Instituciones Psiquiátricas, Compromiso con
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En todo el mundo existen mecanismos legales que permiten enviar a los enfermos mentales a hospitales psiquiátricos incluso cuando no desean ir (Appelbaum). En los Estados Unidos, esto a veces se hace a través del sistema de justicia penal: una persona puede ser juzgada incompetente para ser juzgada por un delito debido a una enfermedad mental o puede ser juzgada por un delito y declarada no culpable por demencia y luego internada en una institución para delincuentes con enfermedades mentales. El tipo más común de internamiento es civil, y por lo general no se trata de un delito penal: Se considera que una persona requiere hospitalización debido a su condición mental, pero no da su consentimiento, pero si se cumplen ciertos criterios legales, esa persona puede ser hospitalizada contra su voluntad. El compromiso es un proceso legal y a menudo se discute principalmente en términos de su caso e historia legal legal (Wexler). Esta entrada discute importantes cuestiones éticas que subyacen en el proceso de compromiso civil.
El compromiso plantea serias preocupaciones éticas. Implica privar a las personas de su libertad durante días, semanas o más, generalmente encarcelándolas en un centro psiquiátrico cerrado. El compromiso es una de las acciones éticamente más serias en las que participan los psiquiatras. Sin embargo, ni el proceso de compromiso ni su justificación ética (o la cuestión relacionada del tratamiento forzado) se mencionan en el extenso manual de ética psiquiátrica de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 2001b).
En la mayoría de los estados, esta violación de las libertades civiles de una persona puede llevarse a cabo inicialmente con carácter de emergencia con la firma de un médico en el formulario apropiado. La mayoría de la gente está de acuerdo en que es preferible que un psiquiatra sea el médico que se compromete inicialmente, pero hay muy pocos psiquiatras en muchas áreas rurales para que esto generalmente sea ordenado por la ley.
Una vez firmado el formulario de internamiento de emergencia, la persona que va a ser internada es llevada al centro psiquiátrico cerrado más cercano autorizado para recibir a las personas internadas. El personal médico suele estar facultado para cuestionar la idoneidad del internamiento e incluso para negarse a detener a la persona. En la mayoría de los estados, según el derecho moderno, se celebra una audiencia judicial por causa probable en un plazo de dos a tres días laborables en un tribunal local apropiado para determinar la justificación de la detención continuada.
La gran mayoría de los ingresos en hospitales psiquiátricos, sin embargo, son voluntarios y no implican el proceso de internación. Sin embargo, una pequeña minoría de ingresos voluntarios se debe a que se les dice a las personas que serán internadas si no ingresan al hospital “voluntariamente”.”No parece haber nada intrínsecamente poco ético en dar a una persona que de otra manera estaría comprometida la oportunidad de evitar el proceso de compromiso de esa manera, asumiendo que el compromiso planificado está justificado éticamente. Sin embargo, parece evidente que esas personas no han ingresado en el hospital de manera totalmente voluntaria. Además, sería a primera vista poco ético que un médico utilizara este proceso engañosamente manipulando a una persona para que ingresara en un hospital amenazando con un compromiso que de hecho no se cumpliría.
Criterios Legales para la Internación
Tanto dentro como fuera de la psiquiatría hay una disputa sobre los criterios de internación que deben estar escritos en los estatutos estatales. El lenguaje legal varía de un estado a otro (Arthur et al.). Todas las leyes estatales de los Estados Unidos estipulan que para ser internado una persona debe tener una enfermedad mental, aunque este concepto se define de diversas maneras. El continuo de posiciones existente se basa en la anchura o la estrechez de los criterios de compromiso estatutarios adicionales. (Para una excelente discusión de las leyes de compromiso de un estado, vea Behnke, Winick y Pérez.)
