Vermeidung einer Vollnarkose für die Beschneidung bei Säuglingen unter 6 Monaten unter Verwendung einer modifizierten Plastibell-Technik
Wir haben die Erfahrung gemacht, dass mehrere Säuglinge das Neugeborenenzimmer trotz elterlichem Wunsch ohne Beschneidung verlassen. Innerhalb der Metropolregion New York nimmt dieser Trend zu, da immer mehr Geburtshelfer keine Beschneidungen mehr durchführen. Diese Patienten stellen sich häufig pädiatrischen Allgemeinchirurgen oder pädiatrischen Urologen vor, die die Beschneidung dann häufig bis zum Alter von 6 Monaten verzögern und diesen Eingriff unter Vollnarkose durchführen. Obwohl die Risiken für Apnoe und Bradykardie in diesem Alter gering sind, ist das Risiko für Laryngospasmus nicht unbedeutend. Zusätzlich, im Dezember 14, 2016, die USA. Food and Drug Administration warnte, dass “wiederholte oder langwierige Verwendung von Vollnarkose und Sedierung Drogen während Operationen oder Verfahren bei Kindern unter 3 Jahren …kann die Entwicklung von Kindern das Gehirn beeinflussen.”.
Wir verwenden eine dorsale Penisnervenblockade, einen Ringblock und eine rektale Tylenol-Beladungsdosis von 40 mg / kg zusätzlich zur selektiven Verwendung von oraler Saccharose über einen Schnuller für die wenigen Säuglinge, die nicht aufhören zu weinen Innerhalb von 3 Minuten nach der Injektion unseres Penisblocks warten wir mindestens, bis der Block wirksam wird, bevor wir mit der Beschneidung beginnen. Unsere Wahl der Analgesie basiert auf einer umfangreichen Untersuchung der Literatur zu analgetischen Strategien für die Beschneidung von Neugeborenen. Insbesondere wurde gezeigt, dass die dorsale Penisnervenblockade und die Ringblockade in mehreren Studien eine wirksamere Analgesie bieten als topische analgetische Creme oder orale Saccharose . Unsere Technik vermeidet die Risiken einer Vollnarkose, ohne den Patientenkomfort zu beeinträchtigen. Der Schlüssel zur Technik ist die Injektion einer ausreichenden Menge an Lokalanästhetikum und dann mindestens 3 Minuten warten, bis der Block wirksam wird, bevor die Beschneidung durchgeführt wird. Wir testen auch jeden Patienten, indem wir die Vorhaut mit einem Hämostat klemmen, und wir fahren nicht fort, bis wir die Analgesie über das völlige Fehlen einer Reaktion auf die Anwendung des Hämostats bestätigt haben. Wir injizieren typischerweise 1 ccm pro Kilogramm unserer 50: 50 Mischung aus 1% Lidocain und 0,25% Bupivacain, wobei die Mehrheit auf dem Ringblock und nicht auf dem dorsalen Block verwendet wird.
Obwohl das Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen oder Weinen in unseren Operationsberichten nicht aufgezeichnet wurde und daher nicht wissenschaftlich dargestellt werden kann, möchten wir anekdotisch den Grad der Schmerzen diskutieren, die unsere Patienten sowohl intraoperativ als auch postoperativ mit dieser Technik erfahren, da dies ein wichtiges Anliegen bei der Anwendung dieser Technik bei Säuglingen über 1 Monat ist. In Bezug auf intraoperative Schmerzen weinen 100% der Säuglinge während der Injektion einer Lokalanästhesie, die ungefähr 5 s dauert, aber nicht schmerzhafter ist als eine Routineimpfung. Die jüngeren Säuglinge (0-3 Monate) beruhigen sich typischerweise innerhalb von Sekunden nach Abschluss der Injektion, während die älteren Säuglinge (4-6 Monate) 3-5 Minuten brauchen können, um sich zu beruhigen. Wir haben anekdotisch festgestellt, dass ungefähr die Hälfte unserer Säuglinge die Beschneidung selbst durchschlafen kann, während ungefähr 5% von ihnen während des gesamten Verfahrens weinen werden. Zusätzlich zur Injektion eines ausreichenden Volumens an Lokalanästhesie und einer Wartezeit von mindestens 3 Minuten, bis es wirksam wird, haben wir festgestellt, dass die wichtigsten Faktoren, um zu verhindern, dass das Baby während des Eingriffs weint, sicherstellen, dass das Baby vor dem Eingriff gefüttert wurde, während 5-10 Minuten für das Aufstoßen des Babys nach der Fütterung und Aufrechterhaltung einer warmen Raumtemperatur (idealerweise 72 Grad). Die Bedeutung dieser Maßnahmen kann nicht hoch genug eingeschätzt werden, da der Prozentsatz der weinenden Babys im Laufe der Jahre allmählich zurückgegangen ist, da wir diese Richtlinien sorgfältiger befolgt haben.
