Resección Intersfínterica y Anastomosis Coloanal en el Tratamiento del Cáncer de Recto Distal

Resumen

En el tratamiento del cáncer de recto distal, la resección abdominoperineal se realiza tradicionalmente. Sin embargo, el reconocimiento de una línea de resección distal segura más corta, una técnica de resección intersfínterica, ha dado una oportunidad de cirugía que ahorra esfínteres para pacientes con cáncer de recto distal durante las últimas dos décadas y todavía se está realizando como una opción alternativa de resección abdominoperineal. El primer objetivo de este estudio es evaluar la morbilidad, la mortalidad oncológica, y los resultados funcionales de la resección interesfinteriano. El segundo objetivo es comparar los resultados de los pacientes que fueron sometidos a la resección interesfinteriano con los resultados de los pacientes que se sometieron a resección abdominoperineal.

1. Introducción

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común y la cuarta causa de muerte por cáncer en todo el mundo. También es el segundo cáncer más común en las mujeres y el tercero más común en los hombres dentro de los países europeos . Aunque el cáncer de colon y el cáncer de recto proximal de 2/3 se tratan con más facilidad, el tratamiento del cáncer de recto distal implica desafíos incluso para los cirujanos colorrectales. La resección abdominoperineal (APR) ha sido la opción de tratamiento habitual para el cáncer de recto distal desde que Miles reportó esta técnica en 1920 . Sin embargo, la TAE incluye inevitablemente una colostomía permanente. La técnica de escisión mesorrectal total fue descrita por Heald y Ryall y este es el tratamiento estándar de oro de los tercios medios y distales del cáncer de recto en la actualidad. Esta técnica redujo la tasa de recurrencia y aumentó la supervivencia del cáncer de recto . Además, en otros estudios se indicó que la diseminación intramural distal del cáncer de recto rara vez se extiende más de 1 cm más allá del margen distal del tumor . Por lo tanto, junto con los avances en la quimiorradioterapia preoperatoria, un margen distal de 1 cm ha aumentado la incidencia de cirugía exitosa para salvar esfínteres . Schiessel et al. en primer lugar, se informó de la técnica de resección interesfínterica (RIS), que se utilizó para aumentar la preservación del esfínter al lograr el margen distal necesario para los pacientes con cáncer de recto distal . Hoy en día, la RSI y la anastomosis coloanal son opciones de tratamiento quirúrgico comúnmente preferidas para el cáncer de recto distal. El objetivo de este trabajo es evaluar la mortalidad y morbilidad, los resultados oncológicos y funcionales después de la RSI para el cáncer de recto distal.

2. Materiales y Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline, Embase, Ovid y Cochrane para identificar artículos relevantes en inglés relacionados con la RSI para el cáncer de recto durante los años 1960 a 2012.

3. La técnica quirúrgica

La RMN y la EE se utilizan comúnmente para la estadificación preoperatoria del cáncer de recto. Además de estas dos modalidades, para evaluar si un cáncer de recto distal es elegible para los cirujanos de RSI, se utiliza una proctoscopia rígida y una evaluación digital del nivel del tumor en relación con el esfínter anal. El tratamiento neoadyuvante se realiza para el cáncer de recto positivo T3, T4 y N para la estadificación descendente y el aumento de la posibilidad de cirugía para salvar esfínteres. La práctica común se realiza a la cirugía dentro de las 6 semanas posteriores a la terapia neoadyuvante .

La indicación para la RSI es cualquier tipo de cáncer distal que se extienda o comprometa el anillo anal. También se incluye la afectación interna del esfínter anal. Los tumores que invadieron el esfínter anal externo o los cánceres de músculo ani elevador y T4 no respondieron a la terapia neoadyuvante, comprometiendo la próstata o la vagina, las funciones precarias del esfínter preoperatorio son contraindicaciones de la RII. La indicación más común para la RSI es el cáncer a menos de 1 cm del anillo anorrectal. La RSI y la anastomosis coloanal se realizan como abordaje abdominal y perineal. La parte abdominal de la operación se realiza como técnica abierta o laparoscópica .

