Clave de Radiología
15 Colapso Vertebral-Benigno o Maligno
A. M. Herneth
Introducción
El colapso vertebral es una afección grave, que está estrechamente relacionada con la edad.1,2 De acuerdo con los cambios demográficos de nuestra sociedad, la incidencia y prevalencia de fracturas vertebrales por compresión están aumentando. Las fracturas por compresión vertebral se asocian con un aumento de la morbilidad y la mortalidad y, por lo tanto, el colapso vertebral tiene un impacto significativo en la calidad de vida general del paciente y en la esperanza de vida del paciente.3,4 Las causas del colapso vertebral son múltiples, incluyendo condiciones benignas y malignas.5-7 La mayoría de las fracturas vertebrales por compresión son de origen benigno causadas por traumatismos inadecuados en pacientes con osteoporosis u osteomalacia.8 La Fundación Internacional de Osteoporosis estimó que a la edad de 65 años el 1% de las mujeres y 0.el 5% de los hombres sufrirán una fractura por compresión vertebral aguda y la presencia de una fractura por compresión vertebral osteoporótica aumenta cinco veces las probabilidades de fracturas posteriores.9 El diagnóstico precoz seguido de un tratamiento adecuado reduce la aparición de fracturas posteriores y otras secuelas.10
Se observan con menos frecuencia fracturas vertebrales por compresión después de enfermedad metastásica, hematológica o neoplásica.1,4 La columna vertebral representa el sitio de metástasis esquelética más frecuente, predominando en la columna torácica y lumbar.11 Es esencial diferenciar el colapso vertebral benigno del maligno porque su manejo médico y su desenlace son sustancialmente diferentes.1,4,12
En general, la diferenciación de las fracturas por compresión vertebral patológicas de las benignas se basa en hallazgos de imágenes distintos, como el reemplazo de médula ósea grasa, la mejora del contraste, los compartimentos de tejidos blandos y la forma y el sitio de la fractura.1, 11 Sin embargo, separar las fracturas por compresión vertebral benignas de las malignas puede ser problemático en el contexto agudo, ya que en las primeras 8 a 12 semanas después del colapso vertebral, la presentación clínica y el aspecto radiológico son similares en ambas condiciones. El problema en la diferenciación surge del edema, la hemorragia y la presencia de tejido reparador que acompaña a las fracturas benignas agudas, lo que resulta en cambios en la médula ósea que se asemejan a la enfermedad metastásica.13,14 Por lo tanto, la diferenciación entre fracturas vertebrales benignas o patológicas por compresión sigue siendo un desafío para el clínico y el radiólogo involucrados.14-16
Aunque la evaluación clínica, los datos de laboratorio y los hallazgos de imágenes pueden sugerir un colapso vertebral benigno o patológico, actualmente no hay criterios absolutos disponibles para el diagnóstico definitivo de uno u otro tipo de fractura.17,19 Hay acuerdo general en que el diagnóstico definitivo solo se puede establecer mediante la obtención de una muestra de tejido. Esto, sin embargo, requiere una biopsia u otro procedimiento invasivo, que es inapropiado o incluso contraproducente en pacientes con fracturas vertebrales múltiples o subsecuentes por compresión.14,20-22 Por lo tanto, en estos pacientes la diferenciación entre fracturas vertebrales benignas o patológicas por compresión debe basarse en las características de imagen, la presentación clínica y los datos de laboratorio.
En los siguientes párrafos se analizarán los hallazgos clínicos y las características radiológicas más importantes para la diferenciación del colapso vertebral benigno frente al colapso vertebral patológico.
