Centrale Pontine-en Extrapontine-Myelinolyse: The Great Masquerader–An Autopsy Case Report
Abstract
centrale pontine-myelinolyse is een demyeliniserende aandoening die wordt gekarakteriseerd door het verlies van myeline in het centrum van de basispontis, meestal veroorzaakt door een snelle correctie van chronische hyponatriëmie. De klinische kenmerken variëren afhankelijk van de mate van betrokkenheid. Demyelination kan ook buiten de pons voorkomen en de diagnose kan uitdagend zijn als zowel pontine als extrapontinegebieden betrokken zijn. We melden hier een geval van myelinolyse waarbij pons, laterale geniculate lichamen, subependymale regio en ruggenmerg betrokken zijn. Voor zover wij weten, vertegenwoordigt dit geval het tweede geval van betrokkenheid van het ruggenmerg bij osmotisch demyelinisyndroom en het eerste geval van betrokkenheid van het thoracale gebied van het ruggenmerg.
1. Inleiding
centrale pontine myelinolyse (CPM) is een demyeliniserende aandoening die wordt gekarakteriseerd door het verlies van myeline in het centrum van de basispontis, meestal veroorzaakt door een snelle correctie van chronische hyponatriëmie. In zeldzame gevallen treedt demyelinisatie buiten de pons op en wordt deze extrapontine myelinolyse (EPM) genoemd. De term osmotisch demyelinisyndroom (ODS) verwijst naar demyelinisatie veroorzaakt door veranderingen in serum osmolaliteit en kan resulteren in zowel pontine als extrapontine myelinolyse. Bekende risicofactoren voor deze aandoening zijn alcoholisme, ondervoeding, systemische medische ziekte, levertransplantatie en zelden hemodialyse . We melden een ongewoon geval van wijdverspreide CPM en EPM die de hersenen en het ruggenmerg beïnvloeden bij een man met geen bekende risicofactor om deze aandoening te ontwikkelen anders dan vochtreanimatie.
2. Case Report
een eerder gezonde 74-jarige blanke man gepresenteerd aan onze faciliteit voor evaluatie van fluctuerende mentatie, verlies van het gezichtsvermogen, en zwakte van de onderste ledematen van drie maanden duur. Vier maanden voor de opname, hij had frequente aanvallen van misselijkheid en braken, resulterend in gewichtsverlies. Na een episode van ernstige hematemesis, kreeg hij vochtreanimatie en bloedtransfusie in een externe faciliteit. Een slokdarmonderzoek onthulde maagzweerziekte.Een paar dagen na zijn infusie raakte hij met tussenpozen in de war en begon hij te klagen over dubbel zien. Na een paar dagen verloor hij het gezichtsvermogen in zijn rechteroog en werd hij aan beide benen erg zwak. Zijn linkeroog verloor het zicht kort daarna.Zijn neurologisch onderzoek toonde een verwarde, wakkere en oudere man aan. Zijn zicht was beperkt tot lichtwaarneming in zijn rechteroog en het tellen van de vingers in zijn linkeroog. De sterkte in beide onderste ledematen was 1-2/5. Een sensorisch niveau voor pin prick werd genoteerd onder het T10 dermatoom en de trillingen en proprioceptie waren intact. Hij was areflexisch en had een juiste extensor plantaire reactie.MRI (Magnetic resonance imaging) van zijn hersenen en hele wervelkolom zonder en met contrast werd uitgevoerd. Deze studie toonde vloeistof verzwakte inversie herstel (FLAIR) hyperintense laesie in de pons, langs de wanden van de laterale en derde ventrikels, en in de hersenstam. Er was beperkte diffusie in de pons. Op T1 postcontrast beeldvorming, milde verbetering werd opgemerkt langs de wanden van de laterale ventrikels. MRI van de wervelkolom onthulde intramedullaire T2-hyperintensiteit die zich uitstrekte van T2 tot T10-niveau (figuren 1 en 2). Mr spectroscopie van de pontine laesie onthulde niet-specifieke bevindingen. De differentiële diagnoses van deze radiologische bevindingen omvatten CZS-lymfoom, leptomeningeale gemetastaseerde ziekte en atypische infectie.
(een)
b)
(a)
b)
slecht gedefinieerd FLAIR hyperintense laesies gezien in het centrum van pons (a) en de beperkte verspreiding merkte in de pons op DWI sequentie (b).
