Radiologie Klíč

15 Obratlů Kolaps—Benigní nebo Maligní

A. M. Herneth

Úvod

Obratlů kolaps je závažný stav, který úzce souvisí s věkem.1,2 podle demografických změn naší společnosti se zvyšuje výskyt a prevalence zlomenin vertebrální komprese. Zlomeniny vertebrální komprese jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou,a proto má kolaps obratlů významný dopad na celkovou kvalitu života pacienta a na délku života pacienta.3,4 příčiny kolapsu obratlů jsou rozmanité, včetně benigních a maligních stavů.5-7 většina zlomenin vertebrální komprese je benigního původu způsobeného nedostatečným traumatem u pacientů s osteoporózou nebo osteomalacií.8 Mezinárodní nadace pro osteoporózu odhaduje, že ve věku 65 let 1% žen a 0.5% mužů bude udržovat akutní zlomeninu vertebrální komprese a přítomnost osteoporotické zlomeniny vertebrální komprese zvyšuje pravděpodobnost následných zlomenin pětkrát.9 včasná diagnóza následovaná vhodnou terapií snižuje výskyt následných zlomenin a dalších následků.10

Méně často k vidění, jsou obratlů komprese zlomenin po metastatické, hematologické nebo nádorové onemocnění.1,4 páteř představuje nejčastější místo kosterních metastáz převažujících v hrudní a bederní páteři.11 je nezbytné odlišit benigní od maligního kolaps obratlů, protože jejich lékařské ošetření a jejich výsledek jsou podstatně odlišné.1,4,12

obecně platí, že odlišení patologické od benigní obratlů komprese zlomenin je založena na odlišné nálezy zobrazovacích vyšetření, jako jsou nahrazení tukové kostní dřeně, zvýšení kontrastu, měkké tkáně oddílů, a tvar a místě zlomeniny.1, 11 Nicméně, oddělující benigní od maligních obratlů komprese zlomenin může být problematické v akutní nastavení, protože během prvních 8-12 týdnů po zhroucení obratlů klinické prezentace a radiologické vzhled jsou podobné v obou podmínek. Problém v rozlišení vyplývá z otok, krvácení, a přítomnost opravy tkáně, která doprovází akutní benigní zlomeniny, které výsledky v kostní dřeni, změny, které se podobají metastatického onemocnění.13,14 diferenciace mezi benigními nebo patologickými zlomeninami vertebrální komprese tedy zůstává výzvou pro klinického lékaře a zúčastněného radiologa.14-16

i když klinické hodnocení laboratorních dat a zobrazovací nálezy mohou naznačovat buď benigní nebo patologických zlomenin kolaps, tam jsou v současné době žádná absolutní kritéria k dispozici pro definitivní diagnózu jednoho nebo druhého typu zlomeniny.17,19 existuje obecná shoda, že definitivní diagnózu lze stanovit pouze získáním vzorku tkáně. To však vyžaduje biopsii nebo jiný invazivní postup, který je nevhodný nebo dokonce kontraproduktivní u pacientů s mnohočetnými nebo následnými zlomeninami vertebrální komprese.14,20–22 Tak, u těchto pacientů je rozlišení mezi benigní nebo patologické obratlů komprese zlomeniny musí být založena na zobrazovacích funkcí, klinické prezentace, a laboratorní údaje.

v následujících odstavcích budou diskutovány nejdůležitější klinické nálezy a radiologické rysy pro diferenciaci benigního versus patologického kolaps obratlů.

Klinického Hodnocení

Věk

věk pacienta je nejednoznačné pro takové rozlišení, jako většina obratle zhroutí se vyskytují u starších lidí, protože prevalence osteoporózy a metastatického onemocnění se zvyšuje s věkem.23 u pacientů se známým metastazujícím onemocněním je až 25% zlomenin vertebrální komprese osteoporotického původu. Na druhé straně u pacientů se středně těžkou až těžkou osteoporózou je až 10% kolapsů obratlů patologického původu.11 je také dobře známo, že patologické obratlů komprese zlomeniny je často první prezentace jinak okultního primárního nádoru, tedy nedostatek známo, že nádory nemusí nutně vyloučit patologickou zlomeninu obratle komprese. Kromě toho mohou pacienti se známým metastatickým onemocněním na jiných místech než na páteři také trpět benigním kolapsem obratlů po adjuvantní terapii primárního nádoru.7,10,24 Většina z těchto adjuvantní terapie pojmy používat chemoterapeutiky a/nebo záření, buď lokalizované nebo generalizované účinky na kostní metabolismus.3-5

Historie Traumatu

U většiny pacientů s benigní obratlů kolaps trauma historii lze získat. Pokud však tito pacienti hlásí nedostatečnou sílu traumatu nebo pokud se místo zlomeniny neshoduje s mechanismem traumatu, musí být zvýšeno podezření na patologickou kompresní zlomeninu.