Los criterios adicionales más amplios son defendidos por aquellos que piensan que los médicos deben ser capaces de comprometer a cualquier persona que creen sinceramente que se beneficiaría del compromiso. En un tiempo, muchos estados tenían estatutos con esta amplitud. La ley de Arizona, por ejemplo, en fecha tan reciente como 1981 permitía que se detuviera a las personas “mentalmente enfermas y que necesitaran supervisión, atención o tratamiento” (Wexler, p. 74). La mayoría de los comentaristas no pueden apoyar criterios de esta amplitud. Por ejemplo, muchas personas con un grado moderado de depresión son mentalmente enfermas, ya que satisfacen los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico, Cuarta Edición (DSM-IV) (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994) para tener un trastorno psiquiátrico, y el tratamiento casi con seguridad les haría sentirse mejor. Nadie, sin embargo, piensa que en la mayoría de los casos se les debe obligar a ingresar en un hospital psiquiátrico si no desean ir. Por lo tanto, más que la enfermedad mental es necesaria para justificar el compromiso.
Muchos psiquiatras adoptan una posición más estrecha (ver Chodoff para una descripción clásica de esta posición y Buchanan y Brock para argumentos claros que la apoyan). Además de exigir que una persona tenga una enfermedad mental, los partidarios de esta posición abogan por un criterio que estipule que esa persona tiene una discapacidad grave o manifiesta una perturbación grave del funcionamiento como resultado de la enfermedad mental. Ser físicamente peligroso para uno mismo (suicida) o para los demás (homicida o físicamente amenazante) representa un tipo de interrupción grave del funcionamiento, pero no el único. La desorganización conductual y social mostrada por muchas personas maníacas, por ejemplo, aunque a menudo no es una amenaza física inmediata para sí mismas o para los demás, a la larga puede causar a esas personas graves daños sociales y financieros. Con arreglo a un criterio de perturbación grave, muchas de esas personas podrían ser condenadas.
Una posición más estrecha todavía es la defendida por muchos libertarios civiles y algunos psiquiatras (American Bar Association). Se requiere un diagnóstico de enfermedad mental, y debe haber una alta probabilidad de que debido a la enfermedad mental una persona sea una amenaza física grave para sí misma o para los demás. Una minoría en este grupo restringiría aún más el criterio y requeriría que haya buena evidencia de un comportamiento reciente hacia uno mismo o hacia otros que de hecho fuera físicamente dañino, pero la mayoría cree que la evidencia de fuertes amenazas de daño físico es suficiente. La mayoría también cree que la peligrosidad hacia uno mismo puede ser evidenciada no solo por amenazas de suicidio, sino también por el abandono extremo de uno mismo, de modo que, por ejemplo, el hambre o una enfermedad grave no tratada pueden constituir una amenaza inmediata. Sin embargo, sin la amenaza de peligro inminente de algún tipo, no se permitiría el compromiso.
La posición en el extremo más alejado del continuo es tomada por aquellos que creen que el compromiso psiquiátrico nunca está justificado éticamente y, por lo tanto, que no debe haber criterios de compromiso. Thomas Szasz, psiquiatra, ha sido el principal portavoz de este puesto. Szasz cree que el concepto de enfermedad mental es mítico y argumenta que aquellos que manifiestan lo que otros consideran síntomas de enfermedad mental deben ser juzgados solo por los estándares del derecho penal: Si han violado una ley, pueden ser arrestados o restringidos de otra manera; si no lo han hecho, su libertad debe preservarse. Szasz cree que el compromiso se basa en una teoría falsa que “medicaliza” el comportamiento desviado en enfermedad y que los psiquiatras que cometen personas se convierten en brazos involuntarios del sistema de justicia penal.
Por varias razones, la posición de Szasz no ha sido persuasiva para muchas personas dentro o fuera de la psiquiatría, incluida la mayoría de los libertarios civiles. En primer lugar, la mayoría de los estudiosos sienten que algunas condiciones psicológicas satisfacen los criterios de una definición de enfermedad (Gert, Culver y Clouser, Margolis) y que la posición de Szasz tiene serios problemas teóricos (Moore, Culver y Gert) que no ha abordado. En segundo lugar, y más importante, la mayoría cree que las intervenciones paternalistas del tipo que el compromiso suele representar están, al menos a veces, justificadas éticamente.
La tensión principal y duradera es entre aquellos que ocupan las dos posiciones intermedias descritas anteriormente. Algunos estados tienen estatutos de compromiso más cercanos a uno, y algunos tienen estatutos más cercanos al otro. Aquellos que abogan por un criterio más amplio creen que la peligrosidad para uno mismo y para los demás es solo una de las muchas manifestaciones de enfermedades mentales graves y que es cruel y teóricamente injustificable ignorar las necesidades de las personas con trastornos o discapacidades, a menudo sin hogar y deambulando por las calles, que claramente se beneficiarían del tratamiento (Treffert, Peele y Chodoff; Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 2001a). Se hacen referencias a personas que “mueren con sus derechos puestos” y a la canción de Janis Joplin “La libertad es solo otra palabra para nada que perder.”
