Radiologitast

15 Vertebral sammenbrud-godartet eller ondartet

A. M. Herneth

introduktion

Vertebral sammenbrud er en alvorlig tilstand, som er tæt forbundet med alder.1,2 ifølge de demografiske ændringer i vores samfund er forekomsten og forekomsten af vertebrale kompression frakturer stigende. Vertebrale kompressionsfrakturer er forbundet med øget sygelighed og dødelighed, og således har vertebral sammenbrud en betydelig indflydelse på patientens samlede livskvalitet og på patientens forventede levetid.3,4 årsagerne til vertebral sammenbrud er mangfoldige, herunder godartede og ondartede tilstande.5-7 de fleste vertebrale kompressionsfrakturer er af godartet oprindelse forårsaget af utilstrækkeligt traume hos patienter med osteoporose eller osteomalacia.8 International Osteoporosis Foundation anslog, at i en alder af 65 år 1% af kvinderne og 0.5% af mændene vil opretholde en akut vertebral kompression fraktur, og tilstedeværelsen af en osteoporotisk vertebral kompression fraktur øger oddsene for efterfølgende brud fem gange.9 tidlig diagnose efterfulgt af passende behandling reducerer forekomsten af efterfølgende brud og andre følger.10

mindre hyppigt set er vertebrale kompression frakturer efter metastatisk, hæmatologisk eller neoplastisk sygdom.1,4 rygsøjlen repræsenterer det hyppigste sted for skeletmetastase, der dominerer i bryst-og lændehvirvelsøjlen.11 Det er vigtigt at skelne godartet fra ondartet vertebral sammenbrud, fordi deres medicinske behandling og deres resultat er væsentligt forskellige.1,4,12

generelt er differentieringen af patologisk fra godartede vertebrale kompressionsfrakturer baseret på forskellige billeddannelsesfund, såsom udskiftning af fedt knoglemarv, kontrastforbedring, blødt vævs rum og formen og stedet for brud.1, 11 imidlertid kan adskillelse af godartede fra ondartede vertebrale kompressionsfrakturer være problematisk i den akutte indstilling, fordi den kliniske præsentation og radiologiske udseende inden for de første 8 til 12 uger efter vertebralkollaps er ens under begge forhold. Problemet i differentieringen stammer fra ødem, blødning og tilstedeværelsen af reparationsvæv, der ledsager akutte godartede frakturer, hvilket resulterer i knoglemarvsændringer, der ligner metastatisk sygdom.13,14 således forbliver differentieringen mellem godartede eller patologiske vertebrale kompressionsfrakturer en udfordring for klinikeren og den involverede radiolog.14-16

selvom klinisk evaluering, laboratoriedata og billeddannelsesresultater kan antyde enten godartet eller patologisk vertebral sammenbrud, er der i øjeblikket ingen absolutte kriterier tilgængelige for en bestemt diagnose af den ene eller den anden type brud.17,19 der er generel enighed om, at en bestemt diagnose kun kan etableres ved at opnå en vævsprøve. Dette kræver imidlertid en biopsi eller en anden invasiv procedure, som er upassende eller endda kontraproduktiv hos patienter med flere eller efterfølgende vertebrale kompressionsfrakturer.14,20 – 22 hos disse patienter skal differentiering mellem godartede eller patologiske vertebrale kompressionsfrakturer således baseres på billeddannelsesfunktioner, klinisk præsentation og laboratoriedata.

i de følgende afsnit vil de vigtigste kliniske fund og radiologiske træk til differentiering af godartet versus patologisk vertebral sammenbrud blive diskuteret.

klinisk evaluering

alder

patientens alder er tvetydig for en sådan differentiering, da de fleste af vertebrale sammenbrud forekommer hos ældre, fordi forekomsten af både osteoporose og metastatisk sygdom stiger med alderen.23 hos patienter med kendt metastatisk sygdom er op til 25% af vertebrale kompressionsfrakturer af osteoporotisk Oprindelse. På den anden side er patienter med moderat til svær osteoporose op til 10% af vertebrale sammenbrud af patologisk oprindelse.11 Det er også velkendt, at en patologisk vertebral kompressionsfraktur ofte er den første præsentation af en ellers okkult primær tumor, således at manglen på en kendt neoplasma ikke nødvendigvis udelukker en patologisk vertebral kompressionsfraktur. Desuden kan patienter med kendt metastatisk sygdom andre steder end rygsøjlen også lide af godartet vertebral sammenbrud efter adjuverende behandling for den primære tumor.7,10,24 de fleste af disse adjuverende terapikoncepter bruger kemoterapeutiske midler og/eller stråling med enten lokaliserede eller generaliserede virkninger på knoglemetabolisme.3-5

Traumehistorie

hos de fleste patienter med godartet vertebral sammenbrud kan der opnås en traumehistorie. Men hvis sådanne patienter rapporterer utilstrækkelig traumestyrke, eller hvis brudstedet ikke stemmer overens med traumemekanismen, skal mistanken om en patologisk kompressionsfraktur hæves.