El primer paso de la parte abdominal es la ligadura alta de la arteria mesentérica inferior y la movilización del colon izquierdo, incluida la extracción de la flexión esplénica de casi todos los pacientes. El segundo paso es la escisión mesorrectal total, con disección aguda a lo largo de un plano embriológico entre la fascia mesorrectal y la fascia de la pared lateral pélvica y preservación de los nervios del plexo hipogástrico de acuerdo con el método descrito por Heald . La disección se realiza lo más distal posible y el músculo puborrectal que rodea la pared lateral y posterior del recto se expone en el suelo pélvico para facilitar la disección perineal. El primer paso de la parte perineal de la operación es una buena exposición del canal anal a través de un retractor de retención automática( Retractor de Estrella solitaria; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). Después de inyectar 1 mg de epinefrina diluida en 20 ml de solución salina que minimiza el sangrado y facilita la disección interesfínterica, la mucosa y el esfínter interno se incisan circunferencialmente a al menos 1 cm de distancia del borde distal del tumor. Luego, el orificio anal se cierra transanalmente con suturas de pursestring para evitar la diseminación de células tumorales durante el abordaje perineal. Hay 3 tipos de RSI, llamados total, subtotal y parcial. Cuando el tumor se diseminó más allá de la línea dentada, se debe realizar una RSI total. El esfínter interno se elimina por completo, y el margen distal de resección se encuentra en el surco intersfínterico. Si el borde distal del tumor está a más de 2 cm de distancia de la línea dentada, se realiza una RIS subtotal en lugar de una RIS total. El margen de resección distal de la RSI subtotal se encuentra entre la línea dentada y el surco intersfínterico. Si el cirujano tiene un margen quirúrgico distal suficiente, la línea distal de la resección puede estar sobre o por encima de la línea dentada. Esto se llama ISR parial. Las descripciones de 3 tipos de RSI se muestran en la Figura 1. La disección continúa a través de interesfinteriano avión para conectar con la disección del abdomen.

Figura 1

Tipo de ISR de acuerdo a la cantidad de la escisión del esfínter anal interno. a: ISR parcial, b: ISR subtotal y c: ISR total.

Después de que el recto se separa totalmente de la próstata o la vagina, la muestra se extrae por vía anal. La histopatología de sección congelada debe confirmar la falta de células tumorales en el margen distal. La bolsa de colon en J, la coloplastia transversal o la anastomosis coloanal recta cosida a mano se pueden realizar de acuerdo con las preferencias del cirujano. Sin embargo, esto último se asoció con una alta incidencia de tenesmo, urgencia e incontinencia . Se coloca drenaje pélvico y se crea un estoma que desactiva en la mayoría de los pacientes.

4. Resultados

4.1. La morbilidad y mortalidad

RII y la anastomosis coloanal se asocian con complicaciones y mortalidad como cualquier otra operación colorrectal. La tasa de mortalidad en el postoperatorio de 30 días fue reportada entre el 0 y el 6 por ciento de los pacientes en los diferentes estudios y se muestra en la Tabla 1. Las causas comunes de muerte, tanto el factor relacionado con la cirugía (por ejemplo, fuga anastomótica) como la consecuencia de afecciones médicas comórbidas (infarto de miocardio, émbolo pulmonar), se han descrito en el metanálisis publicado recientemente .