Los que defienden los motivos más estrechos temen que relajar el criterio en la dirección de la interrupción del funcionamiento deje la puerta abierta demasiado al paternalismo psiquiátrico y represente una amenaza para las libertades civiles. Las imágenes de internamiento psiquiátrico forzado de disidentes políticos en la Unión Soviética (Bloch y Reddaway) se invocan como un ejemplo aterrador de dar a los psiquiatras el poder de confinar a personas que no son físicamente peligrosas, sino que solo están perturbadas en su funcionamiento. Uno de los precios necesarios y dispuestos de tener una sociedad libre, argumentan, es que las personas son libres de tomar decisiones contraproducentes y a veces rechazan irracionalmente las oportunidades de ayuda.
Una cohorte de personas puede ser internada con arreglo a un conjunto de criterios más amplio, pero no más restringido. Un ejemplo es una persona con un historial de trastorno bipolar que se vuelve cada vez más hipomaníaco y está desperdiciando sus ahorros cuidadosamente acumulados en lo que es casi seguro que son esquemas financieros sin esperanza. Rechaza todo tratamiento. Todos los que lo conocen creen que su juerga de gastos se debe a su hipomanía, que no sería poco ético restringir sus acciones, y que si su comportamiento se restringiera, casi con seguridad estaría agradecido más tarde. Sin embargo, aunque su comportamiento actual es perjudicial para sus intereses a largo plazo, no es peligroso para sí mismo ni para los demás, ya que ese criterio se explica en muchos estados.
Muchas personas, como este hombre, cuyo comportamiento cumple con criterios de compromiso más amplios pero no más estrechos, sufren trastornos cíclicos: Su comportamiento aberrante ocurre solo episódicamente. Algunos autores han sugerido que a estas personas se les podría ofrecer durante tiempos no sintomáticos la oportunidad de crear un contrato que indique que si su comportamiento futuro se desvía de su comportamiento habitual de ciertas maneras específicas, aceptarán el uso de intervenciones apropiadas (confiscación de fondos u hospitalización forzada, compromiso voluntario) que de otro modo no serían legalmente permisibles (Howell et al., Culver y Gert).
Una cuestión empírica importante discutida por Peele y Chodoff es la medida en que los criterios estatutarios para el compromiso influyen en el comportamiento de los psiquiatras. ¿Hay pacientes que no están comprometidos en estados con criterios estrechos que estarían comprometidos en estados con criterios más amplios? Peele y Chodoff, después de examinar la escasa evidencia que existe sobre este punto, concluyen: “Parece que los jueces y jurados basan las decisiones sobre el compromiso en lo que creen que es mejor para la persona, independientemente de los criterios formales” (Peele y Chodoff, p. 436). Esta sería una cuestión útil para seguir estudiando.
Cuestiones Conceptuales Subyacentes Al Compromiso
JUSTIFICACIÓN ÉTICA. Al discutir la justificación ética del compromiso, se debe hacer una distinción entre si un compromiso está destinado principalmente a ayudar a la persona que está comprometida o a ayudar a otras personas que esa persona puede estar poniendo en riesgo (Gert, Culver y Clouser; Buchanan y Brock). Esta distinción a veces no está clara porque, por lo general, es ventajoso para los enfermos mentales que se les impida dañar a otros. El daño que podrían causar a menudo sería grave y, por lo tanto, constituiría un delito. Cometer el delito con frecuencia sería un resultado claro de la enfermedad mental, por ejemplo, obedecer una voz que ordena que alguien sea asesinado—y es muy probable que el delincuente mentalmente enfermo sea detenido, encarcelado y luego castigado o al menos hospitalizado por un largo tiempo. No obstante, hay una distinción entre compromisos paternalistas y no paternalistas, y no cabe duda de que la protección de los demás es la razón predominante de algunos compromisos.
