Central Pontin og Ekstrapontin Myelinolyse: Den Store maskerader–en Obduktionssagsrapport
abstrakt
Central pontin myelinolyse er en demyeliniserende lidelse præget af tabet af myelin i midten af basis pontis normalt forårsaget af hurtig korrektion af kronisk hyponatræmi. De kliniske træk varierer afhængigt af omfanget af involvering. Demyelinering kan også forekomme uden for pons, og diagnosen kan være udfordrende, hvis både pontin-og ekstrapontinområder er involveret. Vi rapporterer heri et tilfælde af myelinolyse, der involverer pons, laterale genikulerede kroppe, subependymal region, og rygmarv. Så vidt vi ved, repræsenterer denne sag det andet tilfælde af rygmarvsinddragelse i osmotisk demyeliniseringssyndrom og det første tilfælde af involvering af thoracic region i rygmarven.
1. Introduktion
Central pontin myelinolyse (CPM) er en demyeliniserende lidelse, der er kendetegnet ved tabet af myelin i midten af basispontis, normalt forårsaget af hurtig korrektion af kronisk hyponatræmi. I sjældne tilfælde forekommer demyelinering uden for pons og kaldes ekstrapontin myelinolyse (EPM). Udtrykket osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) henviser til demyelinering forårsaget af ændringer i serumosmolalitet og kan resultere i både pontin og ekstrapontin myelinolyse. Kendte risikofaktorer for denne tilstand inkluderer alkoholisme, underernæring, systemisk medicinsk sygdom, levertransplantation og sjældent hæmodialyse . Vi rapporterer et usædvanligt tilfælde af udbredt CPM og EPM, der påvirker hjernen og rygmarven hos en mand uden kendt risikofaktor for at udvikle denne tilstand bortset fra væskeoplivning.
2. Case Report
en tidligere sund 74-årig kaukasisk mand præsenteret for vores facilitet til evaluering af svingende mentation, synstab og svaghed i nedre ekstremiteter af tre måneders varighed. Fire måneder før optagelse havde han hyppige anfald af kvalme og opkastning, hvilket resulterede i vægttab. Efter en episode af alvorlig hæmatemese modtog han flydende genoplivning og blodtransfusion på et eksternt anlæg. En esophagogastroduodenoscopy afslørede mavesårssygdom.
et par dage efter sin infusion blev han intermitterende forvirret og begyndte at klage over dobbeltsyn. Efter et par dage mistede han synet i højre øje og blev dybt svag på begge ben. Hans venstre øje mistede synet kort efter.
hans neurologiske undersøgelse viste en forvirret, vågen og ældre mand. Hans vision var begrænset til lysopfattelse i hans højre øje og fingertælling i hans venstre øje. Styrken i begge nedre ekstremiteter var 1-2 / 5. Et sensorisk niveau til pin-prik blev bemærket under T10-dermatomet, og vibrationer og proprioception var intakte. Han var areflektisk og havde en ret ekstensor plantar respons.
magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hans hjerne og hele rygsøjlen uden og med kontrast blev udført. Denne undersøgelse afslørede væskedæmpet inversion recovery (FLAIR) hyperintense læsion i pons, langs væggene i laterale og tredje ventrikler og i hjernestammen. Der var begrænset diffusion i pons. På T1 postkontrast billeddannelse blev mild forbedring bemærket langs væggene i laterale ventrikler. MR i rygsøjlen afslørede intramedullær T2-hyperintensitet, der strækker sig fra T2 til T10-niveau (Figur 1 og 2). MR-spektroskopi af pontinlæsionen afslørede uspecifikke fund. De differentielle diagnoser af disse radiologiske fund inkluderer CNS-lymfom, leptomeningeal metastatisk sygdom og atypisk infektion.