Evaluación clínica
Edad
La edad del paciente es ambigua para dicha diferenciación, ya que la mayoría de los colapsos vertebrales ocurren en personas de edad avanzada debido a que la prevalencia de osteoporosis y enfermedad metastásica aumenta con la edad.23 En pacientes con enfermedad metastásica conocida, hasta el 25% de las fracturas vertebrales por compresión son de origen osteoporótico. Por otro lado, en pacientes con osteoporosis de moderada a grave, hasta el 10% de los colapsos vertebrales son de origen patológico.11 También es bien sabido que una fractura por compresión vertebral patológica es con frecuencia la primera presentación de un tumor primario oculto, por lo que la falta de una neoplasia conocida no excluye necesariamente una fractura por compresión vertebral patológica. Además, los pacientes con enfermedad metastásica conocida en otros lugares además de la columna vertebral también pueden sufrir colapso vertebral benigno, después de la terapia adyuvante para el tumor primario.7,10,24 La mayoría de estos conceptos de terapia adyuvante usan agentes quimioterapéuticos o radiación, con efectos localizados o generalizados en el metabolismo óseo.3-5
Antecedentes de trauma
En la mayoría de los pacientes con colapso vertebral benigno se puede obtener un historial de trauma. Sin embargo, si dichos pacientes informan de una fuerza de trauma inadecuada o si la ubicación de la fractura no coincide con el mecanismo del trauma, se debe plantear la sospecha de una fractura por compresión patológica.
| Benigno | Malignidad | |
| la Participación de elementos dorsales | 1 | 4 |
| Protrusión/destrucción de la pared dorsal | 1 | 4 |
| la Participación de la mitad posterior de la vert. cuerpo | 2 | 3 |
| masa de tejido Blando | 2 | 3 |
| Edema (difusa) | 2 | 3 |
| mejora de Contraste | 2 | 3 |
| Solo segmento | 3 | 3 |
| la Luxación de la intacto pared dorsal | 3 | 2 |
| Edema (focal) | 3 | 2 |
| Multi-segmentaria | 3 | 2 |
| la Participación de la mitad anterior de la vert. cuerpo | 3 | 2 |
| Graso de la médula ósea (restos) | 4 | 1 |
| Líquido signo (si está presente) | 5 | 0 |
la Probabilidad de encontrarse en benignos o malignos fracturas vertebrales por compresión: 0 (no es probable en absoluto) a 5 (casi patognomónico)
Otras características clínicas, como el dolor, la movilidad restringida de la columna vertebral, los déficits neurológicos o la fatiga, son comunes en pacientes con fracturas por compresión vertebral benignas y patológicas y, por lo tanto, pueden no utilizarse para la diferenciación. Por lo tanto, la presentación clínica puede proporcionar pistas, pero no criterios, para la diferenciación del colapso vertebral benigno frente al colapso vertebral patológico.
Hallazgos imagenológicos
En general, el reconocimiento del colapso vertebral no presenta dificultades para el radiólogo (Tabla 15.1). La mayoría de los colapsos vertebrales se diagnostican en radiografías convencionales, que se consideran una técnica de detección adecuada. La detección y el diagnóstico del colapso vertebral han mejorado significativamente con el uso de imágenes transversales, como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC), principalmente debido a sus capacidades de reconstrucción planar múltiple (RPM).25,26 Sin embargo, la diferenciación entre fracturas vertebrales benignas y patológicas por compresión sigue siendo un desafío para el radiólogo debido a su aspecto ambiguo.16,27 – 30 Por lo tanto, el radiólogo y el médico involucrado deben tener en cuenta que la precisión de casi todos los hallazgos de imágenes que se enumeran a continuación es baja porque se pueden encontrar en fracturas patológicas y benignas o ocurren con poca frecuencia (consulte la pestaña. 15.2).23,31
Médula ósea grasa
La mejor pista de diagnóstico por imágenes para distinguir las fracturas benignas de las patológicas es la presencia de médula ósea grasa (amarilla).11 Después de la adolescencia, la médula ósea amarilla reemplaza a la médula ósea hematopoyética (roja) preexistente (Fig. 15.1). La médula ósea amarilla tiene una apariencia distintiva (es decir, grasa) en la resonancia magnética que presenta señales hiperintensas en secuencias T1W y T2W y pérdida de señal en secuencias de AGITACIÓN y saturadas de grasa.32-34 Por otro lado, en la enfermedad metastásica, el tejido tumoral, que en general carece de compartimentos grasos, reemplaza a la médula ósea grasa. Por lo tanto, la resonancia magnética de las metástasis óseas se presenta con intensidades de señal bajas en las imágenes de T1W e intensidades de señal altas en las imágenes de STIR y T2W.
