Wenn Sie das tun werden Thoracotomy…do eine Clamshell

April 18, 2019

Wenn Sie die Thoracotomy…do eine Muschelschale

Hin und wieder wirft jemand in den sozialen Medien das Problem der wiederbelebenden Thorakotomie auf. Was sind die Indikationen (wir haben die EAST-Richtlinien dafür), was sind die Risiken (hervorgehoben in diesem wichtigen aktuellen Papier), und natürlich, ob EM oder Chirurgie sollte es in der Trauma Bay tun (raten Sie mal – es ist im Lehrplan für beide Spezialitäten).

Das ist nicht der Punkt dieses Beitrags. In diesem Beitrag geht es darum, wie Sie als Notfallmediziner (EP), der in einem System arbeitet, in dem Ihr Chirurg nicht im Haus ist, aber in angemessener Zeit verfügbar ist, vorgehen sollten, wenn Sie mit dem Patienten konfrontiert werden, der die Indikationen erfüllt. Sie haben Ihren HOTTT (T) –Algorithmus durchlaufen und sind jetzt bei diesem letzten “T” – Sie müssen die Truhe öffnen.

Ich denke, die Technik, die Sie verwenden, ist wichtig. Als EP ist eine Thorakotomie ein seltenes Ereignis, das eine extrem adrenalinreiche, hohe kognitive Belastungssituation darstellt, und daher sollten Sie sich selbst (und vor allem Ihrem Patienten) die beste Chance geben, zu sehen und zu beheben, was Sie können. Und das bedeutet eine Clamshell-Thorakotomie.

Clamshell Sie sagen?

Die Clamshell-Thorakotomie beinhaltet einen Schnitt, der sich über die gesamte vordere Brust erstreckt (ähnlich dem für die übliche linke anterolaterale Thorakotomie). Nach dem Einschneiden durch das Unterhautgewebe, die Interkostalmuskeln und das Brustbein wird die Brustwand angehoben (wie beim Öffnen einer Muschelschale), wodurch die intrathorakalen Organe und Gefäße freigelegt werden können.

Die Lehre ist, zu einer Muschelschale überzugehen, wenn Sie eine Verletzung der rechten Brust vermuten. Warum also plädiere ich als Notarzt dafür? Exposition. Während der linke anterolaterale Ansatz in den USA die am häufigsten verwendete Technik ist (und dies ist akzeptabel), ist die Sicht, die Sie erhalten, begrenzt und der Zugang zu allen wichtigen Informationen kann für diejenigen schwierig sein, die nicht regelmäßig an der Brust operieren.

Wenn Sie dies zum ersten oder zweiten Mal in Ihrer Karriere tun, müssen Sie in der Lage sein zu sehen, was Sie sehen müssen, und die Muschelschale bietet Ihnen eine viel bessere Belichtung der Dinge, in die Sie möglicherweise eingreifen können, als ein linker anterolateraler Ansatz.

Aber die Zeit drängt!

Der Schlüssel zur Bewältigung traumatischer Festnahmen ist Geschwindigkeit – je länger die Dauer der Festnahme, desto schlechter das Ergebnis, oder? Es liegt also nahe, dass das Öffnen der gesamten Truhe (Muschelschale) doppelt so lange dauern würde wie das Öffnen der Hälfte.

Vielleicht nicht. Zwei Studien haben die Zeit zum Öffnen der Brust im Vergleich zu den beiden Techniken verglichen und festgestellt, dass chirurgische und nicht-chirurgische Kliniker die gleiche Zeit brauchten, um beide Verfahren durchzuführen. Die Kontrolle einer simulierten Wunde erwies sich tatsächlich als subjektiv einfacher und schneller, wenn die Clamshell-Inzision verwendet wurde.

Was mache ich als nächstes?

Machen wir einen Schritt zurück – wie ich bereits erwähnt habe, besteht während dieses Verfahrens ein potenzielles Risiko für den Verfahrensleiter.

Ich bin auch ein großer Befürworter eines vereinfachten ED-spezifischen Thorakotomietabletts, wenn möglich, in Ihrem Wiederbelebungsraum. Die traditionellen Sets, die vom OP abgeholt werden, sind zu umständlich und verursachen beim Öffnen unnötige Verwirrung (und Verzögerung). Sprechen Sie mit den Personen, die für die Bereitstellung von Sterilgut in Ihrem Krankenhaus verantwortlich sind – möglicherweise können Sie ein einfacheres Tablett entwickeln, das Ihre kognitive Belastung beim Öffnen nicht erhöht.

