Wikipedia: osmos / hjärtsvikt

författare: Thomas R. Shannon, DVM, PhD

redaktör: Rishi Desai, MD, MPH, Tanner Marshall, MS

hjärtsvikt används för att beskriva en punkt där hjärtat inte kan leverera tillräckligt med blod för att möta kroppens krav. Detta kan hända på två sätt, antingen hjärtats ventriklar kan inte pumpa blod tillräckligt hårt under systole, kallad systolisk hjärtsvikt, eller inte tillräckligt med blod fyller i ventriklarna under diastol, kallad diastolisk hjärtsvikt. I båda fallen ryggar blodet upp i lungorna, vilket orsakar trängsel eller vätskeuppbyggnad, varför det också ofta kallas kongestivt hjärtsvikt eller bara CHF.

hjärtsvikt drabbar miljontals människor runt om i världen och eftersom det innebär att kroppens behov inte uppfylls kan det i slutändan leda till döden. En del av anledningen till att så många människor drabbas av hjärtsvikt är att det finns ett brett utbud av hjärtsjukdomar som ischemi och valvulär sjukdom som kan försämra hjärtans förmåga att pumpa ut blod och—över tiden—kan i slutändan få hjärtat att misslyckas.

okej, först upp är systolisk hjärtsvikt, typ av ett matematiskt sätt att tänka på det här är att hjärtat behöver pressa ut en viss volym blod varje minut, kallad hjärtutgång, som kan omformuleras som hjärtfrekvensen (eller antalet slag i en minut) multiplicerat med slagvolymen (volymen blod som pressas ut med varje hjärtslag). Hjärtfrekvensen är ganska intuitiv, men slagvolymen är lite knepig. Till exempel, i en vuxen hjärtat kan slå 70 gånger per minut och den vänstra ventrikeln kan pressa ut 70 ml per takt, så 70 x 70 motsvarar en hjärtminutvolym på 4900 ml per minut, vilket är nästan 5 liter per minut.

så märker att inte allt blod pumpades ut rätt? Och slagvolymen är bara en bråkdel av den totala volymen. Den totala volymen kan vara närmare 110 ml och 70 ml är den fraktion som kastades ut med varje slag, den andra 40 ml typen av lingrar i vänster ventrikel tills nästa slag, eller hur? I detta exempel skulle utstötningsfraktionen vara 70 ml dividerad med 110 ml eller cirka 64%, en normal utstötningsfraktion är cirka 50-70%, mellan 40-50% skulle betraktas som gränslinje och allt omkring 40% eller mindre skulle indikera systolisk hjärtsvikt eftersom hjärtat bara klämmer ut lite blod varje slag. Så i vårt exempel, om den totala volymen av vänster ventrikel var 110 ml, men endast 44 ml pumpades ut med varje slag (då har du 44 ml dividerat med 110 ml vilket är 40%), och vi skulle säga att den här personen är i systolisk hjärtsvikt.

nu förutom systolisk hjärtsvikt har du också diastolisk hjärtsvikt, vilket är där hjärtat klämmer tillräckligt hårt men inte fyller tillräckligt. I detta fall är slagvolymen låg, men utstötningsfraktionen är normal…hur är det? Tja, det fyller inte tillräckligt så det finns en låg total volym, säg ca 69 mL, även om båda är låga, 44 ml dividerat med 69 ml är fortfarande 64%. I denna situation orsakas felet av onormal fyllning av ventrikeln så att kammaren inte blir fullastad eller utsträckt i första hand. En annan term för detta är att ha en minskad “förspänning”, vilket är volymen av blod som finns i ventrikeln precis innan ventrikulärmuskeln kontraherar.

ett viktigt samband mellan systolisk och diastolisk funktion är Frank-Starling-mekanismen, som i grunden visar att laddning av ventrikeln med blod under diastol och sträckning av hjärtmuskeln gör att den kontraherar med mer kraft, vilket ökar slagvolymen under systole. Det här är ungefär som hur sträcker ut ett gummiband gör det snäpp tillbaka ännu hårdare, förutom att hjärtmuskeln är aktivt kontraherande medan gummibandet passivt går tillbaka till sitt avslappnade tillstånd.

Okej, så hjärtsvikt kan påverka höger kammare eller vänster kammare eller båda ventriklarna, så någon kan ha, högersidigt hjärtsvikt, vänstersidig hjärtsvikt eller båda (som kallas biventrikulär hjärtsvikt), som var och en kan ha systoliskt eller diastoliskt misslyckande. Med det sagt, om mindre blod lämnar antingen ventrikeln kommer det att påverka den andra eftersom de arbetar i serie, så vänster sida kan orsaka högersidig och vice versa, så dessa termer hänvisar verkligen till det primära problemet som påverkar hjärtat, i princip vilken som var först.