(a)
(b)
(a)
(b)
dårligt defineret flair hyperintense læsion set i centrale pons (A) og begrænset diffusion bemærket i pons på DVI sekvens (b).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) aksial T2V i thoracal rygmarv og (b) sagittal T2V i thoracal rygmarv, der viser intramedullær central T2 hyperintensitet, der strækker sig fra T2 til T10 niveau. (c) koronal FLAIR, der demonstrerer hyperintensitet langs væggene i laterale og tredje ventrikler, hjernestamme og laterale genikulerede kroppe; på T1 postkontrast imaging (d) mild forbedring bemærkes langs væggene i de laterale ventrikler.
hans første komplette blodtælling, leverfunktionstest, nyrefunktionstest og elektrolytter var alle inden for normale grænser bortset fra mild anæmi på 13,2 g/dL og mild hyponatræmi på 134 mekv/L. CSF-åbningstryk var normalt. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. CT-scanning af bryst, mave og bækken var ikke bemærkelsesværdig. En hel krop PET-scanning blev udført, som ikke afslørede nogen abnormitet.
neurokirurgi blev konsulteret for en biopsi, men læsionerne blev betragtet som utilgængelige. Patienten blev empirisk startet på 3 dages methylprednisolon, men resulterede ikke i nogen klinisk forbedring. På grund af fortsat forringelse blev han udskrevet til hospice, hvor han døde to uger senere.
der blev udført en obduktion, der afslørede flere områder af destruktive læsioner i hjernen, de laterale genikulerede kroppe, kaudatet, både thalami, subependymale områder af det tidsmæssige horn af laterale, tredje og fjerde ventrikler, hjernestammen og rygmarven. Den største groft identificerbare læsion i pons viste et groft trekantet formet område af bleghed, godt afgrænset fra det omgivende væv. Hurtig blå kombineret med periodisk syre Schiff plet afslørede bleg farvning, hvilket indikerer en mangel på myelin i læsionen. Immunhistokemisk plet til neurofilament viste kun et mildt til moderat tab af aksonale fibre. Undersøgelsen af rygmarven afslørede lignende forekommende læsioner, der hovedsageligt involverede centrale områder af ledningen, inklusive gråt stof. Læsionen i de laterale genikulære kroppe og subependymale regioner delte også lignende morfologiske egenskaber som pons (figur 3 og 4). Disse ændringer i rygmarv, laterale genikulære legemer og subependymale regioner var i overensstemmelse med myelinolyse.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
koronal sektion af pons (a), der viser område med gråbrun blødgøring, der er lukket perifert af væv med normalt udseende; thoracic rygmarv sektion (b), der viser det centrale grå område med granulært udseende; koronal sektion af hjernen (c), der viser symmetriske gråbrune pletter over tidsmæssige horn; og lateral genikuleret krop og subependymalt område (d) med gråbrunt og granulært udseende.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
h-og E-farvning af pons (a) viser neuroner ved basen godt bevaret på baggrund af demyeliniseret område og LFB-farvning af pons (b), der demonstrerer demyeliniseret trekantet område i den centrale del af basispontis. H-og E-farvning af rygmarven (c) viser demyelinering i den centrale del af rygmarven og velbevaret fascicle øverst til højre og LFB-farvning af ledningen (d), der viser demyelinering af rygmarv og makrofager omkring blodkar (venstre for midten).
3. Diskussion
Adams og kolleger beskrev først CPM som en enhed, der hovedsagelig påvirker alkoholikere og underernærede i 1959 . I deres beskrivelse af 4 patienter var pons den eneste implicerede region. Det blev til sidst erkendt, at demyeliniserende læsioner også kan ses uden for pons, betegnet EPM . I en rapport af 58 tilfælde af Gocht og Colmant blev cerebellum og lateral geniculate body fundet at være den mest almindeligt ramte i EPM . Denne undersøgelse afslørede også, at EPM kan forekomme isoleret eller med CPM. Andre steder, der kan være involveret i EPM, inkluderer eksterne og ekstreme kapsler, hippocampus, putamen, hjernebark/subkorteks, thalamus og caudatkerne .