Por lo tanto, la médula ósea amarilla y el tejido tumoral producen un contraste natural distintivo en las imágenes T1W, que se puede representar fácilmente en la RMN. Es seguro decir que si la médula ósea grasa está presente en un colapso vertebral, se puede excluir la metástasis vertebral.19,35
Edema
Desafortunadamente, no se aplica lo contrario, porque el colapso vertebral agudo se presenta con edema pronunciado independientemente de la causa subyacente. Las características que favorecen el colapso vertebral benigno incluyen la preservación de la médula ósea grasa dentro del cuerpo vertebral colapsado y un patrón típico en forma de banda horizontal del edema.30 Los signos que sugieren fracturas por compresión vertebral patológicas incluyen el reemplazo difuso de la médula ósea grasa por edema, típicamente en todo el cuerpo vertebral, incluidos los elementos posteriores.36,37
Estos dos patrones distintivos son pautas útiles para diferenciar las fracturas por compresión vertebral benignas de las patológicas, sin embargo, están presentes con poca frecuencia y carecen de especificidad.23
Forma-Extensión de la fractura
El colapso vertebral puede ser de extensión mínima (fractura circunscrita de la placa terminal vertebral), de extensión moderada (pérdida de altura inferior al 25%), o grave (hasta el 75% de la altura) o subtotal. Sin embargo, la extensión de la fractura no se correlaciona con su causa.
Se conocen varias formas diferentes de fracturas vertebrales por compresión, como: (1)” vértebras en forma de cuña ” relacionadas con el colapso de la cara anterior del cuerpo vertebral (Fig. 15.2); (2) “vértebras de hueso de pez”, que se caracterizan por paredes anteriores y posteriores intactas, y deformidades cóncavas de la placa final vertebral superior e inferior (Fig. 15.3); (3) “vértebras de panqueques”, que son restos de forma plana de cuerpos vertebrales después de fracturas vertebrales por compresión subtotal; y (4) “fracturas por estallido”, que son colapsos vertebrales de forma compleja con márgenes irregulares y múltiples fragmentos.11 Los tres primeros tipos de fracturas se asocian con frecuencia con colapsos benignos, y los dos últimos con fracturas patológicas.
La deformación convexa de la pared posterior se observa con frecuencia en la enfermedad metastásica y puede servir como indicador de fracturas patológicas por compresión vertebral (Fig. 15.4). Sin embargo, en pacientes con colapso vertebral extenso, el desplazamiento de la pared posterior puede parecerse a dicha deformación patológica.
Aunque la forma es un buen indicador para distinguir entre colapso benigno y patológico, esta característica carece de especificidad y con poca frecuencia es adecuada para la diferenciación.
Fig. 15.1 Fractura por compresión vertebral patológica. Una imagen T1W (a) antes y (b) después (supresión de grasa) aplicación intravenosa de material de contraste. c Una imagen de T1W en el plano axial. Deformación convexa (protuberancia) de la pared vertebral posterior y compromiso de los elementos vertebrales posteriores, así como el marcado realce después de la administración intravenosa. la administración de gadolinio es casi patognomónica para la enfermedad metastásica. La afectación de las estructuras vertebrales dorsales se delinea mejor en las imágenes axiales.
Fig. 15.2 Fractura por compresión vertebral benigna de L1. Las imágenes muestran una reconstrucción multiplanar en los planos coronal (c) y sagital (b). Se informó de que el paciente se había caído de una escalera (trauma adecuado). Una fractura por compresión vertebral en forma de cuña se muestra con una pared vertebral anterior dislocada y una pared vertebral posterior intacta, que es un hallazgo típico en las fracturas por compresión vertebral postraumáticas. Observe la apariencia esclerótica de la vértebra fracturada después de la impactación. No hay masa de tejido blando, edema o hemorragia presente que indique una fractura por compresión vertebral antigua.
