Toxisches Schocksyndrom aufgrund von Clostridium sordellii: Eine dramatische postpartale und Postabortion Krankheit

Zusammenfassung

Wir beschreiben eine junge Frau, die Clostridium sordellii toxisches Schocksyndrom entwickelte, nachdem sie 7 Tage vor der Aufnahme eine durch Mifepriston (RU-486; Mifeprex) medizinisch induzierte Abtreibung hatte in unser Krankenhaus. Obwohl der Patient aggressiv behandelt wurde, trat der Tod <3 Tage nach der Aufnahme auf. Es ist zu hoffen, dass eine sehr frühe Erkennung dieser Krankheit die Sterblichkeit im Zusammenhang mit dieser selten berichteten Krankheit, die bei jungen, ansonsten gesunden Frauen auftritt, verringern wird.

Im August 2001 wurde eine 26-jährige, zuvor gesunde Frau wegen Bauchschmerzen, Erbrechen und übelriechendem Vaginalausfluss ins Krankenhaus eingeliefert. Sieben Tage vor der Aufnahme hatte sie eine Abtreibung, die medizinisch durch Mifepriston (RU-486; Mifeprex) und Misoprostol in der 10. Ihr Bauch war aufgebläht, und die vaginale Untersuchung ergab eine zarte Gebärmutter; die Vitalfunktionen des Patienten waren jedoch normal. Die Laboruntersuchung ergab eine sehr hohe Leukozytenzahl (102 × 109 Leukozyten / l) und einen Hämoglobinspiegel von 217 g / l. Ultraschall und CT des Abdomens zeigten einen massiven Pleuraerguss, Aszites und einen Uterus, der verdickt und frei von Schwangerschaftsrückständen zu sein schien. Die Untersuchung der Aszitesflüssigkeit ergab wenige Leukozyten (0,5 × 109 Leukozyten / l) und einen Albuminspiegel von 14 g / l; Die Ergebnisse der Kulturen waren negativ.

Der Patient wurde auf der Intensivstation mit hohen Dosen von Penicillin, Clindamycin und Ciprofloxacin sowie mit intravenös verabreichter Flüssigkeit und Vasopressoren behandelt. Ungefähr 30 h nach der Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation wurde eine Endometriumbiopsie durchgeführt. Zahlreiche, große grampositive Bazillen, die auf Clostridium-Arten hindeuteten, wurden auf einer Grammfärbung der Probe gesehen. Einige Stunden später wurde eine abdominale Hysterektomie durchgeführt. Bald nach der Operation entwickelten sich hartnäckiger Schock, Anurie und disseminierte intravaskuläre Koagulation, und der Tod trat < 3 Tage nach der Aufnahme auf.

Posthysterektomie und postmortale Befunde umfassten massive Pleuraergüsse und serosanguinöse Aszitesflüssigkeit. Die Mikroskopie ergab eine massive Gerinnungsnekrose der Gebärmutterwand, des linken Eileiters und des linken Eierstocks mit leukozytoklastischer Entzündung des angrenzenden lebensfähigen Gewebes (Abbildung 1). Bakterienkulturen von Proben aus dem Uterus ergaben Clostridium sordellii, zusammen mit einigen Peptostreptococcus-Arten und Streptococcus-Organismen der Milleri-Gruppe.

C. sordellii, ein Erreger, der beim Menschen selten vorkommt, hat ein breites klinisches Darstellungsspektrum. Unter ihnen wurde ein fulminantes toxisches Schocksyndrom, das durch eine ausgeprägte Leukämoidreaktion und Hämokonzentration gekennzeichnet ist und durch ein massives Kapillarleck verursacht wird, fast ausschließlich im Zusammenhang mit Infektionen des Uterus oder des Perineums nach entweder infizierter Episiotomie (bei 2 Patienten) oder postpartaler Endometritis (bei 4 Patienten) berichtet . Bei 1 Patienten manifestierte sich das Syndrom als spontane Endometritis .

