Tipps zur Vorbeugung und Behandlung des Epithelwachstums intern nach LASIK

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, wenn epitheliales Wachstum Verfahren.

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Internes Epithelwachstum nach LASIK ist eine bekannte Komplikation, die in 0,2% bis 0,4% der Fälle auftritt. Die Inzidenz kann bis zu 15% der Fälle höher sein, wenn die Einhaltung der sorgfältigen Operationstechnik nicht befolgt wird. Es kann eine harmlose, nicht fortschreitende Erkrankung bleiben oder sich zu einer potenziell bedrohlichen Sehstörung entwickeln.

Histopathologie

Internes Epithelwachstum (Abbildung 1) kann bei einem Patienten nach LASIK sekundär zu einem oder zwei Mechanismen sein. Zellen können entweder während des Mikrokeratomschritts oder in anderen Schritten wie Bettspülung oder Lappenrepositionierung in die Grenzfläche eingeführt werden. Der andere mögliche Mechanismus für das interne Epithelwachstum beruht auf dem Verlust der Kontakthemmung der Epithelzellschicht. Epithelzellen auf der Oberfläche der Hornhaut haben eine Kontakthemmung. Solange eine Zelle allseitig von anderen Epithelzellen umgeben ist, hat sie daher keinen Reiz zur Migration. Sobald dieser Kontakt beendet ist, beginnt die Epithelschicht zu wandern, um diesen Defekt aufgrund des Verlusts der Kontaktinhibierung zu füllen. Bei der LASIK wirkt die Diskontinuität im Epithel am Lappenrand als Stimulus für das Epithelwachstum nach innen. Dies wird bei den meisten Patienten durch die feste Haftung des Lappens am Strombett überwunden. In Fällen mit schlechter Adhärenz vermehren sich Epithelzellen aktiv und beginnen sich zentral in Richtung der Grenzfläche zu bewegen, um den wahrgenommenen Defekt abzudecken.

Klinische Merkmale

Symptome: Das interne Epithelwachstum kann mild sein, was normalerweise asymptomatisch ist und in der Routineuntersuchung beobachtet wird. In moderaten Fällen kann der Patient Fremdkörpergefühl, Photophobie, Stauung, Schmerzen, Reizungen, verschwommenes Bild, Blendung und Halos sowie Verlust der Sehschärfe besser korrigiert haben. Die Symptome des trockenen Auges können bei diesen Patienten im Vergleich zu anderen Patienten aufgrund einer unregelmäßigen Augenoberfläche, die zu einer verringerten Tränenrupturzeit führt, schlimmer sein. In schweren Fällen kann der Patient Sehverlust, starke Schmerzen und andere Symptome aufgrund des Zerfalls des Stromas aufweisen. Dies kann zu Dunst und Unbehagen führen, insbesondere wenn die erhöhte Kante beim Blinken zu spüren ist.

Zeichen: Internes Epithelwachstum kann als Nester weißer oder grauer Zellen oder als fingerartige Verlängerungen gesehen werden, die sich in die Lappenränder erstrecken. Internes Epithelwachstum kann auch als dünne Schicht innerhalb der Grenzfläche oder manchmal als Kombination dieser Merkmale gesehen werden. Manchmal ist eine indirekte Beleuchtung mit Spaltlampe erforderlich, um die Proliferation als Folie zu betrachten. Dies kann auch in der Hintergrundbeleuchtung gesehen werden. Das innere Epithelwachstum befindet sich normalerweise in der Peripherie, kann jedoch gelegentlich von der Mitte des Lappens ausgehen, insbesondere in Fällen, die auf Knopfloch- oder zentrale Epitheldefekte zurückzuführen sind. Bei nasalen Klapplappen ist es am häufigsten am temporalen Rand zu sehen, während es bei oberen Klapplappen am häufigsten am unteren Rand und an der Scharnierkante zu sehen ist. Wenn Fluorescein-Lösung in die Klappe eingeträufelt wird, färbt sie den betroffenen Bereich. Es kann auch den Bereich des internen Wachstums skizzieren. Eine Zunahme der Färbung kann auch im unmittelbar bevorstehenden Bereich des Flap-Zerfalls beobachtet werden. Man kann auch das Potenzial für internes Wachstum durch Einträufeln von Fluorescein erkennen. Dies zeigt Schnittstellenbereiche in der Hornhaut, die epithelisiert werden müssen.

Internes Epithelwachstum kann zu einer Abnahme des Sehvermögens führen, entweder durch Wachstum in Richtung der Sehachse oder sekundär zu unregelmäßigem Astigmatismus durch Grenzflächenerhöhungen. Progressives internes Epithelwachstum kann Astigmatismus induzieren, indem es eine Abflachung des Meridians verursacht, in dem sich das Wachstum und die Krümmung des Meridians um 90º befinden. Schwere Fälle können mit Stroma- oder Lappennekrose auftreten.

Formen

Internes Epithelwachstum kann in zwei Formen existieren.