Pravděpodobnost být nalezen v buď benigní nebo maligní obratlů komprese zlomeniny.: 0 (není pravděpodobné, že vůbec) do 5 (téměř patognomonické)

Další klinické příznaky, jako je bolest, omezená pohyblivost páteře, neurologické deficity, nebo únava jsou běžné u pacientů s benigní i patologické obratlů komprese zlomenin, a proto nesmí být použit pro diferenciaci. Klinická prezentace tedy může poskytnout vodítka, ale ne kritéria pro diferenciaci benigního versus patologického kolaps obratlů.

zobrazovací nálezy

obecně platí, že rozpoznání kolapsu obratlů nepředstavuje radiologovi žádné potíže (tabulka 15.1). Většina vertebrálních kolapsů je diagnostikována na konvenčních rentgenových snímcích, které jsou považovány za adekvátní screeningovou techniku. Detekce a diagnostika páteřního kolaps se výrazně zlepšila s použitím průřezových zobrazování, jako je magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová tomografie (CT), hlavně proto, že jejich multi-planární rekonstrukce (MPR) schopnosti.25,26 rozlišení mezi benigními a patologickými zlomeninami vertebrální komprese však zůstává pro radiologa výzvou kvůli jejich nejednoznačnému vzhledu.16,27–30 Tak, radiolog a klinik podílí mít na paměti, že přesnost téměř všechny nálezy zobrazovacích vyšetření uvedených níže je nízká, protože mohou být nalezeny v obou patologické a benigní zlomeniny nebo se vyskytují zřídka (viz Tab. 15.2).23,31

mastná kostní dřeň

nejlepším zobrazovacím vodítkem pro rozlišení benigních od patologických zlomenin je přítomnost tukové (žluté) kostní dřeně.11 po dospívání nahrazuje žlutá kostní dřeň již existující hematopoetickou (červenou) kostní dřeň (obr. 15.1). Žlutá kostní dřeň má výrazný (já. e., mastné) vzhled na MRI prezentaci s hyperintenzivní signál na T1W a T2W sekvence a ztráty signálu na ZAMÍCHEJTE a tuků-nasycených sekvencí.32-34 na druhé straně v nádorové tkáni metastatického onemocnění, která obecně postrádá mastné kompartmenty, nahrazuje mastnou kostní dřeň. Proto MRI vzhled kostních metastáz představuje nízké intenzity signálu na obrazech T1W a vysoké intenzity signálu na obrazech STIR a T2W.

žlutá kostní dřeň a nádorová tkáň tak vytvářejí výrazný přirozený kontrast na snímcích T1W, které lze snadno zobrazit na MRI. Je bezpečné říci, že pokud je tuková kostní dřeň přítomna v obratlovém kolapsu, mohou být vyloučeny vertebrální metastázy.19,35

edém

bohužel neplatí opak, protože akutní kolaps obratlů představuje výrazný edém bez ohledu na základní příčinu. Funkce podporující benigní kolaps obratlů zahrnují zachování tukové kostní dřeně v zhrouceném těle obratle a typický, vodorovný pásový vzor edému.30 známky naznačující patologické zlomeniny vertebrální komprese zahrnují difúzní náhradu tukové kostní dřeně edémem typicky v celém těle obratle včetně zadních prvků.36,37

tyto dva charakteristické vzory jsou užitečnými pokyny pro rozlišení benigních od patologických zlomenin vertebrální komprese, jsou však zřídka přítomny a postrádají specificitu.23

Tvar—Rozsah Zlomeniny

Obratlů kolaps může být minimální míře (ohraničené obratlů desky zlomenina), střední míry (ztráta výšky méně než 25%), nebo těžké (až do 75% výšky) nebo mezisoučet. Rozsah zlomeniny však nekoreluje s její příčinou.

je známo několik různých tvarů zlomenin komprese obratlů, jako například: (1)” klínovité obratle ” související se zhroucením předního aspektu těla obratle (obr. 15.2); (2) “rybí kosti, obratle,” které se vyznačují tím, nepoškozený přední a zadní stěny, a bi-konkávní deformace horního a dolního obratle desky (Obr. 15.3); (3) “palačinkové obratle”, které jsou plochými zbytky těl obratlů po mezisoučtových zlomeninách vertebrální komprese; a (4) “prasklé zlomeniny”, což jsou komplexní obratlové kolapsy s nepravidelnými okraji a více fragmenty.11 první tři typy zlomenin jsou často spojeny s benigními kolapsy a poslední dva s patologickými zlomeninami.

Konvexní deformace zadní stěně je často vidět u metastatického onemocnění a může sloužit jako indikátor patologických obratlů komprese zlomenin (Obr. 15.4). U pacientů s rozsáhlým kolapsem obratlů se však posunutí zadní stěny může podobat takové patologické deformaci.

ačkoli tvar je dobrým indikátorem pro rozlišení mezi benigním a patologickým kolapsem, tato vlastnost postrádá specificitu a je zřídka vhodná pro diferenciaci.

obr. 15.1 patologická zlomenina vertebrální komprese. T1W obraz (a) před a (b) po (potlačení tuku) i. v. aplikace kontrastního materiálu. c a T1W obraz v axiální rovině. Konvexní deformace (vyboulení) zadní stěny obratle a postižení zadních vertebrálních prvků, jakož i výrazné zvýšení po i. v. podávání gadolinia jsou téměř patognomonické pro metastazující onemocnění. Zapojení dorzálních vertebrálních struktur je nejlépe vymezeno na axiálních obrazech.

obr. 15.2 benigní vertebrální kompresní zlomenina L1. Obrázky ukazují víceplanární rekonstrukci v koronálních (c) a sagitálních (b) rovinách. Pacient byl hlášen, že spadl ze žebříku (adekvátní trauma). Wedgeshaped vertebrální kompresní zlomenina je ukázána s dislokovanou přední stěnou obratle a intaktní zadní stěnou obratle, což je typický nález u posttraumatických zlomenin vertebrální komprese. Všimněte si sklerotického vzhledu zlomeného obratle po nárazu. Neexistuje žádná hmota měkkých tkání, edém nebo krvácení, které by naznačovalo starou zlomeninu komprese obratlů.