vanligtvis är vänstersidig hjärtsvikt orsakad av systolisk (eller pumpande) dysfunktion. Och detta beror vanligtvis på någon form av skada på myokardiet—eller hjärtmuskeln—vilket innebär att det inte kan komma så kraftigt och pumpa blod så effektivt. Ischemisk hjärtsjukdom orsakad av åderförkalkning i kranskärlen eller plackuppbyggnad är den vanligaste orsaken. I detta fall kommer mindre blod och syre genom kransartären till hjärtvävnaden, vilket skadar myokardiet. Ibland, om koronar är blockerad helt och personen har en hjärtattack, de kan vara kvar med ärrvävnad som inte kontrakt alls, vilket återigen innebär att hjärtat inte kan dra ihop sig så kraftfullt.

långvarig hypertoni är en annan vanlig orsak till hjärtsvikt. Detta beror på att när arteriellt tryck ökar i den systemiska cirkulationen blir det svårare för vänster ventrikel att pumpa blod ut i den hypertensiva systemiska cirkulationen. För att kompensera, fyller den vänstra kammaren faktiskt upp och dess muskler hypertrofi, eller växer så att ventrikeln kan komma i kontakt med mer kraft. Ökningen i muskelmassa innebär också att det finns en större efterfrågan på syre, och för att göra saker ännu värre, koronarierna pressas ner av denna extra muskel så att ännu mindre blod levereras till vävnaden. Mer efterfrågan och minskat utbud innebär att en del av den ventrikulära muskeln börjar få svagare sammandragningar—vilket leder till systoliskt misslyckande.

en annan potentiell orsak skulle vara utvidgad kardiomyopati, där hjärtkammaren utvidgas eller växer i storlek i ett försök att fylla ventrikeln med större och större volymer blod eller förspänning och sträcka ut muskelväggarna och öka sammandragningsstyrkan via Frank-Starling-mekanismen. Även om detta faktiskt kan fungera en liten stund, blir muskelväggarna tunnare och svagare över tiden, vilket så småningom leder till muskler som är så tunna att det orsakar systolisk vänstersidig hjärtsvikt.

i slutändan måste ventrikelväggarna vara rätt storlek i förhållande till kammarens storlek för att hjärtat ska fungera effektivt. Varje större avvikelse från det kan leda till hjärtsvikt.

okej, även om systolisk misslyckande är vanligast vid vänstersidig hjärtsvikt, kan diastolisk hjärtsvikt eller fyllnadsdysfunktion också hända. Vid högt blodtryck, kom ihåg hur vänster ventrikulär hypertrophied? Tja att hypertrofi är koncentrisk, vilket innebär att de nya sarkomererna genereras parallellt med befintliga.

detta innebär att när hjärtmuskelväggen förstoras tränger den in i ventrikulär kammarutrymme, vilket resulterar i mindre utrymme för blod, vilket innebär att förutom att bidra till systolisk dysfunktion kan hypertoni också orsaka diastolisk hjärtsvikt. Koncentrisk hypertrofi som leder till diastoliskt misslyckande kan också orsakas av aortastenos, vilket är en förträngning av aortaventilöppningen, liksom av hypertrofisk kardiomyopati, en onormal ventrikulär väggförtjockning ofta från en genetisk orsak.

restriktiva kardiomyopatier är ännu en orsak. I detta fall blir hjärtmuskeln styvare och mindre kompatibel, och därför kan vänster ventrikel inte lätt sträcka ut och fylla med så mycket blod, vilket leder till diastolisk hjärtsvikt.

när hjärtat inte pumpar ut så mycket blod, minskar blodflödet till njurarna, vilket aktiverar renin-angiotensin-aldosteronsystemet, vilket i slutändan orsakar vätskeretention. Vilket fyller hjärtat lite mer under diastolen och ökar förspänningen, vilket ökar sammandragningsstyrkan igen av Frank Starling-mekanismen. Tyvärr, precis som de andra strategierna, på lång sikt, behåller vätska så att mer vätska kvarstår i blodkärlen leder vanligtvis till att en stor del av det läcker in i vävnaderna och kan bidra till vätskeuppbyggnad i lungorna och andra delar av kroppen, vilket kan förvärra symtomen på hjärtsvikt.

arätt så ett stort, stort kliniskt tecken på att hjärtat inte kan pumpa tillräckligt med blod framåt till kroppen, är att blodet börjar backa upp i lungorna. En säkerhetskopia av blod i lungorna och kapillärbäddarna kan öka trycket i lungartären och kan också leda till att vätska rör sig från blodkärlen till det interstitiella utrymmet och orsakar lungödem eller trängsel. I alveolerna i lungorna gör all denna extra vätska syre och koldioxid utbyte mycket svårare, eftersom ett bredare lager av vätska tar mer tid för syre och koldioxid att diffundera igenom, och därför har patienter andfåddhet—andningssvårigheter, såväl som ortopedi – vilket är svårt att andas när man ligger platt eftersom det gör att venöst blod lättare kan strömma tillbaka från benen och tarmen till hjärtat och så småningom in i lungcirkulationen.