Sandsynlighed for at blive fundet i enten godartede eller ondartede vertebrale kompression frakturer: 0 (slet ikke sandsynligt) til 5 (næsten patognomonisk)

andre kliniske træk, såsom smerter, begrænset mobilitet i rygsøjlen, neurologiske underskud eller træthed er almindelige hos patienter med både godartede og patologiske vertebrale kompressionsfrakturer og kan derfor ikke bruges til differentiering. Således kan klinisk præsentation give spor, men ikke kriterier for differentiering af godartet versus patologisk vertebral sammenbrud.

billeddannelsesresultater

generelt giver genkendelse af vertebral sammenbrud ingen vanskeligheder for radiologen (tabel 15.1). De fleste vertebrale sammenbrud diagnosticeres på konventionelle røntgenbilleder, der betragtes som en passende screeningsteknik. Påvisning og diagnose af vertebral sammenbrud er forbedret markant ved brug af tværsnitsbilleddannelse, såsom magnetisk resonansafbildning (MRI) eller computertomografi (CT), hovedsageligt på grund af deres multi-plane rekonstruktion (MPR) kapaciteter.25,26 differentieringen mellem godartede og patologiske vertebrale kompressionsfrakturer forbliver imidlertid en udfordring for radiologen på grund af deres tvetydige udseende.16,27-30 således skal radiologen og den involverede kliniker huske på, at nøjagtigheden af næsten alle billeddannelsesresultater, der er anført nedenfor, er lav, fordi de kan findes i både patologiske og godartede brud, eller de forekommer sjældent (se fane. 15.2).23,31

fedt knoglemarv

den bedste billeddannende ledetråd til at skelne godartet fra patologiske frakturer er tilstedeværelsen af fedtholdig (gul) knoglemarv.11 efter ungdomsårene erstatter gul knoglemarv det allerede eksisterende hæmatopoietiske (røde) knoglemarv (Fig. 15.1). Gul knoglemarv har et karakteristisk (dvs. fedtholdigt) udseende på MR, der præsenterer med hyperintense signaler på T1V-og T2V-sekvenser og tab af signal ved omrøring og fedtmættede sekvenser.32-34 på den anden side i metastatisk sygdom tumorvæv, som generelt mangler fede rum, erstatter fedt knoglemarv. Derfor præsenterer MR-udseendet af osseøse metastaser med lavsignalintensiteter på T1V-billeder og højsignalintensiteter på omrørings-og T2V-billeder.

således producerer gul knoglemarv og tumorvæv en karakteristisk naturlig kontrast på T1V-billeder, som let kan afbildes på Mr. Det er sikkert at sige, at hvis fedt knoglemarv er til stede i en vertebral sammenbrud, kan vertebral metastase udelukkes.19,35

ødem

desværre gælder det omvendte ikke, fordi akut vertebral sammenbrud præsenterer med udtalt ødem uanset den underliggende årsag. Funktioner, der favoriserer godartet vertebral sammenbrud, inkluderer bevarelse af fedt knoglemarv i den sammenbrudte rygsøjle og et typisk, vandret båndlignende mønster af ødemet.30 tegn, der antyder patologiske vertebrale kompressionsfrakturer, inkluderer diffus udskiftning af fedt knoglemarv med ødemer typisk gennem hele rygsøjlen inklusive de bageste elementer.36,37

disse to karakteristiske mønstre er nyttige retningslinjer til differentiering af godartet fra patologiske vertebrale kompressionsfrakturer, men de er sjældent til stede, og de mangler specificitet.23

form-brudets omfang

Vertebral sammenbrud kan være af minimal omfang (omskrevet vertebral endepladefraktur), af moderat omfang (tab af højde mindre end 25%) eller svær (op til 75% af højden) eller subtotal. Omfanget af brud korrelerer imidlertid ikke med årsagen.

flere forskellige former for vertebrale kompressionsfrakturer er kendt, såsom: (1) “kileformede ryghvirvler” relateret til sammenbrud af det forreste aspekt af rygsøjlen (Fig. 15.2); (2) “fiskebenhvirvler”, som er kendetegnet ved intakte forreste og bageste vægge og bi-konkave deformiteter af den øvre og nedre vertebrale endeplade (Fig. 15.3); (3) “pandekagehvirvler”, som er fladformede rester af hvirvellegemer efter subtotale vertebrale kompressionsfrakturer; og (4)” burst frakturer”, som er komplekse-formede vertebrale kollapser med uregelmæssige marginer og flere fragmenter.11 de første tre typer brud er ofte forbundet med godartede sammenbrud, og de to sidstnævnte med patologiske brud.

konveks deformation af bagvæggen ses ofte ved metastatisk sygdom og kan tjene som en indikator for patologiske vertebrale kompressionsfrakturer (Fig. 15.4). Imidlertid kan patienter med omfattende vertebral kollaps forskydning af bagvæggen ligne sådan patologisk deformation.

selvom form er en god indikator for at skelne mellem godartet og patologisk sammenbrud, mangler denne funktion specificitet og er sjældent egnet til differentiering.

Fig. 15.1 patologisk vertebral kompression fraktur. Et T1V-billede (a) før og (b) efter (fedtundertrykkelse) i. v. anvendelse af kontrastmateriale. c et T1V-billede i det aksiale plan. Konveks deformation (udbulning) af den bageste vertebrale væg og involvering af de bageste vertebrale elementer såvel som den markante forbedring efter i. v. administration af gadolinium er næsten patognomonisk for metastatisk sygdom. Inddragelsen af de dorsale vertebrale strukturer er bedst afgrænset på de aksiale billeder.

Fig. 15.2 godartet vertebral kompression fraktur af L1. Billederne viser en Multiplan rekonstruktion i koronal (c) og sagittal (b) planer. Patienten blev rapporteret at være faldet fra en stige (tilstrækkeligt traume). En kileformet vertebral kompression fraktur er vist med en forskudt forreste vertebral væg og en intakt posterior vertebral væg, hvilket er et typisk fund i posttraumatiske vertebrale kompressionsfrakturer. Bemærk det sklerotiske udseende af den brudte rygvirvel efter påvirkning. Der er ingen blødt vævsmasse, ødemer eller blødning til stede, hvilket indikerer en gammel vertebral kompression fraktur.