OK, ich bin bereit … los geht’s (Schritt für Schritt)

1. Als Teil Ihres Trauma-Arrest-Algorithmus sollte der Patient intubiert worden sein und bilaterale Thorakostomien (im 4. oder 5. Interkostalraum, mittlere Achsellinie) gehabt haben. Wenn es keine Zirkulation gibt und Sie den richtigen Patienten, die richtige Indikation, das richtige System und die richtigen Werkzeuge haben, ist es Zeit, die Brust zu öffnen.
2. Denken Sie daran, da dies ein Crash–Verfahren ist, ist volle Sterilität keine Priorität – in der Tat wird der Akt des Werfens Betadine über die Brust wahrscheinlich nur die Dinge für Sie rutschig machen.
3. Verbinden Sie die bilateralen Thorakostomien mit einem 10-Klingen-Skalpell. Machen Sie Ihre Inzision zählen; Schneiden Sie durch die Haut und das Unterhautgewebe bis zu den Interkostalmuskeln. Versuchen Sie, in einem einzigen Interkostalraum zu bleiben. Möglicherweise müssen Sie den Einschnitt seitlich verlängern, aber wenn Sie dies tun, denken Sie daran, nicht direkt zum Bett hinunterzugehen, sondern bis in die Achselhöhlen vorzudringen.

1. Schneiden Sie mit einer schweren Schere die Interkostalmuskeln in Richtung Brustbein durch. Um die Lunge zu schützen, stecke ich normalerweise zuerst zwei Finger und dann meine Hand in den Einschnitt und drücke die Lunge weg, während ich über meine Hand schneide.
2. Das Brustbein ist die nächste Struktur, die durchkommt – Sie können schwere Scheren, Traumascheren, ein Lebsche-Messer oder eine Gigli-Säge verwenden. Ich denke, die ersten beiden sind dem Notarzt viel vertrauter und ziemlich effektiv. Sie werden auch durch die unteren Brustarterien schneiden, wenn Sie dies tun, aber Sie können mit denen umgehen, nachdem Sie die Zirkulation wiederhergestellt haben.
3. Nachdem Sie sich durch das Brustbein befinden, heben Sie die Brustwand (Muschelschale) an und legen Sie die Brustorgane frei. Platzieren Sie Ihren Rippenspreizer so, dass er Ihnen nicht im Weg steht (die Handkurbel und die lange Metallstange sollten seitlich sein) und öffnen Sie den Hohlraum weiter. Zwischen der vorderen Seite des Perikards und dem hinteren Brustbein befindet sich häufig fibröses Gewebe, das Sie mit einer Schere teilen sollten.

Was sind meine Prioritäten jetzt?

Sobald die Brust geöffnet ist, sind Ihre Prioritäten als Notarzt:

• Öffnen Sie das Perikard, um die Tamponade zu entlasten
• Identifizieren und reparieren Sie Herzverletzungen
• Führen Sie interne Herzkompressionen durch
• Klemmen Sie die Aorta bei Bedarf kreuz
• Bei schweren Lungenverletzungen die Lunge kollabieren und komprimieren

1. Öffnen Sie immer das Perikard – auch wenn Sie nicht sicher sind, ob es Tamponade gibt. Eine kleine Menge Blut, die sich schnell in diesem engen Raum ansammelt, kann zu Tamponaden führen. Während Sie das Perikard mit einer Pinzette in der vorderen Mittellinie aufnehmen können, kann es manchmal sehr angespannt und schwer zu greifen sein. Ich mache einen umgedrehten T-förmigen Einschnitt, mit dem langen Stiel in der mittleren Längsachse, und das kürzere Segment über den Boden – dies bleibt von diesen phrenischen Nerven fern, die zu beiden Seiten des Perikards hinunterlaufen, und öffnet es so weit, dass Sie Blut evakuieren und dann das Herz abgeben können.

1. Schauen Sie sich alle Herz-Oberflächen (einschließlich der Rückseite) schnell für alle Wunden, die geschlossen werden können – dazu später mehr.
2. Interne Kompressionen beruhen darauf, dass Sie Blut von der Spitze zur Aorta bewegen – eine Hand sollte auf beide Oberflächen gelegt werden und das Herz wird von der Spitze nach oben gedrückt. Stellen Sie sicher, dass Sie das Herz zwischen den Schlägen füllen lassen – dies kann beeinträchtigt werden, wenn Sie das Herz nicht horizontal halten. Das Schlagen des Herzens kann es manchmal zum Schlagen bringen.
3. Möglicherweise müssen Sie die Aorta kreuzklemmen – die Absicht ist, Blut umzuleiten, um die kardiozerebrale Perfusion zu verbessern. Dies geschieht am besten direkt über dem Zwerchfell und beinhaltet das Einschneiden durch das untere Lungenband, das stumpfe Sezieren, um die Aorta von der Speiseröhre zu trennen, und das Platzieren einer vaskulären (Satinsky) Klemme. Bei einem pulslosen Patienten ist es schwierig, die beiden Röhren zu unterscheiden, und lassen Sie daher jemanden eine Magensonde fallen, um die Speiseröhre zu identifizieren. Auch hier, wenn Sie dies noch nicht tun mussten, wird es so viel schwieriger, so dass eine vorübergehende Lösung wäre, einen Assistenten die distale Brustaorta gegen die Wirbelsäule mit der Hand komprimieren zu lassen.
4. Interne Paddel werden benötigt, wenn das Herz fibrilliert – beginnen Sie mit einem 10-20J (und verwenden Sie die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei der externen Defibrillation).