osmotisk demyelinering kan forekomme under visse tilstande, såsom alkoholisme, underernæring, efter langvarig brug af diuretika, langvarig opkast, forbrændinger, kronisk psykogen polydipsi, efter levertransplantation og sjældent efter hypofysekirurgi og efter urologisk kirurgi/gynækologisk kirurgi, især dem, der kræver glycin-infusioner . ODS er også rapporteret hos hæmodialysepatienter . Faktorer, der sætter patienter i fare for osmotisk demyelinering, inkluderer et lavt serumnatrium ved præsentation (120 mekv/L eller mindre), langvarig hyponatræmi og hurtig korrektionshastighed. Selvom der ikke er nogen sikker korrektionshastighed, ser den største risiko ud til at være, når serumnatrium blev korrigeret med mere end 20 mækv/L på 24 timer .
symptomer på CPM er typisk bifasiske. Indledende hyponatræmi forårsager encefalopati eller anfald med symptomer på CPM forsinket i to til seks dage efter korrektion af hyponatræmi . Kliniske symptomer og tegn på CPM kan omfatte dysartri, dysfagi, kvadriparese, oculomotoriske abnormiteter og locked-in-syndrom afhængigt af stedet for involvering i pons . Forskellige typer bevægelsesforstyrrelser er også blevet beskrevet i EPM, herunder mutisme, parkinsonisme, katatoni, dystoni og rysten . Den kliniske diagnose kan være udfordrende, hvis CPM forekommer i forbindelse med EPM, som det gjorde hos vores patient.
påvisning af ODS ved hjælp af billeddannelse er overlegen med en MR i hjernen end med en computertomografisk scanning. Resultater på MR kan udvikle sig så sent som 4 uger efter symptomdebut, og billeddannelsesresultater kan endda være til stede hos asymptomatiske individer . MR-fund i ODS viser normalt symmetrisk signalhyperintensitet i de centrale pons på T2-vægtet og FLAIR-billeddannelse. Diffusionsvægtet billeddannelse kan registrere ændringer af ODS før FLAIR og T2-sekvenser . Patologisk er ODS karakteriseret ved sparing af aksoner og neuroner, sparsom eller fraværende infiltration af lymfocytter og degeneration eller tab af oligodendrocytter .
der var nogle usædvanlige træk i vores tilfælde; patienten havde nemlig ikke en historie med alkoholisme, leversygdom, alvorlige elektrolytforstyrrelser eller andre større medicinske komorbiditeter før hans neurologiske forringelse. Den mest sandsynlige årsag til osmotisk demyelinering var den aggressive korrektion med væsker, da han havde et anfald af hæmatemese. I vores litteraturgennemgang fandt vi en sagsrapport om involvering af livmoderhalssnor i ODS hos en patient med pancreatitis og et andet tilfælde af involvering af cervikal rygmarv uden patologiske fund, der understøtter det . Så vidt vi ved, repræsenterer vores sag det andet tilfælde af rygmarvsinddragelse i ODS. Den subependymale karakter af involvering og udbredt central involvering af rygmarven i vores tilfælde er unik.
denne sag viser behovet for at overveje EPM som en differentieret diagnose i tilfælde, hvor patienter er i fare for at udvikle ODS, og deres billeddannelse antyder neurologisk skade, der påvirker forskellige dele af hjernen og rygmarven, da ODS-skade ikke nødvendigvis kun er begrænset til pons.
interessekonflikt
ingen af forfatterne har nogen interessekonflikt.
forfatterens bidrag
Dr. Ong havde fuld adgang til alle dataene i undersøgelsen og tager ansvar for dataens integritet og nøjagtigheden af dataanalysen. Studiekoncept og design blev udført af Jacob og Gupta. Indsamling af data blev udført af Jacob og Gupta. Analyse og fortolkning af data blev udført af Gundogdu og Ong. Udarbejdelsen af papiret blev udført af Jacob og Gupta. Kritisk revision af papiret for vigtigt intellektuelt indhold blev udført af Gundogdu. Administrativ, teknisk eller materiel støtte blev udført af Jacob. Studietilsyn blev udført af Ong.
anerkendelse
denne sagsrapport blev præsenteret som plakat på American Academy of Neurology meeting i 2013 i San Diego.