Compromiso paternalista. En la medida en que el compromiso está destinado a ayudar a la persona que está comprometida, esencialmente siempre se califica como una acción paternalista. Es decir, el compromiso está destinado a beneficiar a la persona comprometida, viola al menos una regla moral (privación de libertad) y generalmente varias, se realiza sin el consentimiento de la persona y la persona es al menos mínimamente competente para dar su consentimiento (Gert, Culver y Clouser). Por lo tanto, si el compromiso paternalista se justifica éticamente depende de si un compromiso en particular cumple con los criterios teóricos para el paternalismo justificado que se consideren adecuados.
Varios conjuntos de criterios, parcialmente superpuestos, han sido propuestos por Beauchamp y Childress, Buchanan y Brock, Childress, y Gert, Culver y Clouser. Esos criterios dependen de conceptos teóricos como el grado de irracionalidad y voluntariedad del comportamiento de la persona y el equilibrio entre la beneficencia del médico y la autonomía del paciente. Ninguno de esos autores parece creer que, como especie de paternalismo, hay algo cualitativamente único en cometer individuos con enfermedades mentales. Por lo tanto, los actos particulares de compromiso se miden directamente contra los criterios teóricos del procedimiento de justificación particular que se propone.
Sin embargo, a juicio de muchos autores (Culver y Gert; Buchanan y Brock), la presencia de la enfermedad mental juega un papel indirecto en la justificación del compromiso paternalista al afectar a veces conceptos que esos autores creen que son centrales en el proceso de justificación. Por lo tanto, se puede considerar que algunos deseos suicidas no expresan realmente los deseos autónomos de un individuo (Beauchamp y Childress), o se puede pensar que algunas condiciones de enfermedad mental afectan la competencia de una persona para tomar decisiones (Buchanan y Brock).
Compromiso no paternalista. Cuando el compromiso no es paternalista, debe justificarse éticamente por otros motivos. Internar a personas en un intento de evitar que dañen a otros representa un tipo de detención preventiva que normalmente no está permitida legalmente en los Estados Unidos. Sin embargo, en presencia de algunos tipos de enfermedades mentales, algunos argumentan que el compromiso no paternalista puede justificarse éticamente.
Por ejemplo, dos hombres son llevados por separado a la sala de emergencias por la policía. En cada caso se ha llamado a la policía porque el hombre acaba de amenazar de muerte a su esposa. Cada hombre admite al psiquiatra de la sala de emergencias que esto es cierto. El primer hombre tiene un historial de episodios psicóticos paranoicos y en los últimos días ha escuchado voces que le ordenan matar a su esposa. El segundo hombre no tiene síntomas ni antecedentes de enfermedad mental grave, pero él y su esposa tienen antecedentes de discordia conyugal crónica. En ambos casos, el psiquiatra considera que hay una probabilidad razonablemente alta de que el hombre dañe a su esposa si regresa a casa.
Sobre la base del hecho de que en algunos tipos de enfermedades mentales las personas no son responsables de sus acciones, se puede argumentar que está justificado éticamente cometer el primer hombre pero no el segundo. El segundo hombre, por ejemplo, presumiblemente tiene la capacidad volitiva de querer o abstenerse de querer dañar a su esposa, mientras que el primero puede no tener la capacidad volitiva de querer no hacerle daño (Culver y Gert). A veces se considera que los enfermos mentales peligrosos no son capaces de guiar su comportamiento de acuerdo con las normas sociales promulgadas (Brock).
PREDECIR POSIBLES DAÑOS FUTUROS. El compromiso civil siempre implica que un médico evalúe el estado físico y mental de una persona y decida si se justifica el compromiso. A veces, las personas pueden ser comprometidas porque están en una condición de discapacidad tal que un daño futuro aún más grave parece casi inevitable. Una mujer puede, por ejemplo, estar alucinando continuamente, no responder a las preguntas o acciones de otros y estar significativamente desnutrida debido a la falta de interés en la comida. Sin embargo, con mucha más frecuencia, un daño futuro grave es solo una posibilidad: Por ejemplo, una persona ha amenazado con suicidarse o está escuchando voces que la instan a lastimar a alguien, y el médico debe tratar de predecir qué tan probable es que el daño realmente ocurra.