Aber was ist mit diesen Löchern?

Wunden am Myokard können auf verschiedene Arten behandelt werden:

1. Legen Sie einen Finger darauf – besonders wenn es klein ist
2. Verwenden Sie Heftklammern – ein Standard–Hauthefter kann sehr effektiv sein, um Wunden vorübergehend zu schließen
3. Nähen Sie die Wunden – verwenden Sie eine große Größe, aber achten Sie darauf, ein Herzkranzgefäß nicht versehentlich abzubinden

Ich empfehle nicht, einen Foley in die Wunde zu legen. Dies wurde früher empfohlen, ist aber aus mehreren Gründen problematisch. Die Spannung, die auf den Ballon ausgeübt wird, kann tatsächlich dazu führen, dass er durch das Myokard reißt und noch mehr Schaden anrichtet. Darüber hinaus sind die Herzkammern zunächst nicht so groß, und Sie können das Kammervolumen versehentlich noch weiter reduzieren, indem Sie den Ballon dort haben, wodurch die ventrikuläre Füllung und damit das Herzzeitvolumen verringert werden.

Achten Sie schließlich bei einer einseitigen Lungenverletzung, die möglicherweise einen massiven Hämothorax verursacht hat, darauf, den Hilus festzuklemmen oder die Lunge zu verdrehen. Beides kann schwierig sein. Vielmehr können Sie die gesamte Lunge auf den Hilus komprimieren. Dies kann eine vorübergehende Kontrolle bieten.

Abschließende Gedanken

Der Endpunkt ist idealerweise ROSC, wenn ein paar Dinge passieren können. Der Patient kann aufwachen und benötigt daher eine angemessene Sedierung. Die inneren Brustarterien können anfangen zu bluten und sollten mit Hämostatika kontrolliert oder abgebunden werden. Denken Sie daran – Sie müssen einen Plan haben, um den Patienten zweckmäßig zur chirurgischen Versorgung zu bringen, und die Wiederbelebung sollte fortgesetzt werden.

Auch wenn Sie keine ROSC erreichen, wissen Sie zumindest, dass Sie bei der Entscheidung für die Thorakotomie das Beste für den Patienten getan haben.

1. Seamon MJ, et al. Ein evidenzbasierter Ansatz zur Patientenauswahl für die Thorakotomie in der Notaufnahme: Eine Praxismanagementrichtlinie der Eastern Association of Trauma. J Trauma Akutversorgung Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Berufliche Exposition während der Thorakotomie in der Notaufnahme: Eine prospektive multiinstitutionelle Studie. J Trauma Akutversorgung Surg 2018. PMID: 29664893
3. American Board of Emergency Medicine 2016 Modell der klinischen Praxis der Notfallmedizin. Link
4. American Board of Surgery Curriculum Gliederung für Allgemeine Chirurgie 2018-2019 Link
5. Puchwein P, et al. Clamshell-Thorakotomie und Open-Heart-Massage – ein potenziell lebensrettendes Verfahren kann Notärzten beigebracht werden: Eine pädagogische Kadaver-Pilotstudie. Verletzung 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Clamshell-Inzision versus linke anterolaterale Thorakotomie: Welche ist schneller bei der Durchführung einer reanimativen Thorakotomie? Die Schildkröte und der Hase revisited. Welt J Surg 2015:1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. Das abgekürzte ED Thoracotomy Tray. EMCritt RACC blog 2015.

Beitrag Peer Reviewed von: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) und Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

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Zaf Qasim

Dr. Zaf Qasim ist ein behandelnder Arzt für Notfallmedizin und Intensivmedizin an der University of Pennsylvania in den Vereinigten Staaten. Er hat besonderes Interesse an Trauma, präklinischer Versorgung und fortgeschrittener Reanimation einschließlich endovaskulärer Techniken. Sie finden ihn auf Twitter als @ResusOne

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