Die gutartige Form wird innerhalb von 2 mm vom Lappenrand gesehen und kann diffus oder lokalisiert sein. Es kann langsam progressiv oder nicht progressiv sein und manchmal nach einigen Monaten verschwinden und einen Restnebel in der Grenzfläche hinterlassen.

Die aggressive Form erscheint in Form von kleinzelligen Inselnestern wie Perlen, Scheiden, Kolonien, Schnüren oder Zysten ohne weiße Abgrenzungslinie. Wenn der Zustand fortschreitet, werden diese Nester weißlich und neigen dazu, miteinander zu verschmelzen.

Komplikationen

Internes Epithelwachstum kann zu regelmäßigem und unregelmäßigem Astigmatismus mit daraus resultierendem Sehverlust führen. Dies kann auch zu einem Zerfall der Klappe oder des Strombetts führen. Epitheliale Fisteln können in der Nähe des Lappenrandes gebildet werden. Klinisch signifikantes inneres Wachstum kann die Nährstoffdiffusion zwischen der Haut und dem Lappengewebe stören. Kollagenaseenzyme und Proteasen, die von nekrotischen Epithelzellen freigesetzt werden, können zu stromalem und Flap-Zerfall führen. Das Vorhandensein einer Stroma-Entzündung kann ein frühes Zeichen einer Nekrose sein.

Behandlung

Die gutartige und begrenzte Form des inneren Epithelwachstums mit einem Durchmesser von 2 mm oder weniger erfordert keine Behandlung. Eine Behandlung ist nur erforderlich, wenn das innere Epithelwachstum die Sehschärfe beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht, indem es in die Sehachse eindringt oder andere Komplikationen wie unregelmäßigen Astigmatismus oder drohende Stromanekrose oder Flap-Desintegration verursacht. Die Behandlung ist auch bei symptomatischem innerem Wachstum indiziert. Zahlreiche Techniken zur Steuerung des internen Epithelwachstums wurden beschrieben. Techniken zur Entfernung umfassen Epithelwachstum Schaben und Excimer-Laser-phototherapeutische Keratektomie (PTK). Der Lappen wird reflektiert und das innere Wachstum wird entfernt, indem er als Blatt mit einer dünnen Pinzette entfernt wird (Abbildung 2) oder indem er sowohl auf das Strombett als auch auf die Unterseite des Lappens geschabt wird (Abbildungen 3 und 4). Das Bett wird dann gut bewässert, bevor die Klappe neu positioniert wird. PTK mit Excimerlaser kann auch zur Entfernung von Epithelzellen verwendet werden. Anhänge wie Kryotherapie, Kokain, Nd: YAG-Laser, Mitomycin C und Nähte können zu einer verminderten Rezidivrate führen. Einige Autoren haben Erfolg mit Ethanol und Lasertherapie für Rezidive berichtet. Das Hauptproblem bei der Verwaltung des internen Epithelwachstums ist die hohe Rezidivrate nach der Behandlung. Es wurde berichtet, dass das Wiederauftreten des inneren Epithelwachstums nach der Behandlung bis zu 44% betrug.

Das Wiederauftreten des inneren Wachstums kann durch eine unzureichende Haftung des Lappens am Bett verursacht werden, wodurch ein potenzieller Raum für das Wachstum von Zellen darin zurückbleibt. Es wurde vorgeschlagen, unterbrochene Nähte an der Stelle des inneren Wachstums mit gerade genug Spannung zu platzieren, um den Lappen auf das Bett zu legen, ohne Dehnungsstreifen nach der Epithelentfernung auszulösen. Nähte können nach 1 Monat entfernt werden.

Prävention

Besondere Vorsicht bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren, minimaler und sorgfältiger Einsatz von Lokalanästhetika, Vermeidung übermäßiger Lappenmanipulationen, sorgfältiges erneutes Anheben, Verwendung neuer Klingen und sorgfältige Beachtung der sorgfältigen Technik spielen eine wichtige Rolle bei der Verringerung des Auftretens von internem Epithelwachstum. Es ist wichtig, große Übergangszonen auf kleinen Betten zu vermeiden und gegebenenfalls den Scharnierbereich zu schützen.

Für weitere Informationen:

• Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, ist Direktor von Dr. Agarwals Gruppe von Augenkliniken, die Chirurgen international in Phakoemulsifikation, Faconit, LASIK und Netzhautlasern ausbildet. Dr. Agarwal ist Autor mehrerer Bücher, die von SLACK Incorporated, dem Herausgeber von OSNS, veröffentlicht wurden, darunter Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery und Presbyopia: A Surgical Textbook. Er ist erreichbar unter 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indien; Fax: 91-44-28115871; correo electrónico: [email protected] ; página de internet: www.dragarwal.com.

Referencias:

• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Vierbändiges Lehrbuch der Augenheilkunde. Indien: Jaypee; 2000.
• Agarwal A. Handbuch der Augenheilkunde. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005
• Agarwal A. Refraktive Chirurgie Albträume. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007 (im Druck).