Las complicaciones comunes de la RSI son fuga anastomótica, estenosis, fístula, sepsis pélvica, sangrado, obstrucción intestinal e infecciones de heridas, que han sido reportadas en diferentes estudios y se muestran en la Tabla 1. Las fugas anastomóticas son complicaciones inevitables que han sido reportadas previamente para afectar al 2,6% y al 24% de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal . Asimismo, la complicación más grave de la RSI y la anastomosis coloanal es la fuga anastomótica. La fuga anastomótica se definió por la presencia de un absceso pélvico y se confirmó mediante tomografía computarizada o peritonitis clínica. Una vez que se diagnostica la fuga anastomótica, el manejo rápido tiene una importancia vital. Aunque la ileostomía con asa desviadora es una opción quirúrgica común para asegurar una anastomosis o para desviar heces de un segmento intestinal distal afectado, se ha hecho evidente que una fuga anastomótica no se puede prevenir mediante una desviación proximal, pero los síntomas sépticos se pueden reducir . La fuga anastomótica ha sido reportada en el 0,9-13% de las cirugías de RSI en los diferentes estudios. La tasa de sepsis pélvica se reporta de hasta un 5 por ciento, la mayoría de estos se originan por una fuga anastomótica . La transfusión sanguínea intraoperatoria y la enfermedad pulmonar fueron factores de riesgo independientes de fuga de anastomosis en el estudio reciente .

La fuga anastomótica se maneja desviando la ileostomía (si no se realiza la operación inicial) o el drenaje percutáneo. Si la causa de la fuga anastomótica es el segmento distal isquémico, es posible que se requiera la escisión de la bolsa y la reanastomosis o la creación de estoma con TAE.

La obstrucción intestinal se definió por una combinación de los siguientes hallazgos: distensión abdominal, dolor abdominal, vómitos y presencia de niveles de aire-líquido en una radiografía abdominal simple durante el postoperatorio. La obstrucción intestinal postoperatoria se presenta entre 0-16% según diversos estudios, y la mayoría de los pacientes la manejan de forma conservadora . El fracaso del manejo conservador requiere cirugía adicional en algunos pacientes.

La infección de heridas es la complicación menor más común de la cirugía de RSI. La infección de la herida se define por la presencia de secreción purulenta, eritema e induración de la herida. Se ha informado de infección de heridas de hasta el 9% (Tabla 1). Todas las infecciones de heridas se trataron con éxito con el cuidado de heridas abiertas.

4.2. Resultados oncológicos

4.2.1. Recidiva locorregional

Las tasas de recidiva local de diferentes estudios con respecto a la resección intersfíntérica se resumen en la Tabla 2. Las tasas de recidiva local aislada notificadas están entre 2 y 31% en estos estudios.

Diversos estudios han demostrado que la resección interesfinteriano no aumentar las tasas de recidiva local .

La tasa de recurrencia del cáncer de recto distal se redujo radicalmente mediante la técnica de escisión mesorrectal total, que fue descrita por primera vez por Heald et al. Hoy en día, la mayor parte de la recidiva local se considera incompleta de la escisión quirúrgica. Sin embargo, el compromiso del margen de resección circunferencial se relaciona con una alta tasa de recidiva, incluso si la EMT se realiza correctamente . Además, algunos autores argumentan que el compromiso del ganglio linfático pélvico lateral es responsable de hasta el 22% de la recidiva locorregional .

Otro punto importante de recidiva local es el desprendimiento tumoral. Se han encontrado células cancerosas en el tejido peritumoral y las rosquillas después de grapar la anastomosis . Debido a que el manejo del recto durante la cirugía causa un mayor número de células cancerosas desprendidas, ninguna técnica táctil puede ser beneficiosa .

4.2.2. Supervivencia

El rango de la tasa de supervivencia global a 5 años de la resección intersfíntérica fue del 62-97%, y la supervivencia sin enfermedad fue del 66-87% en los diferentes estudios. (Cuadro 2). Un estudio publicado recientemente ha informado que la supervivencia general a 5 años para los pacientes después de la RSI fue de 80% y la supervivencia sin enfermedad fue de 69,1%. En estos resultados se consideró que la supervivencia general de la TAE era mejor que a 5 años, pero no la supervivencia libre de enfermedad a 5 años .