denna extra vätska i lungorna gör att sprickor eller raler hörs vid auskultation medan patienten andas. Om tillräckligt med vätska fyller några av dessa kapillärer i lungorna kan de brista och läcka blod i alveolerna. Alveolära makrofager äter sedan upp dessa röda blodkroppar, vilket får dem att ta på sig denna brunaktiga färg från järnuppbyggnad. Och då kallas de då “hemosiderinbelastade makrofager”, även kända som”hjärtsviktceller”.

för vänstersidig hjärtsvikt kan vissa mediciner ordineras för att förbättra blodflödet, som ACE-hämmare som hjälper till att utvidga blodkärlen, liksom diuretika för att minska den totala vätskeuppbyggnaden i kroppen som hjälper till att förhindra högt blodtryck från att förvärra hjärtsvikt.

låt oss nu byta växlar och tänka på högersidigt hjärtsvikt, vilket faktiskt ofta orsakas av vänstersidig hjärtsvikt. K kom ihåg hur vätskeuppbyggnad ökade trycket i lungartären? Tja, detta ökade lungblodtryck gör det svårare för höger sida att pumpa blod in i. I detta fall skulle hjärtsvikt vara biventrikulärt, eftersom båda ventriklarna påverkas.

någon kan också ha isolerat högersidigt hjärtsvikt, och ett exempel på detta skulle vara en vänster-till-höger hjärt-shunt. I dessa fall kan det finnas en hjärt shunt som en förmaksseptumdefekt eller en ventrikulär septaldefekt, som tillåter blod att strömma från högre tryck vänster sida till lägre tryck höger sida, vilket ökar vätskevolymen på höger sida och kan så småningom leda till koncentrisk hypertrofi i höger kammare, vilket gör det mer benägna att ischemi-vilket är en systolisk dysfunktion, och har en mindre volym och blir mindre kompatibel-vilket är en diastolisk dysfunktion.

en annan potentiell orsak till isolerat högersidigt misslyckande är kronisk lungsjukdom. Lungsjukdomar gör det ofta svårare att byta syre, eller hur? Tja som svar på låga syrenivåer, eller hypoxi, förträngs lungartärerna, vilket höjer lungblodtrycket. Detta, precis som tidigare, gör det svårare för höger sida av hjärtat att pumpa mot och kan leda till högersidig hypertrofi och hjärtsvikt. När kronisk lungsjukdom leder till högersidig hypertrofi och misslyckande, är det känt som cor pulmonale.

med vänstersidig misslyckande, blod får backas upp i lungorna. Med högersidigt misslyckande blir blodet uppbackat till kroppen, och så har patienter trängsel i venerna i den systemiska cirkulationen.

en vanlig manifestation av detta är jugular venös distention, där jugularvenen som ger blod tillbaka till hjärtat tar på sig mer blod och blir förstorad och distenderad i nacken.

även i kroppen, när blod ryggar upp till levern och mjälten, kan vätska flytta in i de interstitiella utrymmena i dessa organ och de kan förstoras, kallad hepatosplenomegali,

vilket kan vara smärtsamt, och om levern är överbelastad under långa perioder kan patienter så småningom utveckla cirros och leversvikt, vilket skulle kallas hjärtcirros. Överskott av interstitiell vätska nära ytan av levern och mjälten kan också röra sig direkt ut i bukhinnan, och eftersom det hålrummet kan ta mycket vätska innan det ökar trycket, kan mycket vätska byggas upp i bukhinnan som kallas ascites.

slutligen orsakar vätska som backar upp i det interstitiella utrymmet i benens mjuka vävnader pittingödem, där vävnaden är synligt svullen och när du trycker på den lämnar den en “grop” och tar ett tag att komma tillbaka till sin ursprungliga plats.

detta påverkar i allmänhet benen hos de flesta människor, eftersom tyngdkraften i allmänhet får majoriteten av vätskan att “poola” i de beroende delarna av kroppen, vilket är benen när du står och sakrummet, i huvudsak nedre delen av ryggen, när du ligger ner.

högersidig hjärtsvikt kommer att behandlas på samma sätt som vänstersidig hjärtsvikt, särskilt eftersom det ofta är ett resultat av vänstersidig hjärtsvikt. Därför kan läkemedel som ACE-hämmare och diuretika förskrivas.

med hjärtsvikt såg vi att muskelväggen ibland kan sträcka sig och tunna ut, eller ibland kan den ibland tjockna och bli ischemisk. I båda fallen blir dessa hjärtceller irriterade, och detta kan leda till hjärtarytmier.

med en arytmi kontraherar ventriklarna inte synkroniserat längre vilket gör dem mindre kapabla att pumpa ut blod och förvärra hela situationen. I vissa fall kan patienter behandlas med pacemakers för hjärtresynkroniseringsterapi, vilket kan stimulera ventriklarna att dra ihop sig samtidigt och potentiellt förbättra blodet som pumpas ut.

Alternativt, för hjärtsvikt i allmänhet, kan vissa människor ha ventrikulära assistansenheter implanterade, eller vad, som bokstavligen hjälper eller hjälper hjärtat att pumpa blod. I slutstadiet situationer där andra former av behandling har misslyckats, patienter kan ha en hjärttransplantation.