Interposición de colon para Reemplazo Esofágico | Jiotower
DISCUSIÓN
Hace casi un siglo, Kelling 5 y Vuillet 6 introdujeron el uso del colon como sustituto esofágico. Desde entonces, se han descrito varias modificaciones a este enfoque, utilizando el colon izquierdo, derecho o transversal como injerto de interposición. 1 La interposición del colon izquierdo se convirtió en el procedimiento más popular. Requiere una amplia movilización de todo el colon, ligadura de la arteria cólica media y transección del colon en la flexión derecha y en algún lugar entre la flexión izquierda y la porción media del colon descendente, dependiendo de la anatomía del paciente. 7
Esta preferencia por la interposición del cólico izquierdo se basa en la anatomía vascular y su variación natural en el colon. Según varios estudios de autopsia, las anastomosis arteriales (arteria marginal) entre los vasos ileocólicos y los cólicos derechos están ausentes en hasta el 70% de los pacientes, mientras que las colaterales entre la arteria cólica izquierda y derecha son en su mayoría suficientes. 3,8 Las diferencias correspondientes se pueden encontrar con colaterales venosos en el colon. En el colon izquierdo, las anastomosis venosas marginales son excelentes, pero las colaterales venosas ileocólicas son insuficientes en 20 a 30% de los pacientes. 9,10
La angiografía mesentérica no siempre confirma estos resultados de autopsia. En los pacientes programados para la interposición del colon, se observó una discontinuidad de la anastomosis de la arteria mesentérica superior–inferior en la flexión izquierda en el 48% 11; se observó una discontinuidad de la arteria marginal entre la arteria cólica media y derecha en el 70%. 12 Sin embargo, la relevancia de estos hallazgos angiográficos para la selección del injerto de colon es cuestionable: el pinzamiento intraoperatorio del ensayo raramente demuestra un flujo colateral inadecuado a través de las anastomosis arteriales en la flexión esplénica. 11
Los resultados clínicos parecen apoyar la superioridad de la interposición colónica izquierda a derecha. Una evaluación combinada de estudios que permiten un análisis separado de injertos de colon izquierdo o derecho reveló una tasa de necrosis o isquemia de colon del 4,6% (20/438) con el uso del colon izquierdo y del 10,8% (13/120) con el uso del derecho. 7,11-20
Sin embargo, incluso una tasa de fracaso del injerto de colon izquierdo de casi el 5% no puede considerarse óptima, porque esta complicación es potencialmente mortal y se suma al riesgo general significativo del procedimiento. Una posible razón para el fracaso isquémico del injerto puede ser la preparación y movilización de la flexión del colon izquierdo. Este paso es parte del procedimiento estándar para obtener un injerto de interposición de colon izquierdo, pero puede dañar la rama ascendente de la arteria cólica izquierda o las arterias y venas marginales en este sitio. Para minimizar este riesgo, modificamos la técnica convencional. Si no se toca la flexión izquierda, se debe incluir el colon ascendente en el injerto para obtener una longitud de injerto suficiente. Para este paso, se deben ligar las arterias cólicas media y derecha y las colaterales de la arteria ileocólica. Un procedimiento similar fue descrito originalmente en dos pacientes por Lees 21 para crear un injerto de colon particularmente largo. Sin embargo, una serie más amplia de Osborne et al 22 reveló una tasa de complicaciones relacionadas con el injerto del 35% cuando el colon ascendente formaba parte de un injerto suministrado por la arteria cólica izquierda. En este último informe, se movilizó el colon completo, incluida la flexión esplénica. En base a nuestros resultados preliminares, esta tasa de complicaciones parece mejorar significativamente si la flexión esplénica permanece intacta.