Hochaktive hämorrhagische und letale Toxine von C. sordellii spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese des Syndroms, indem sie auf die Ras–Guanosintriphosphat-bindenden Proteine abzielen und diese glykosylieren . Die Verabreichung von hämorrhagischen und tödlichen Toxinen an Tiere führt zu lokaler Nekrose und sich schnell ausbreitendem Ödem durch Erhöhung der lokalen und systemischen Gefäßpermeabilität .

Es wurde berichtet, dass die Rate der vaginalen Besiedlung mit Clostridium-Arten in der Zeit nach dem Abort bis zu 29% betrug , während diese Bakterien in den Vaginalsekreten von 5% -10% der nicht schwangeren Frauen isoliert wurden . Die Öffnung des Gebärmutterhalses während der Wehen oder der Abtreibung, die den Durchgang von Vaginalpathogenen ermöglicht, scheint das kritische Ereignis zu sein, das zu einer Infektion des Endometriums führt.

Chirurgie und Verabreichung einer parenteralen antimikrobiellen Therapie sind logische therapeutische Optionen, da sie zu einer raschen Abnahme der Bakterienlast und damit der Produktion von Toxinen führen. Eine spezifische Unterdrückung der Toxinsynthese durch die Verwendung von Antibiotika (wie Clindamycin), die die bakterielle Proteinsynthese stören, kann einen zusätzlichen Nutzen haben. Die Behandlung mit Antitoxinen könnte grundsätzlich klinisch sinnvoll sein. Die Antitoxintherapie gegen die Toxine von Clostridien, die Gasbrand verursachen, wurde von 1918 bis zum Ende des Zweiten Weltkriegs intensiv eingesetzt, erwies sich jedoch später als unwirksam . C. sordellii-Antitoxine sind kommerziell zur In-vitro-Neutralisation von Clostridium difficile-Toxin B in Cytotoxinzelltests erhältlich und würden wahrscheinlich in humanen Immunglobulinen vorhanden sein, wenn auch nicht in hoher Konzentration. Obwohl potenziell nützlich, wurden sie nie auf klinische Wirksamkeit getestet . Die Erfahrung mit anticlostridial Toxinen ist begrenzt; jedoch anders als für den Gebrauch in der Behandlung des Tetanus (Tetanus) und Botulismus (Botulismus) könnten anticlostridial Toxine wahrscheinlich nur für die Verhinderung des Syndroms in Themen nützlich sein, die C. sordellii (C. sordellii) oder, am besten ausgesetzt sind, könnten als Behandlung nützlich sein, wenn sie sehr früh im ansteckenden Prozess verwaltet werden. Offensichtlich sind Tierstudien erforderlich, bevor ein mitfühlendes Protokoll für eine solche Behandlung zugelassen werden kann.

Dieses Syndrom ist sehr selten und hat bis heute das Leben aller Betroffenen gefordert. Wir glauben, dass die Assoziation eines Kapillarlecks mit Hämokonzentration und einer ausgeprägten Leukämoidreaktion bei einem Patienten während der postpartalen oder postabortionalen Periode sehr charakteristisch ist und die Früherkennung dieser Krankheit vor der Entwicklung eines irreversiblen Schocks beschleunigen sollte. Die Gram-Färbung einer Endometriumbiopsie war das diagnostische Verfahren für den hier berichteten Fall. Angesichts des derzeitigen Wissensstandes über diese Krankheit können wir nur hoffen, dass eine sehr frühe Erkennung dieser Krankheit zusammen mit einem aggressiven chirurgischen Ansatz und geeigneten antimikrobiellen Therapie- und Wiederbelebungstechniken die Mortalität im Zusammenhang mit einer Krankheit verringern wird, die hauptsächlich bei jungen, ansonsten gesunden Frauen auftritt.

Danksagung

Wir danken Eric H. Frost für die Durchsicht des Manuskripts.