Deficiencia de citrina

Características clínicas: La deficiencia de citrina puede manifestarse en recién nacidos o lactantes como colestasis intrahepática neonatal causada por deficiencia de citrina (NICCD), en niños mayores como retraso del crecimiento y dislipidemia causada por deficiencia de citrina (FTTDCD), y en adultos como hiperamonemia recurrente con síntomas neuropsiquiátricos en citrulinemia tipo II (CTLN2). A menudo, la deficiencia de citrina se caracteriza por una fuerte preferencia por alimentos ricos en proteínas y/o lípidos y aversión a los alimentos ricos en carbohidratos.

1. NICCD. Los niños menores de un año tienen antecedentes de bajo peso al nacer con restricción del crecimiento y colestasis intrahepática transitoria, hepatomegalia, hígado graso difuso e infiltración celular del parénquima asociada con fibrosis hepática, disfunción hepática variable, hipoproteinemia, disminución de los factores de coagulación, anemia hemolítica y/o hipoglucemia. Por lo general, la ECNIC no es grave y los síntomas a menudo se resuelven a la edad de un año con el tratamiento adecuado, aunque en raras ocasiones se ha requerido un trasplante de hígado.

2. FTTDCD. Después de un año de edad, muchos niños con deficiencia de citrina desarrollan una preferencia de alimentos ricos en proteínas y/o lípidos y aversión a los alimentos ricos en carbohidratos. Las anomalías clínicas pueden incluir restricción del crecimiento, hipoglucemia, pancreatitis, fatiga severa, anorexia y deterioro de la calidad de vida. Los cambios de laboratorio son dislipidemia, aumento de la relación lactato-piruvato, niveles más altos de marcadores de estrés oxidativo urinario y desviación considerable de los metabolitos del ciclo del ácido tricarboxílico (TCA). Una o más décadas después, algunas personas con DCNIC o DCPTF desarrollan CTLN2.

3. CTLN2. La presentación es repentina y, por lo general, entre los 20 y los 50 años de edad. Las manifestaciones son hiperamonemia recurrente con síntomas neuropsiquiátricos que incluyen delirio nocturno, agresión, irritabilidad, hiperactividad, delirios, desorientación, inquietud, somnolencia, pérdida de memoria, temblor aleteante, convulsiones y coma. Los síntomas a menudo son provocados por el consumo de alcohol y azúcar, medicamentos y/o cirugía. Las personas afectadas pueden tener o no antecedentes de NICCD o FTTDCD.

Diagnóstico/pruebas: El diagnóstico de deficiencia de citrina se establece en un individuo con hallazgos bioquímicos característicos (en general, aumento de la concentración sanguínea o plasmática de amoníaco, concentración plasmática o sérica de citrulina y arginina, proporción plasmática o sérica de treonina a serina, y concentración sérica de inhibidor de tripsina secretora pancreática) e identificación de variantes patógenas bialélicas en SLC25A13.

Manejo: Tratamiento de manifestaciones: NICCD: Dieta complementaria con vitaminas solubles en grasa y uso de fórmula enriquecida con triglicéridos de cadena media (MCT) y sin lactosa. FTTDCD: Además del tratamiento dietético, la administración de piruvato sódico puede mejorar el crecimiento. CTLN2: El trasplante de hígado previene las crisis hiperamonémicas, corrige los trastornos metabólicos y elimina las preferencias por alimentos ricos en proteínas; la administración de arginina disminuye la concentración de amoníaco en sangre y reduce la ingesta de calorías/carbohidratos; el aumento de la ingesta de proteínas disminuye la hipertrigliceridemia. El uso de arginina, piruvato de sodio y aceite de TCM puede retrasar la necesidad de un trasplante de hígado.

Prevención de manifestaciones primarias: Dieta baja en carbohidratos rica en lípidos y proteínas.

Vigilancia: Medición periódica de la concentración plasmática de amoníaco y citrulina, y de la concentración sérica de IPST para todos los fenotipos asociados con deficiencia de citrina. Seguimiento de los niños que han tenido NICCD para el laboratorio y los hallazgos físicos de FTTDCD.

Agentes / circunstancias a evitar: Dietas bajas en proteínas y altas en carbohidratos; infusiones de glicerol y fructosa para el edema cerebral; alcohol; paracetamol y rabeprozol.

Evaluación de familiares en riesgo: Es apropiado identificar los sib afectados de un proband para que se pueda instituir un manejo dietético adecuado antes de que aparezcan los síntomas.

Asesoramiento genético: La deficiencia de citrina se hereda de manera autosómica recesiva. Cuando ambos padres son portadores de una variante patógena de SLC25A13, cada descendencia de un individuo afectado tiene, en el momento de la concepción, un 25% de probabilidad de ser afectado, un 50% de probabilidad de ser portador asintomático y un 25% de probabilidad de no ser afectado y no ser portador. Cuando uno de los progenitores es portador y el otro tiene dos variantes patógenas de SLC25A13, cada descendencia de un individuo afectado tiene, en el momento de la concepción, un 50% de probabilidades de estar afectado y un 50% de ser portador asintomático. Las pruebas para familiares en riesgo y las pruebas prenatales para embarazos con mayor riesgo son posibles si se conocen las variantes patógenas de SLC25A13 en la familia.