(een)
b)
c)
d)
(a)
b)
c)
d)
(a) Axiale T2W van het thoracale ruggenmerg en (b) sagittale T2W van het thoracale ruggenmerg waaruit blijkt intramedullaire centrale T2 hyperintensity die strekt zich uit van de T2 tot en met T10 niveau. (C) coronale FLAIR die hyperintensity langs de wanden van de laterale en derde ventrikels, hersenstam, en laterale geniculate lichamen demonstreert; op T1 postcontrast beeldvorming (d) milde verbetering wordt opgemerkt langs de wanden van de laterale ventrikels.
zijn initiële volledige bloedbeeld, leverfunctietesten, nierfunctietesten en elektrolyten waren allemaal binnen de normale grenzen, behalve voor lichte anemie van 13,2 gm/dL en lichte hyponatriëmie van 134 meq/L. CSF openingsdruk was normaal. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. CT-scan van borst, buik en bekken was onopvallend. Er werd een PET-scan van het hele lichaam uitgevoerd, die geen afwijkingen aan het licht bracht.Voor een biopsie werd Neurochirurgie geraadpleegd, maar de laesies werden ontoegankelijk geacht. De patiënt werd empirisch gestart op 3 dagen methylprednisolon, maar dit resulteerde niet in enige klinische verbetering. Als gevolg van voortdurende verslechtering, werd hij ontslagen naar hospice waar hij overleed twee weken later.
er werd een autopsie uitgevoerd waarbij meerdere gebieden van destructieve laesies werden blootgelegd in het cerebrum, de laterale geniculate lichamen, de caudate, zowel thalami, sub-dependymale gebieden van de temporale hoorn van de laterale, derde en vierde ventrikels, de hersenstam en het ruggenmerg. De grootste grofweg identificeerbare laesie in de pons toonde een ruwweg driehoekig gevormd gebied van bleekheid, goed afgebakend van het omringende weefsel. Luxol fast blue in combinatie met periodieke zure Schiff-vlek bleek bleke kleuring, wat wijst op een gebrek aan myeline in de laesie. Immunohistochemische vlek voor neurofilament vertoonde slechts een licht tot matig verlies van axonale vezels. Het onderzoek van het ruggenmerg bleek soortgelijke verschijnen laesies, voornamelijk waarbij centrale gebieden van het navelstreng, met inbegrip van grijze cellen. De laesie in de laterale geniculate lichamen en subependymale regio ‘ s had ook vergelijkbare morfologische kenmerken als de pons (figuren 3 en 4). Deze veranderingen in het ruggenmerg, lateraal geniculaat lichaam en subependymale regio ‘ s kwamen overeen met myelinolyse.
(een)
b)
c)
d)
(a)
b)
c)
d)
Coronale deel van de pons (a) het aantonen gebied van grijs-tan verzachten omsloten door perifeer weefsel van een normale verschijning; thoracale ruggenmerg deel (b) aan te tonen centrale grijs gebied met korrelige uiterlijk; coronale sectie van de hersenen (c) die symmetrische grijs-bruine vlekken boven temporale hoorns aantonen; en lateraal geniculaat lichaam en subependymale gebied (d) met grijsbruin en korrelig uiterlijk.
(een)
b)
c)
d)
(a)
b)
c)
d)
H en E kleuring van pons (a) toont de neuronen in de basis goed bewaard tegen de achtergrond van demyelinated gebied en LFB vlekken van pons (b) aan te tonen demyelinated driehoekige gebied in het centrale deel van de basis pontis. H en E kleuring van het ruggenmerg (c) toont demyelinisatie in het centrale gedeelte van het ruggenmerg en goed bewaard fascicle op de rechterbovenhoek en LFB kleuring van het ruggenmerg (d) aantonen demyelinisatie van het ruggenmerg en macrofagen rond bloedvaten (links van het centrum).
3. Discussie
Adams en collega ‘ s beschreven CPM voor het eerst als een entiteit die voornamelijk alcoholisten en ondervoed in 1959 treft . In hun beschrijving van 4 patiënten was de pons het enige betrokken gebied. Uiteindelijk werd erkend dat demyeliniserende letsels ook buiten de pons kunnen worden gezien, genoemd EPM . In een rapport van 58 gevallen door Gocht en Colmant, werden het cerebellum en het laterale geniculate lichaam gevonden om het meest in EPM te worden beà nvloed . Deze studie toonde ook aan dat EPM kan optreden in isolatie of met CPM. Andere plaatsen die bij EPM kunnen worden betrokken omvatten externe en extreme capsules, hippocampus, putamen, hersenschors/subcortex, thalamus, en caudate nucleus .Osmotische demyelinisatie kan voorkomen onder bepaalde omstandigheden, zoals alcoholisme, ondervoeding, na langdurig gebruik van diuretica, langdurig braken, brandwonden, chronische psychogene polydipsie, na levertransplantatie, en in zeldzame gevallen na hypofyse-en urologische/gynaecologische chirurgie, met name wanneer glycine-infusies nodig zijn . ODS is ook gemeld bij hemodialysepatiënten . Factoren die patiënten in gevaar brengen voor osmotische demyelinisatie zijn onder meer een laag natriumgehalte in serum bij presentatie (120 meq/L of minder), langdurige hyponatriëmie en een snelle correctiesnelheid. Hoewel er geen veilige correctiesnelheid is, lijkt het grootste risico te bestaan wanneer natriumserum in 24 uur met meer dan 20 meq/L werd gecorrigeerd .