Kuo et al. se analizó la comparación entre la resección anterior baja y la anastomosis colorrectal grapada, la proctectomía radical con RIS y la APR. Los autores encontraron diferencias significativas en la supervivencia general entre tres grupos y la TAE tuvo una supervivencia estadísticamente más corta que otros . Todos estos resultados sugieren que la resección interesfinteriano es un procedimiento seguro en términos de los resultados oncológicos.

4.3. Resultados funcionales

La preservación de los nervios simpáticos y parasimpáticos es una de las partes más importantes de la EMT en la cirugía del cáncer de recto. Hay cuatro daños en los nervios de la zona que pueden ocurrir. En primer lugar, la raíz de la arteria mesentérica inferior (daño del nervio hipogástrico simpático); en segundo lugar, el plano rectal posterior (daño del nervio hipogástrico simpático); en tercer lugar, el plano rectal lateral (nervios simpático y parasimpático); en cuarto lugar, la disección rectal anterior (nervio cavernoso). El daño de estos nervios causa disfunción o impotencia urinaria en la mayoría de los pacientes .

Los resultados funcionales de diferentes estudios se muestran en la Tabla 3. La puntuación de incontinencia Jorge y Wexner, el sistema de clasificación de Kirwan y otros cuestionarios institucionales se utilizan generalmente para evaluar los resultados funcionales de los pacientes. Los resultados funcionales postoperatorios parecen ser aceptables. La incontinencia fue un registro del número de deposiciones en 24 horas en casi todos los estudios. Se reportan las tasas de deposición de 2,2 a 3,7 por 24 horas y la tasa de suciedad fecal de 11% a 59%. Rullier et al. demostrar que si se reseca más de la mitad del esfínter interno, la incontinencia es peor, pero se mantiene normal en el 50% de los pacientes . Denost et al. investigaron los factores de riesgo de incontinencia fecal después de la RSI en 101 pacientes con cáncer de recto y encontraron que los únicos predictores independientes de incontinencia fueron la distancia del tumor a menos de 1 cm del anillo anal () y las anastomosis a menos de 2 cm por encima del borde anal () . Se debe considerar que los resultados funcionales pueden mejorarse mediante el uso de la bolsa J o la coloplastia . Antes de la cirugía, se debe informar al paciente sobre los posibles resultados funcionales de la resección interesfínterica.

4.4. RSI versus APR

Aunque existen numerosos estudios que comparan la cirugía que salva esfínteres y la APR , se encontraron pocos estudios con respecto a la comparación de la RSI y la APR debido a la heterogeneidad de los grupos de cirugía que salva esfínteres. Estos estudios se resumen en la Tabla 4.

El estudio de Weiser et al. se concluyó que los pacientes sometidos a APR eran mayores y tenían tumores más pobremente diferenciados . Aunque no hubo diferencia estadística significativa en la etapa de ecografía endorrectal previa al tratamiento, la TAE se relacionó con un desenlace más precario en este estudio. Saito et al. se notificó que, aunque se observó una diferencia significativa en la supervivencia general, no hubo diferencia significativa en la supervivencia libre de enfermedad entre los grupos de RSI y APR. Los autores concluyeron que la RSI parece ser oncológicamente aceptable y puede reducir el número de RPA .

5. Discusión

El tratamiento multimodal ha traído avances en el tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado durante las últimas dos décadas. El Estudio sueco sobre el Cáncer de Recto, que evaluó la radioterapia de ciclo corto preoperatorio, encontró un beneficio en la supervivencia general en comparación con la cirugía sola . Además de este beneficio, la radioterapia preoperatoria proporciona reducciones de tamaño y etapas que aumentan la posibilidad de cirugía para salvar esfínteres en pacientes con cáncer de recto distal. Se debe recomendar radioterapia o quimiorradioterapia preoperatoria para los cánceres rectales T3-4 o N1 .

