående tillstånd är också lägre när sådan behandling tillhandahålls. Således bör fibrinolytisk behandling ges tidigt i CAVB.

i den aktuella studien ledde trombolytisk behandling till färre patienter som behövde en provisorisk pacemaker. Med tanke på den korta varaktigheten av CAVB bör övergående stimulering av hjärtat via intravenös åtkomst reserveras för patienter med dålig hemodynamisk tolerans (patienter med CAVB och låga ventrikulära frekvenser, hypotoni och/eller kardiogen chock), eftersom denna teknik inte är fri från komplikationer.

bekräftelser

författarna tackar Drs. Josep Lup Usbi n och Jorge l Usbi Pez Ayerbe i vårt centrum för deras hjälp med den statistiska analysen.