symptomen van CPM zijn typisch bifasisch. Initiële hyponatriëmie veroorzaakt encefalopathie of epileptische aanvallen met symptomen van CPM die twee tot zes dagen na correctie van hyponatriëmie worden uitgesteld . Klinische symptomen en tekenen van CPM kunnen dysartrie, dysfagie, quadriparese, oculomotorische afwijkingen en locked-in-syndroom omvatten, afhankelijk van de plaats van betrokkenheid bij de pons . Verschillende soorten bewegingsstoornissen zijn ook beschreven in EPM, waaronder mutisme, parkinsonisme, catatonie, dystonie en tremoren . De klinische diagnose kan uitdagend zijn als CPM samen met EPM optreedt zoals het bij onze patiënt deed.
detectie van ODS met behulp van beeldvorming is superieur met een MRI van de hersenen dan met een computertomografie scan. Bevindingen op de MRI kan ontwikkelen zo laat als 4 weken na het begin van de symptomen, en beeldvormende bevindingen kunnen zelfs aanwezig zijn in asymptomatische individuen . MRI-bevindingen bij ODS tonen meestal symmetrische signaalhyperintensiteit in de centrale pons op T2 gewogen en FLAIR beeldvorming. De diffusie gewogen weergave kan veranderingen van ODS vóór FLAIR en T2 opeenvolgingen ontdekken . Pathologisch, ODS wordt gekenmerkt door het sparen van axonen en neuronen, schaars of afwezig infiltratie door lymfocyten, en degeneratie of verlies van oligodendrocyten .
er waren enkele ongewone kenmerken in ons geval; namelijk, de patiënt had geen geschiedenis van alcoholisme, leverziekte, ernstige elektrolytenstoornissen, of een andere belangrijke medische comorbiditeiten voorafgaand aan zijn neurologische verslechtering. De meest waarschijnlijke oorzaak van osmotische demyelinisatie was de agressieve correctie met vloeistoffen toen hij een aanval van hematemesis had. In ons literatuuronderzoek vonden we één geval van cervicale cord betrokkenheid bij ODS bij een patiënt met pancreatitis en een ander geval van cervicale ruggenmerg betrokkenheid zonder pathologische bevindingen ondersteunen . Voor zover wij weten, vertegenwoordigt ons geval het tweede geval van betrokkenheid van het ruggenmerg bij ODS. De subependymale aard van betrokkenheid en wijdverspreide centrale betrokkenheid van het ruggenmerg in ons geval is uniek.
dit geval toont de noodzaak aan om EPM te beschouwen als een differentiële diagnose in gevallen waarin patiënten een risico lopen op het ontwikkelen van ODS en hun beeldvorming suggereert neurologische schade die verschillende delen van de hersenen en het ruggenmerg aantast, aangezien ODS-schade niet noodzakelijkerwijs beperkt hoeft te zijn tot de pons.
belangenconflicten
geen van de auteurs heeft een belangenconflict.
bijdrage van de auteurs
Dr. Ong had volledige toegang tot alle gegevens in de studie en neemt de verantwoordelijkheid voor de integriteit van de gegevens en de nauwkeurigheid van de gegevensanalyse. Studieconcept en ontwerp werden gedaan door Jacob en Gupta. Het verzamelen van gegevens werd gedaan door Jacob en Gupta. Analyse en interpretatie van gegevens werd gedaan door Gundogdu en Ong. Het opstellen van de paper werd gedaan door Jacob en Gupta. Kritische herziening van het document voor belangrijke intellectuele inhoud werd gedaan door Gundogdu. Administratieve, technische of materiële ondersteuning werd gedaan door Jacob. Studiebegeleiding werd gedaan door Ong.
erkenning
dit casusrapport werd gepresenteerd als een poster op de American Academy of Neurology meeting in 2013 in San Diego.