Darüber hinaus wurden alle Eltern nach der postoperativen Schmerzdauer und dem Bedarf an Tylenol während des Follow-up-Bürobesuchs gefragt, und ungefähr 50% der Eltern berichteten von keinen postoperativen Schmerzen oder einem Bedarf an Tylenol, während ungefähr 50% von 24 Stunden postoperativer Aufregung berichteten, insbesondere während des Windelwechsels, der mit Tylenol kontrolliert wurde.
Es gibt mehrere akzeptable Beschneidungstechniken, wobei die drei beliebtesten Techniken die konventionelle Plastibell-Technik, die Gomco-Clamp-Technik und die Mogen-Clamp-Technik sind. Alle diese Techniken können mit günstigen Risikoprofilen in erfahrenen Händen durchgeführt werden, wir sind jedoch der Meinung, dass unser Ansatz bestimmte Vorteile bietet. Insbesondere glauben wir, dass unsere Modifikation der traditionellen Plastibell-Technik es uns ermöglicht, eine vollständigere Blutstillung als die traditionellen Klemmtechniken zu erreichen, da wir die Möglichkeit haben, blutende Gefäße vor dem Einsetzen unserer Stiche individuell zu kauterisieren. Dies wird weiter durch die Tatsache unterstützt, dass wir in über 500 Fällen keine erneuten Operationen für Blutungen hatten, verglichen mit 0,5-1% bei den meisten anderen Techniken und einem 1.1% postoperatives Blutungsrisiko in einer Querschnittsstudie, in der die konventionelle Plastibell-Technik bei über 2000 Säuglingen durchgeführt wurde, die im Alter den Patienten in unserer Studie ähnlich waren . Eine andere historische Kohorte, die wir als Kontrollgruppe für Vergleichszwecke verwenden können, umfasst eine Gruppe von 4500 Säuglingen in Ägypten, die sich einer Beschneidung mit einem herkömmlichen Plastibell-Gerät unterzogen, mit einem gemeldeten Blutungsrisiko von 1,5% .
Schließlich minimiert unser Ansatz die Notwendigkeit einer Beschneidungsrevision für überschüssige Vorhaut, da wir die Möglichkeit haben, nach Entfernung der Plastibell bei Bedarf zusätzliche Vorhaut zu entfernen. Obwohl wir die Notwendigkeit, zusätzliche Vorhaut zu trimmen, nicht in unseren diktierten Operationsberichten festgehalten haben, haben wir anekdotisch festgestellt, dass dies in bis zu 5% der Fälle notwendig ist, und diese zusätzliche Trimmung ist bei der traditionellen Plastibell-Technik keine Option, was möglicherweise zu einer häufigeren Notwendigkeit einer Beschneidungsrevision führt in diesen Fällen. Die traditionelle Plastibell-Technik kann auch zu einer unvollständigen Trennung oder einem Verrutschen des Rings führen, was zu Penisverletzungen, Gewebenekrose und Entstellung führt . Schließlich ist die postoperative Pflege mit unserer Technik für Eltern minimal, da wir es ihnen ermöglichen, Babytücher bereits am Tag der Operation zu verwenden.
Wir erkennen zwar an, dass unsere Studie durch eine relativ kleine Stichprobengröße, eine sehr kurzfristige Nachsorge und die Tatsache begrenzt ist, dass das Design eines einzelnen Chirurgen uns daran hindert, Rückschlüsse auf seine weit verbreitete Anwendbarkeit zu ziehen, Wir sind jedoch der Meinung, dass wir gezeigt haben, dass unsere Technik nicht komplexer ist als herkömmliche Beschneidungstechniken und vergleichbare Ergebnisse liefert, ohne dass eine Vollnarkose erforderlich ist. Wie bereits erwähnt, ist eine signifikante Einschränkung dieser Studie die kurze Nachbeobachtungszeit und die Möglichkeit, dass sich Patienten bei anderen Anbietern für Probleme melden, die nach ihrem postoperativen Bürobesuch auftreten können. Wir sind jedoch der Meinung, dass diese Technik ist sehr reproduzierbar, mit geringen Komplikationsraten und ästhetisch günstigen chirurgischen Ergebnissen.