El cáncer de recto distal se considera un desafío quirúrgico incluso para los cirujanos colorrectales. La técnica ISR es un valioso tratamiento quirúrgico que ahorra esfínteres en pacientes con cáncer de recto distal. La selección de pacientes para la RSI se basa en una cuidadosa estadificación preoperatoria. El nivel de la transección del esfínter interno debe decidirse antes de la cirugía. La detección de invasión preoperatoria de esfínteres externos o incontinencia fecal es toda una contraindicación de la RII. Además, algunos autores argumentan que la RSI está contraindicada para el cáncer mal diferenciado o mucinoso .

La revisión sistemática recientemente publicada reportó que la mortalidad global asociada a la RSI es del 0,8%. La tasa de morbilidad general notificada es del 25,8%. La fuga anastomótica se experimentó después de una media de 9,1% y la tasa de sepsis pélvica fue de 2,4%.

La tasa de morbilidad general postoperatoria varía entre series de 8 a 64%. Se reportan tasas de fugas anastomóticas de 0,9-48%. (Tabla 1) esta diferencia surge de algunos estudios que incluyen la fuga asintomática que se detecta radiológicamente. Akasu et al. se revisaron 120 pacientes sometidos a RSI y se notificaron factores de riesgo de fuga anastomótica después de la RSI. Este estudio sugiere que la transfusión sanguínea intraoperatoria, la enfermedad pulmonar y la bolsa en J del colon son factores de riesgo independientes de fuga después de la RSI .

Una de las principales dianas del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto es, en la medida de lo posible, la supervivencia sin enfermedad a largo plazo. Por lo tanto, la pregunta más importante a responder es que la técnica de RSI conlleva un mayor riesgo de recurrencia local o disminución de la supervivencia. En los diversos estudios, se notificó un intervalo de supervivencia general a 5 años de resección interesfínterica de 79 a 97%, y una supervivencia sin enfermedad de 69 a 87%. (Cuadro 2).

Tilney y Tekkis notificaron una revisión, que incluyó 21 estudios en los que se acumuló un total de 612 pacientes sometidos a RIS por cáncer de recto distal. La supervivencia media a 5 años después de la RSI se notificó en el 81,5%. La tasa de recidiva locorregional estaba disponible en todos los estudios evaluados para los desenlaces oncológicos, con 51 de 538 pacientes (9,5%) que experimentaron recidiva local .

Akasu et al. se investigaron los factores de riesgo de recidiva local y distante en 122 pacientes. Se encontró una tasa de recurrencia local de 6,7% y una tasa de recurrencia a distancia de 13%. Se notificaron márgenes de resección positivos, desdiferenciación del tumor y concentraciones preoperatorias elevadas de CA19-9 (>37 U/ml) como factores de riesgo de recidiva local. Se notificó que el tumor patológico N1, N2, la diferenciación deficiente y el tumor cerca del canal anal de menos de 2,5 cm eran factores de riesgo de recidiva a distancia .

La revisión sistemática y el metanálisis actuales, que incluyeron 14 estudios, informaron que el margen distal medio libre de tumor fue de 17,1 mm, los márgenes negativos para CRM se alcanzaron en el 96% de los pacientes, la RO y la tasa global de recidiva local fueron de 6,7% (rango: 0-23%). La tasa de supervivencia global a 5 años y sin enfermedad fue de 86,3% y 78,6%, respectivamente . Los autores concluyen que los datos disponibles con potencial de sesgo de selección, los resultados oncológicos después de la RSI se ven afectados negativamente.

Hay estudios limitados en la literatura sobre los resultados funcionales después de la RSI (Tabla 3). La puntuación de incontinencia Jorge y Wexner y el sistema de clasificación de Kirwan se utilizaron generalmente para evaluar el resultado funcional del paciente después de la RSI. Aunque la quimiorradioterapia neoadyuvante tiene un efecto beneficioso en la reducción del tamaño y la reducción de las etapas en los pacientes sometidos a RSI, es probable que tenga un efecto negativo en los resultados funcionales. Canda et al. mostró que la quimiorradioterapia neoadyuvante se relacionó con presiones de compresión máximas significativamente más bajas y empeoramiento de las puntuaciones de Wexner que habían recibido quimiorradioterapia neoadyuvante . Estos datos respaldan la importancia de aconsejar a los pacientes sobre los resultados funcionales esperados.

