Zusammengesetzte Maßnahmen der Gesundheitsqualität: sinnvoll in der Theorie, problematisch in der Praxis / BMJ Qualität & Sicherheit

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Alle Gesundheitssysteme weisen Unterschiede in der Qualität der erbrachten Versorgung auf, unabhängig davon, ob dies den Zugang zu Grundversorgungsdiensten, 1 Reaktionszeiten von Krankenwagen, 2 Wartezeiten bei Unfällen & In Notfällen bedeutet3 oder Behandlungsprozesse und -ergebnisse.4-6 Überwachung Diese Qualitätsunterschiede können mehreren Zwecken dienen: Patienten darüber informieren, wo sie am besten versorgt werden können;7 klinikern ermöglichen, ihre Leistung mit der ihrer Kollegen zu vergleichen und so Ziele für Qualitätsverbesserungsbemühungen auf lokaler Ebene zu identifizieren und die Entwicklung nationaler Strategien zu unterstützen. Allen gemeinsam ist jedoch das Vertrauen in die Zuverlässigkeit der Daten, um die Qualität der Gesundheitsversorgung angemessen widerzuspiegeln — manchmal eine fragwürdige Annahme.

In BMJ Quality and Safety haben Hofstede et al8 eine häufige Situation angesprochen, in der Anbieter (wie Krankenhäuser, Allgemeinmediziner oder Community-Teams) nach ihrer Leistung auf einem Qualitätsindikator eingestuft werden. Rankings werden häufig verwendet, um direkte Leistungsvergleiche zwischen Anbietern durchzuführen und positive oder negative Ausreißer zu identifizieren. Einer der Nachteile dieses Ansatzes besteht jedoch darin, dass die Ränge der Anbieter anfällig für zufällige Schwankungen der Indikatoren sein können. Die Genauigkeit der Rankings, also ihre Zuverlässigkeit, muss daher bei der Entwicklung solcher Ansätze zur Berichterstattung über die Versorgungsqualität sorgfältig geprüft werden. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Bezahlung an die Leistung geknüpft ist,9 oder wenn laufende Qualitätsverbesserungsbemühungen durch Messfehler untergraben werden könnten.

Leistungskennzahlen werden durch Patientenfall-Mix, Unterschiede in der Versorgung und Zufallsvariation bestimmt, wobei ihre Genauigkeit die tatsächliche Qualitätsvariation widerspiegelt, die durch zwei Komponenten bestimmt wird.10 Die erste ist die Zuverlässigkeit des Indikators für jeden Gesundheitsdienstleister. Diese Komponente (die Unsicherheit innerhalb des Anbieters) hängt stark von der Anzahl der Patienten ab, die die betreffende Art der Versorgung bei jedem Anbieter erhalten, und wird wahrscheinlich durch zufällige Variationen beeinflusst, insbesondere in kleineren Bevölkerungsgruppen. Die zweite Komponente ist die Varianz der Indikatoren zwischen den Anbietern. Diese Unsicherheit zwischen den Anbietern bezieht sich auf die tatsächliche Variation der Indikatoren zwischen den Anbietern, wobei die Wahrscheinlichkeitsvariation innerhalb der einzelnen Anbieter außer Acht gelassen wird. Diese Unterschiede sind relevant, da die Zuverlässigkeit des Rankingsystems sowohl von der Unsicherheit innerhalb des Anbieters als auch zwischen den Anbietern abhängt.

Eine Möglichkeit, diese beiden Unsicherheitsquellen zu kombinieren, besteht darin, die ‘Rankability’ zu messen, definiert als das Verhältnis der Variation zwischen Krankenhäusern und der Summe der Variation zwischen Krankenhäusern und innerhalb von Krankenhäusern multipliziert mit 100.10 Dieser berechnete Prozentsatz beschreibt den Grad der Variation aufgrund von echten Frequenzunterschieden im Gegensatz zu zufälligem Rauschen. Niedrige Werte für diesen Prozentsatz implizieren, dass die Variation der Leistung in den Krankenhäusern weitgehend den Zufall widerspiegelt, nicht echte Leistungsunterschiede. Wenn man diese Situation mit einer geringen Rangierfähigkeit bezeichnet, wird die Idee vermittelt, dass Krankenhausrankings instabil sind: Zufallsvariationen hätten genauso gut zu ganz anderen Rankings führen können. Im Gegensatz dazu bedeuten hohe Werte für die Rangierbarkeit, dass die meisten beobachteten Leistungsschwankungen reale Unterschiede zwischen Krankenhäusern widerspiegeln – jedes gegebene Ranking ist daher ziemlich stabil.