El proceso de predecir posibles daños futuros en el marco del compromiso tiene los siguientes componentes (Griso): El criterio es lo que se está prediciendo (por ejemplo, el suicidio de la persona), las señales son piezas discretas de información disponible sobre un caso en particular en un momento determinado (por ejemplo, la edad, el sexo, el estado de intoxicación y la historia de impulsividad de la persona), y el juicio es la conclusión del médico después de evaluar el caso (por ejemplo, cometer o no cometer). Estos son tres elementos separados. La investigación empírica se ha centrado por separado en las correlaciones entre ellos. La correlación juicio-criterio muestra qué tan bien lo hacen los médicos al predecir que personas en particular se suicidarán. La correlación de señales y criterios muestra el grado en que los suicidios se pueden predecir a partir de los hechos sobre los casos que se pueden aislar y medir independientemente de los juicios de los médicos. La correlación de juicios de causas muestra qué datos sobre los casos llevan a los médicos a hacer un juicio u otro.
Una cuestión de importancia crítica con respecto a la predicción es la medida en que el compromiso previene daños graves futuros. Hay pocos datos que aborden esta cuestión. Si se supiera, por ejemplo, que el 90 por ciento de las personas comprometidas se habrían hecho daño a sí mismas o a otros seriamente si no se hubieran comprometido, la mayoría de las personas probablemente sentirían que el compromiso estaba justificado éticamente. Cometer cien personas evitaría noventa casos de daño grave, aunque a costa de cometer diez personas que no habrían causado daño si no se hubieran cometido. Por el contrario, si solo una de cada cien personas se hubiera hecho daño a sí mismas o a otras, pocas sentirían que el compromiso estaba justificado porque noventa y nueve personas habrían sufrido los males de la detención para evitar un mal resultado futuro.
Este tipo de cálculo utilitario parece central para la mayoría de los escritores que discuten la justificación ética del compromiso. Esencialmente, el compromiso siempre inflige un daño sensible, pero sólo a veces lo impide. Casi todo el mundo reconoce que incluso entre las personas con un riesgo relativamente alto de causar daños, por ejemplo, las personas suicidas llevadas a una sala de emergencias, solo una minoría, si se deja sola, se dañaría a sí misma posteriormente. Por lo tanto, un médico de la sala de emergencias se enfrenta a una tarea difícil. Comprometer a cada persona sería cometer demasiadas, pero ¿qué personas deberían comprometerse? Se sabe que ciertas características de las personas (señales) aumentan la probabilidad de futuros actos dañinos, por ejemplo, un historial de comportamiento impulsivo o suicida, estar ebrio, tener acceso a armas letales, ser hombre, pero un médico debe tomar una decisión binaria de sí a no sobre el compromiso, no una estimación de probabilidad.
La investigación (Monahan) sugiere que los médicos son malos predictores de si se producirá un comportamiento dañino (correlaciones de criterios de juicio). Hay razones para creer que basar las predicciones en piezas de información discretas y medibles sobre un caso (correlaciones de criterios de señales) producirá una mayor precisión (Monahan). Sin embargo, probablemente existe un límite superior a la precisión predictiva; una de las razones de esto es que si una persona comete un acto dañino en las horas o días posteriores a la evaluación de un médico puede depender al menos tanto de factores circunstanciales posteriores, como si un amigo devuelve una llamada telefónica, como de factores que se pueden medir durante la evaluación.
Una característica estadística muy importante de la predicción juega un papel clave en la comprensión del proceso de compromiso y en la toma de juicios éticos al respecto. Al predecir eventos relativamente raros, como la ocurrencia de un suicidio futuro mediante el uso de signos predictivos de precisión predictiva inferior a extremadamente alta (por ejemplo, el juicio de un médico o si una persona tiene acceso a un arma letal), inevitablemente se hará una alta proporción de predicciones positivas falsas; es decir, con frecuencia se predicen daños futuros cuando en realidad no ocurrirán. Este problema actuarial, que es un ejemplo de la aplicación del teorema de Bayes, fue descrito por Meehl y Rosen y más tarde aplicado a la cuestión del compromiso por Livermore, Malmquist y Meehl.
