Cansado de niveles bajos de testosterona: La comprobación de registros revela la causa del aumento de peso y la fatiga
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Un hombre de 25 años se presentó a mi oficina para una evaluación inicial de hipogonadismo, fatiga y aumento de peso.
Informó de un historial de uso de prohormona de esteroides anabólicos orales durante 6 meses aproximadamente a la edad de 22 años, después de lo cual se sintió fatigado y apático. Vio a un urólogo aproximadamente 1 año antes de verme y le diagnosticaron hipogonadismo masculino secundario. Comenzó a tomar 25 mg diarios de clomifeno en ese momento, inicialmente tomando la mitad de una tableta de 50 mg y luego cambió a cápsulas de 25 mg, que estaba tomando inicialmente cada dos días y ahora toma diariamente.
El paciente ha notado un aumento de peso de 35 libras durante los últimos 6 meses, así como fatiga, y recientemente se ha embarcado en una dieta estricta.
Ronald Tamler
El paciente se afeita una vez al día, entró en la pubertad aproximadamente a los 11 años de edad y no informa cambios en el vello corporal ni ginecomastia ni disfunción eréctil. La libido es justa, y no está tratando por los niños en este momento (aunque quiere hacerlo en el futuro). No tiene antecedentes de fracturas. Ronca, pero la revisión de los sistemas es negativa.
Además del uso de esteroides anabólicos, la historia clínica consiste en acné y trastorno de déficit de atención/hiperactividad. El paciente es adoptado y no puede proporcionar antecedentes familiares. Informa que no usa nicotina, alcohol ni drogas recreativas. Trabaja como comerciante de derivados.
Los medicamentos consisten en clomifeno 25 mg, Finacea (ácido azelaico, Bayer) 15% tópico y Adderall XR (anfetamina, sales mixtas de dextroanfetamina; Shire) 30 mg diarios. Dice que no usa suplementos nutricionales.
El examen físico reveló presión arterial de 134 mm Hg / 88 mm Hg, pulso de 98 lpm, temperatura de 36,7 ° C (98,1°F), altura de 5’10”, peso de 102,9 kg y IMC estimado de 32,5 kg/m2. La paciente tiene obesidad centrípeta y ginecomastia grasa. El falo es de forma y tamaño normales. El cabello muestra una distribución normal del cabello con patrón masculino (peinado). El tamaño testicular es normal a aproximadamente 20 ml bilateralmente. El paciente tiene acné. Se observan estrías violáceas anchas en la parte inferior izquierda de la espalda del paciente, pero ninguna debajo de las axilas o en el área de la ingle.
No hay cara lunar ni almohadilla de grasa dorsocervical, y la piel no parece delgada.
Una medición matutina de testosterona de su visita inicial con el urólogo 1 año antes de verme fue notable para una testosterona matutina total baja de 98 ng/dL con un nivel de globulina fijadora de hormonas sexuales de 6 nmol / L y con hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo en el rango normal bajo. La testosterona total fue de 457 ng/dL a los 3 meses del tratamiento, pero 3 meses antes de verme se redujo a 203 ng / dL. La prolactina es normal. El recuento sanguíneo completo y la química están dentro de los límites normales.
¿Cuál es el siguiente mejor paso en el manejo del paciente?
A. Póngase en contacto con la farmacia del paciente para garantizar la conciliación completa de los medicamentos.
B. Ordene cortisol en orina de 24 horas.
C. Fomente cambios en el estilo de vida para perder más peso, lo que mejorará el perfil de testosterona.
D. Prescriba Belviq (lorcaserina, Eisai) para la pérdida de peso.
E. Prescribir suplementos de testosterona.
Discusión del caso
Respuesta: A
El clomifeno no está aprobado por la FDA para el tratamiento del hipogonadismo masculino, pero se ha utilizado con éxito para el hipogonadismo secundario en hombres jóvenes durante décadas. En un hombre joven con antecedentes de uso de esteroides anabólicos que eventualmente quiere tener hijos, no es de extrañar, por lo tanto, que mi colega haya elegido el clomifeno como tratamiento inicial para rehabilitar el eje gonadotrópico del paciente. Una dosis estándar es de 25 mg al día.
La historia clínica del paciente muestra un notable arco de respuesta inicial al tratamiento y posterior disminución de testosterona con aumento de peso y fatiga. Lo que despertó cierta sospecha para mí fue que el paciente describía tomar cápsulas de 25 mg de clomifeno, que generalmente viene en tabletas de 50 mg.
En este caso particular, no necesité llamar a la farmacia, ya que mi historia clínica electrónica pudo extraer todos los medicamentos dispensados al paciente durante los últimos 6 meses. Sorprendentemente, no tenía clomifeno. En cambio, aparentemente había estado tomando clomipramina, un antidepresivo tricíclico que puede causar fatigue ¡fatiga y aumento de peso! Este episodio realmente destacó la importancia de la reconciliación de medicamentos.
La suplementación con testosterona puede ser una opción después del almacenamiento de esperma, pero el clomifeno preservará la fertilidad al tiempo que mantiene la esperanza de que el paciente eventualmente pueda eliminar gradualmente ese tratamiento (E). Los cambios en el estilo de vida para apoyar la pérdida de peso siempre son una buena opción, pero pueden ser más difíciles de lograr en un paciente hipogonadal fatigado (C). Dicho esto, los cambios en el estilo de vida generalmente se deben intentar antes de pensar en recetar un agente para la pérdida de peso (D).
Finalmente, el acné, las estrías y el aumento de peso se pueden ver en el entorno de la enfermedad de Cushing, pero tenemos una buena explicación para el aumento de peso de este paciente, y explicó que ganó las estrías en el entorno de su rápido aumento de peso. En caso de que el tratamiento y los cambios en el estilo de vida no den fruto, puede ser necesario un cortisol en orina de 24 horas o un cortisol salival de medianoche (B).
Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, es director clínico del Centro de Diabetes Mount Sinai en Nueva York. También es miembro del Consejo Editorial de Endocrine Today. No informa de que haya divulgado información financiera pertinente.
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