Hofstede et al8 untersuchen, ob es möglich ist, die Zuverlässigkeit von Rankings anhand von Qualitätsmaßstäben zu verbessern. Zwei Strategien werden bewertet: kombinieren von Indikatordaten über mehrere Jahre hinweg, um die Anzahl der Ereignisse zu erhöhen (z. B. Melden von Rückübernahmeraten basierend auf der Anzahl der über einen mehrjährigen Zeitraum und nicht über ein einzelnes Jahr erfolgten Aufnahmen) oder Generieren einer zusammengesetzten Maßnahme durch Kombinieren von Informationen aus zwei oder mehr Qualitätsindikatoren. Beide Ansätze könnten die Rangierbarkeit verbessern – jedoch mit einigen Nachteilen in Bezug auf die Nützlichkeit der Qualitätsindikatoren, wie wir später noch diskutieren werden.

Hofstede und Kollegen nutzen niederländische nationale medizinische Registrierungsdaten für über eine halbe Million Patienten, die in 95 Krankenhäusern behandelt wurden, und enthalten Indikatoren für die Mortalität im Krankenhaus, die Aufenthaltsdauer und die 30-tägige Rückübernahmerate über 12 Jahre. Die Autoren betrachteten eine Rankability Ratio unter 50% als niedrig, zwischen 50% und 75% als moderat und über 75% als hoch. Die Ergebnisse der Analyse zeigen, dass beide Strategien – das Sammeln einzelner Indikatoren über mehrere Jahre oder das Kombinieren mehrerer Indikatoren zu einem einzigen Verbund – die Rangfolge im Vergleich zur Verwendung einer einzelnen Ergebnismessung erheblich verbessern können. Zusammengesetzte Maßnahmen zeigten jedoch die größte Zuverlässigkeit der Rankings in dieser Studie, und die Autoren kommen zu dem Schluss, dass zusammengesetzte Maßnahmen mehr Informationen und zuverlässigere Rankings liefern als die Kombination mehrerer Jahre einzelner Indikatoren. Aber natürlich gibt es noch andere Überlegungen, die wir jetzt ansprechen.

Was sind die Vorteile der Verwendung von zusammengesetzten Maßnahmen?

Der Fokus auf zusammengesetzte Qualitätsmaßnahmen ist aktuell, da sie in vielen Gesundheitssystemen eingesetzt werden: Das Center for Medicare und Medicaid Services hat beispielsweise Sternebewertungen eingeführt, um die Leistung von Medicare Advantage-Plänen und Teil-D-Plänen zu messen. Sternebewertungen sind für fünf Kategorien verfügbar, die Aspekte wie Patientenerfahrung und Zugang abdecken, während Gesamtsternebewertungen für Arzneimittelpläne in vier Kategorien vergeben werden, die Aspekte wie Arzneimittelsicherheit abdecken.11 In Deutschland werden für Wohn- und Pflegeheime Gesamtbewertungen öffentlich zugänglich gemacht, die 59 bzw. 34 Einzelkriterien über mehrere Qualitätsdimensionen hinweg abdecken.12 13

Die Begründung für die Annahme zusammengesetzter Maßnahmen ist einfach. Im Laufe der Jahre sind die gesammelten Verwaltungsdaten verfügbar geworden und werden durch elektronische Krankenakten sowie krankheitsspezifische Daten aus Audits und Registern ergänzt. Das Ergebnis war eine Vielzahl von Ergebnismessungen, die zu einer Informationsüberflutung führen können. Zusammengesetzte Maßnahmen können dazu beitragen, diese große Menge an Informationen in einem einzigen Indikator zusammenzufassen, der einfach zu verwenden ist und einen Überblick über die Leistung verspricht.14 Zusammengesetzte Maßnahmen liefern Informationen, die eine Reihe von Qualitätsdimensionen zusammenfassen. Dies könnte besonders hilfreich für Patienten sein, die dazu neigen, großen Wert auf verschiedene Aspekte der Qualität zu legen, nämlich dass sie eine wirksame, sichere, patientenzentrierte und mitfühlende Versorgung wünschen.

Einschränkungen von zusammengesetzten Maßnahmen

Der potenzielle Nutzen von zusammengesetzten Maßnahmen könnte durch ihre erheblichen Einschränkungen aufgewogen werden (Tabelle 1). Eine unabhängige Überprüfung durch die Health Foundation über Ansätze zur Messung der Qualität der Allgemeinmedizin in England entmutigte die Entwicklung und Verbreitung von Composite-Scores.15 Ein Problem besteht darin, dass zusammengesetzte Maßnahmen möglicherweise nicht in der Lage sind, Änderungen der Versorgungsqualität zu signalisieren, die spezifisch genug sind, um das Ziel von Verbesserungsprojekten zu sein. Qualitätsverbesserungsbemühungen richten sich häufig auf ein spezifisches Problem bei der Versorgung und werden anhand eines genau definierten Indikatorensatzes gemessen. Verbesserungen gegenüber diesen Indikatoren führen möglicherweise nicht zu Änderungen bei zusammengesetzten Maßnahmen, die auch Informationen in anderen Qualitätsbereichen enthalten.