Supongamos que el 10 por ciento de las personas suicidas que son llevadas a una sala de emergencias pero no están dispuestas a ser hospitalizadas se matarían o se lastimarían seriamente si no fueran internadas. Supongamos, además, que, utilizando las señales disponibles, los médicos de las predicciones de que va y no va a cometer suicidio tiene una sensibilidad de 70% (sensibilidad se refiere al porcentaje de personas que cometen suicidio, a quien los médicos predecir con precisión se suicide) y una especificidad de 70% (especificidad se refiere al porcentaje de pacientes que no van a cometer suicidio, a quien los médicos predecir con precisión no cometer suicidio). De ello se deduce que los médicos cometerán y, por lo tanto, salvarán a siete de las diez personas destinadas al suicidio, pero también cometerán veintisiete de cada noventa personas (30% de noventa) que no se habrían suicidado. Estas últimas personas constituyen falsos positivos.
La relación entre el número de verdaderos positivos (siete) y falsos positivos (veintisiete) muestra que casi cuatro personas serán internadas innecesariamente para salvar a una. (Estas son cifras hipotéticas. Muchos argumentarían que el suicidio posterior es más raro que el 10 por ciento en la población suicida psiquiátrica general y que el 70 por ciento es una estimación demasiado alta de la sensibilidad (y de la especificidad); por lo tanto, la proporción real de falsos positivos sería mucho mayor.) El médico estaría en lo correcto un porcentaje mayor del tiempo (90%) si él o ella simplemente predijera que nadie se suicidaría, pero entonces ninguna de las diez personas suicidas se salvaría.
¿Está justificado éticamente comprometer innecesariamente a cuatro personas que no quieren salvar una vida? Supongamos que existieran datos empíricos (no los hay) que permitieran la construcción de tablas actuariales que correlacionaran la naturaleza y el número de signos y síntomas mostrados por las personas con enfermedades mentales en las salas de emergencia con su probabilidad posterior de dañarse a sí mismas o a otras personas si no se internaban (correlaciones de criterio de referencia). Así, cada persona podría ser asignada a una cohorte: Algunos tendrían una de cada cinco posibilidades de hacerse daño a sí mismos o a otros, otros una de cada diez, otros uno de cada veinte, otros uno de cada cuarenta, y así sucesivamente.
¿Dónde se debe trazar la línea? ¿Cuál es el equilibrio adecuado entre salvar una vida y privar innecesariamente de su libertad a muchas personas? La gente razonable podría estar en desacuerdo sobre dónde se debe trazar la línea, pero este es un asunto que podría abrirse al debate público. Los psiquiatras probablemente no tienen experiencia especial para decidir dónde se debe colocar el umbral para el internamiento.
Cuando se enfrentan a la inevitable gran cantidad de compromisos falsos positivos, algunas personas recuerdan la orden judicial a menudo citada en relación con los Estados Unidos. sistema de justicia penal – “Es mejor que diez culpables salgan libres que una persona inocente sufra” – y concluir que el compromiso civil es éticamente injustificado (Sartorius). Otros, sin embargo, aunque preocupados por el problema de los falsos positivos, creen que hay suficientes diferencias entre las justificaciones conceptuales subyacentes del sistema de justicia penal y el sistema de compromiso civil para que se tolere cierto número de falsos positivos en el sistema civil (Brock).
Conclusión
Aunque los debates sobre la hospitalización involuntaria a veces se enmarcan en términos legales más que éticos, es importante tener claro las cuestiones éticas subyacentes. El compromiso civil implica encarcelar a una persona involuntaria que no ha cometido ningún delito durante días, semanas o más. Este tipo de acción antiética prima facie requiere una justificación clara en términos de una teoría moral general. Las discusiones teóricas actuales sobre el compromiso enfatizan conceptos como el grado de irracionalidad y el grado de voluntariedad del comportamiento de una persona. Al aplicar conceptos teóricos al proceso de compromiso, es fundamental describir los componentes del proceso con claridad y tener en cuenta ciertas características estadísticas que son inherentes a hacer predicciones sobre el comportamiento futuro de una persona.
charles m. culver (1995)
revisado por el autor
VÉASE TAMBIÉN: Autonomía; Control del Comportamiento; Coerción; Competencia; Derechos Humanos; Institucionalización y Desinstitucionalización; Enfermedad Mental; Discapacitados Mentales y Enfermos Mentales; Derechos de los Pacientes: Derechos de los pacientes mentales
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