El metanálisis actual de 8 estudios demostró que el promedio de movimientos intestinales en un período de 24 h fue de 2,7, el 51,2% de los pacientes experimentaron “incontinencia perfecta”, el 29,1% de los pacientes experimentaron suciedad fecal. En este estudio, el 23,8% reportó incontinencia al flato . Sin embargo, Bretagnol et al. informó que la puntuación de Wexner y el Índice de Gravedad de la Incontinencia Fecal (FISI) mejoraron significativamente después de la reconstrucción de la bolsa en j del colon en comparación con la anastomosis coloanal recta .

La calidad de vida después de la RSI se ha notificado raramente. Bretagnol et al. se demostró que las puntuaciones de CV relacionadas con la incontinencia fecal fueron más pobres que la RA después de la RSI. Sin embargo, los puntajes de SF 36 fueron similares . Barisic et al. mostró que la incontinencia fecal mejoró en ese momento y el 11,1% de los pacientes presentaron incontinencia fecal después de 1 año de RSI. Además, la mayoría de los pacientes tenían puntuaciones aceptables de CV de acuerdo con todos los componentes funcionales y sintomáticos del cuestionario de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer CV-C30 .

Kuo et al. se notificaron resultados funcionales de la RSI en 162 pacientes; 38% presentaron fragmentación de las heces, 23,8% defecaron por la noche y un tercio necesitó medicamentos antidiarreicos. Sin embargo, el 90,8% de los pacientes estaban satisfechos con los resultados funcionales de la RSI .

Se encontraron algunos estudios en la literatura sobre la comparación de la RSI y la TAE (Tabla 4). Casi todos los estudios notificaron una tasa de recidiva local baja y una mejor supervivencia para la técnica de RSI. Todos estos estudios tienen caracteres retrospectivos, y podría haber sesgo en la selección de los pacientes. Sin embargo, solo en un estudio se notificó una diferencia significativa entre la RSI y la TAE por estadio del cáncer de recto . Entre estos estudios, la supervivencia a 5 años se comparó entre la RSI y la TAE en un solo estudio con respecto al estadio del tumor. Este estudio informó que, de acuerdo con la clasificación de Dukes, las tasas de supervivencia a 5 años para los estadios A, B y C son de 84, 58 y 27%, respectivamente, para los pacientes con RSI y de 83,5, 53 y 37%, respectivamente, para los pacientes con TAE . Saito et al. publicado el estudio bien diseñado en esta área. Aunque no hubo diferencia en la edad , el sexo y los estadios T y N preoperatorios de los pacientes, se observó una diferencia significativa en la supervivencia general, pero no una diferencia significativa en la supervivencia sin enfermedad entre los dos grupos . Un punto débil de este estudio es que la mayor parte de la TAE se realizó entre 1995 y 2002. Solo 11 pacientes se sometieron a TAE entre 2000 y 2006. Los autores concluyen que se obtuvieron resultados oncológicos aceptables con la RSI, y el uso de la RSI puede reducir el número de RPA en pacientes con cáncer de recto distal .

6. Conclusión

La técnica ISR brinda la oportunidad de realizar cirugía para salvar esfínteres en el tratamiento del cáncer de recto distal. El tumor favorable está en estadio temprano, bien diferenciado o tiene una buena regresión después de la terapia neoadyuvante. Esta técnica funciona con resultados funcionales aceptables. Además, si se proporciona el margen distal adecuado, las tasas locales de recurrencia y supervivencia después de la RSI pueden incluso ser mejores que las de la TAE. La técnica de RSI se debe considerar como un procedimiento seguro y una alternativa valiosa a la TAE en pacientes seleccionados con carcinomas rectales distales.