El pinzamiento temporal intraoperatorio demostró en cada caso que el suministro de sangre arterial y el drenaje venoso, incluso de las partes proximales del colon por la arteria y vena cólicas izquierdas, eran adecuados. Esta potente circulación colateral permite la creación de un injerto de colon largo que incluye principalmente el colon ascendente y el transverso, eliminando la necesidad de movilizar la flexión izquierda para mover el injerto hasta la región cervical. La anastomosis cervical entre el esófago y el injerto de interposición de colon generalmente se puede crear fácilmente porque hay poca tensión entre la flexión fija del colon izquierdo y el extremo proximal del injerto. La segunda ventaja de nuestro método es que la anastomosis distal del injerto se puede realizar posteriormente en un sitio variable y, por lo tanto, se puede ajustar exactamente a la anatomía del paciente. Para completar la reconstrucción, se secciona el colon transverso en el sitio donde queríamos realizar la anastomosis entre el colon y el estómago o el intestino delgado. Finalmente, el ciego se conectó al colon transverso. Cabe señalar que la anatomía individual de la vasculatura del cólico a veces puede impedir el uso de todo el colon derecho o de su porción más proximal como injerto de interposición. Así, en unos pocos pacientes, múltiples arterias cólicas medias están presentes con arterias marginales ausentes en este sitio, 3,11 o colaterales venosos ausentes entre el colon ascendente y transverso. 9,10 Sin embargo, tales variaciones anatómicas raras deben identificarse fácilmente durante la preparación intraoperatoria y el pinzamiento del ensayo.
Con nuestra técnica modificada, la frecuencia de complicaciones mayores fue del 27% y la de fugas anastomóticas fue del 7%. La perfusión postoperatoria del injerto fue excelente en cada paciente. La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 7%. Dos factores de riesgo pueden haber contribuido a las complicaciones postoperatorias y una muerte. Cuatro pacientes (27%) habían recibido radioterapia preoperatoria. Un análisis multivariante reciente reveló que tal terapia neoadyuvante era un factor de riesgo separado y significativo con respecto al curso postoperatorio; se asoció con una tasa de mortalidad postoperatoria de hasta 19%. 23 En segundo lugar, se realizó una esofagogastrectomía total en tres pacientes (20%). La extirpación combinada del esófago y el estómago completo también conlleva un mayor riesgo perioperatorio y postoperatorio. 24 La importancia de estos grupos de riesgo en particular con respecto a la tasa de complicaciones perioperatorias también es evidente por el hallazgo de que el paciente que murió en nuestra serie pertenecía a uno de estos grupos de riesgo. Después de la radioquimioterapia preoperatoria, este paciente adquirió después de la cirugía una neumonía por herpes atípica rara que era difícil de diagnosticar y tratar.
De acuerdo con la literatura, el injerto de interposición de colon estándar tuvo una tasa de complicaciones de 30 a 65% y una tasa de mortalidad de 0 a 23%. Sin embargo, la comparación de nuestros resultados con los de otros estudios que utilizaron el colon izquierdo como sustituto esofágico es limitada debido a covariables potencialmente confusas, como diferencias en los pacientes, en el tipo de cirugía o en el período de tiempo en el que se generaron los datos. Varios informes se centran en pacientes con trastornos esofágicos benignos, 13,14,16,17,20,25 algunos no permiten un análisis separado de los injertos de colon izquierdo o derecho25-29 y otros incluyen pacientes en los que se dejó el esófago en su lugar (bypass retroesternal o subcutáneo) 7,15,18,20,26,29 o que se sometieron a cirugía hace más de dos décadas, cuando las medidas adyuvantes y de cuidados intensivos fueron sustancialmente diferentes. 7,13–17,20,25–28
A pesar de las limitaciones anteriores, los resultados de nuestra serie sugieren que las modificaciones descritas representan una alternativa a los procedimientos establecidos para crear un injerto de interposición de colon. Nuestro método puede ser particularmente útil cuando se requiere un injerto de interposición colónica larga, como después de la esofagectomía combinada y la gastrectomía total, o en pacientes en los que el estómago ya no está disponible como sustituto esofágico.