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Tabelle 1

Vor- und Nachteile von Verbundqualitätsmaßnahmen

Ein weiteres Problem besteht darin, dass zusammengesetzte Maßnahmen potenzielle Spillover-Effekte aufgreifen können. Zum Beispiel kann eine Verringerung der Mortalität zu einem späteren Anstieg der Krankenhausrückübernahmen führen, da ein größerer Anteil der Patienten den ersten Krankenhausaufenthalt überlebt, die sonst gestorben wären. Wenn eine zusammengesetzte Maßnahme gebildet wurde, indem Daten über Mortalität und Rückübernahmeraten kombiniert wurden, könnten die beiden Effekte aufgehoben werden. Eine andere mögliche Art von Spillover-Effekt tritt auf, wenn Verbesserungen in einem Pflegebereich auf Kosten von Verschlechterungen an anderer Stelle gehen, beispielsweise aufgrund begrenzter Ressourcen. Obwohl zusammengesetzte Maßnahmen vorgeben, ein umfassendes und ausgewogenes Bild der Qualität über mehrere Bereiche hinweg zu bieten, ist dies nur möglich, wenn die erforderlichen Daten verfügbar sind. Wenn jedoch Daten zu einigen Bereichen fehlen, werden diese Bereiche nicht so gut widergespiegelt, wie sie es sollten auf der zusammengesetzten Punktzahl, die möglicherweise irreführend ist.

Natürlich können Einzelpersonen und Interessengruppen in ihrer Einschätzung der relativen Bedeutung der konstituierenden Maßnahmen abweichen. Zum Beispiel legen Patienten großen Wert auf eine mitfühlende und zeitnahe Versorgung,16 während Kliniker manchmal mehr Wert auf die Bereitstellung wirksamer Behandlungen legen. Eine zentrale Herausforderung bei der Verwendung von zusammengesetzten Maßnahmen ist daher die Abwägung ausgewählter Single-Outcome-Maßnahmen, um individuelle Präferenzen widerzuspiegeln17, wobei verschiedene Wägemethoden wie Gleichheits-, Zähler- und Chancengewichtung oder Gewichtung nach Experteneinschätzung verwendet werden.18 Um die Verwendbarkeit von Verbundmaßnahmen zu gewährleisten, müssen sich ihre Konstruktion und Auswahl an Ergebnismaßnahmen am Gesamtzweck ihrer Verwendung orientieren und auf den Endnutzer zugeschnitten sein. Zusammengesetzte Maßnahmen können irreführend sein, wenn Daten zu bestimmten für den Endbenutzer relevanten Domänen nicht verfügbar sind. Außerdem kann es schwierig sein, zusammengesetzte Maßnahmen für Störfaktoren anzupassen, die sich von einem Qualitätsindikator zum nächsten unterscheiden können.

Schlussfolgerung

Kliniker, Gesundheitsmanager und politische Entscheidungsträger sind auf zuverlässige Informationen angewiesen, um die Auswirkungen vergangener Initiativen auf die Qualität beurteilen und zukünftige Verbesserungen anleiten zu können. Zusammengesetzte Maßnahmen sind theoretisch eine gute Idee, da sie eine Möglichkeit bieten können, die wachsende Anzahl von Maßnahmen zu verschiedenen Aspekten der Pflegequalität zu verstehen. Das Begleitpapier fand auch heraus, dass ein zusammengesetztes Maß für die Sterblichkeit im Krankenhaus, die 30-tägige Rückübernahme und die verlängerte Aufenthaltsdauer eine bessere Rangfolge zeigten als einzelne Indikatoren für einige wichtige medizinische und chirurgische Beispiele, die üblicherweise einer Leistungsmessung unterzogen wurden. In der Tat stellt die Rankability, die den Anteil der Leistungsschwankungen aufgrund von echten Unterschieden anstelle von Zufall beschreibt, eine wichtige technische Überlegung für jede Leistungsmaßnahme dar.

In der Praxis unterliegen zusammengesetzte Maßnahmen jedoch erheblichen Einschränkungen aufgrund fehlender Daten, komplexer Kausalitäten und Schwierigkeiten bei der Festlegung der richtigen Gewichte, um die individuellen Präferenzen widerzuspiegeln. Sofern diese Einschränkungen nicht behoben werden, z. B. durch die Verbesserung der Transparenz über die inhärenten Ziele und Einschränkungen der Verbundmaßnahmen oder durch die Möglichkeit der Anpassung der Verbundmaßnahmen an die individuellen Präferenzen, die durch Datenvisualisierungstools unterstützt werden könnten19, dürften ihre Hauptanwendungen darin bestehen, Patienten bei der Entscheidung zu helfen, wohin sie sich für die Versorgung entscheiden, und nicht in der Qualitätsverbesserung. Produzenten von Performance-Rankings könnten besser beraten sein, Daten über mehrere Jahre hinweg zu kombinieren, um Folgenabschätzungen vorzunehmen. Letztendlich sollte jedoch wie bei jeder Bewertung der Zweck der Qualitätsmessung die Auswahl der Maßnahme bestimmen.

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