Respuesta Clínica Completa después de la Quimioterapia y la Cirugía Paliativa para el Cáncer Gástrico Irresecable

Resumen

La incidencia de cáncer gástrico es alta en varios países, y el manejo del cáncer gástrico avanzado sigue siendo un desafío. La quimioterapia para los cánceres gástricos irresecables todavía está evolucionando, y lograr una cura completa es difícil. Aunque se ha notificado una respuesta clínica completa a la quimioterapia en pacientes con cáncer gástrico irresecable, la duración de la quimioterapia para estos pacientes no está clara. Aquí, reportamos el caso de un hombre de 71 años que presentó malestar abdominal. La endoscopia superior reveló cáncer gástrico avanzado en la parte superior del cuerpo gástrico. El examen histopatológico reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado. La tomografía computarizada reveló metástasis hepáticas bilobares múltiples en ganglios linfáticos regionales. La cirugía radical no fue posible; por lo tanto, se planificó una resección paliativa de la lesión primaria para mejorar los síntomas. Tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidina y oxonato de potasio se administraron antes de la cirugía y se realizó gastrectomía proximal. Se reinició la administración de tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidina y oxonato de potasio después de la cirugía. Se logró una respuesta clínica completa en el octavo mes postoperatorio, sin metástasis hepáticas observadas en imágenes de radio. La tomografía computarizada realizada en el 1er año postoperatorio reveló ascitis; sin embargo, los resultados del examen citológico fueron negativos. Se interrumpió la quimioterapia inicial y se inició la administración de paclitaxel. La tomografía computarizada realizada anualmente a partir de entonces no mostró recurrencia y el paclitaxel se suspendió en el 9o año postoperatorio. El paciente permaneció libre de recidiva a los 12 años del postoperatorio. Para pacientes de edad avanzada como el que se presenta aquí, puede ser necesario considerar la interrupción de la quimioterapia; sin embargo, debido a que es posible una respuesta clínica completa a largo plazo, se debe continuar si el paciente está bien.

© 2020 El Autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

El cáncer gástrico es una enfermedad común en todo el mundo que a menudo se diagnostica en un estadio avanzado. Los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano demuestran una tasa de supervivencia a 5 años notable de más de 90%. Por el contrario, los diagnosticados con cáncer gástrico en estadio IV (según la Clasificación japonesa de Carcinoma Gástrico) tienen una tasa de supervivencia a 5 años precaria de 16,6% . Aunque las opciones quimioterapéuticas para los cánceres gástricos irresecables están evolucionando, la curación completa con quimioterapia es difícil en la actualidad. Los objetivos terapéuticos de la quimioterapia son mejorar los síntomas clínicos asociados con la progresión del cáncer y prolongar la supervivencia. Se notificó que la mediana de supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico altamente avanzado no resecable es de 13 meses . Sin embargo, ocasionalmente se logra una respuesta clínica completa (rCC) con quimioterapia. Presentamos un caso de un anciano con cáncer gástrico irresecable que logró una rCC y supervivencia a largo plazo con quimioterapia y cirugía paliativa.

Presentación del caso

Un hombre de 71 años se presentó a un médico local con la queja principal de malestar en la región epigástrica durante 1 mes. No fumaba ni consumía alcohol y no tenía antecedentes médicos o familiares específicos. La endoscopia superior reveló un carcinoma gástrico avanzado (35 mm de longitud) en la curvatura menor de la parte superior del cuerpo gástrico (Fig. 1). La biopsia indicó un adenocarcinoma de tipo sólido pobremente diferenciado. El paciente fue remitido a nuestro departamento 2 semanas después de la visita inicial para investigaciones detalladas y tratamiento.

Los resultados de sus análisis de sangre fueron los siguientes: recuento de glóbulos blancos, 6.000/mm3; hemoglobina, 14,6 g/dL; recuento de plaquetas, 188.000/mm3; bilirrubina total, 0,77 mg/dL; aspartato aminotransferasa, 25 UI/L; alanina aminotransferasa, 22 UI/L; nitrógeno ureico en sangre, 15,6 mg/dL; creatinina, 1,0 mg/dL; sodio, 141 mEq/L; potasio, 4,1 mEq/L; cloruro, 104 mEq/L; y albúmina, 4,2 g/dL. El nivel sérico del antígeno carbohidrato 19-9 (CA19-9) se elevó a 52,3 U/ml, mientras que el nivel sérico del antígeno carcinoembrionario (ACE) fue normal a 2,7 ng/ml.

La tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal con contraste reveló un engrosamiento localizado de la pared de 24 mm de largo con contraste y una depresión central en la curvatura menor de la parte superior del cuerpo gástrico. Se identificó una inflamación ganglionar regional de 17 mm de diámetro y algunas sombras nodulares irregulares con bordes ligeramente oscuros en ambos lóbulos hepáticos (Fig. 2). Se realizó un diagnóstico preoperatorio de T3, N2, H1, P0, M0, estadio IV con base en la Clasificación japonesa de Carcinoma Gástrico . Si bien la cirugía radical no fue posible en este caso, el paciente deseaba fervientemente que se resecara la lesión primaria para mejorar los síntomas. Como había un largo período de espera para la cirugía, después de la discusión con el paciente, iniciamos la quimioterapia preoperatoria, que consistió en la administración de S-1 (tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidina y oxonato de potasio) durante 3 semanas (120 mg/día), seguida de un descanso de 1 semana. No se realizaron imágenes inmediatamente antes de la cirugía, que incluyeron gastrectomía proximal y colecistectomía. En la muestra extirpada se encontró una lesión ulcerada de 28 × 17 mm. El examen histopatológico no reveló malignidad residual. La profundidad de invasión preoperatoria se estimó en pT2 (invasión muscular propia patológica) con base en la infiltración crónica de fagocitos y la granulación de la submucosa y los folículos linfoides en la muscularis propia profunda; el tumor se evaluó histológicamente como de grado 3, lo que indica la ausencia de células tumorales viables. Dos de los 24 ganglios linfáticos diseccionados eran xantogranulomatosos y fibróticos; por lo tanto, los ganglios linfáticos metastásicos también se clasificaron en grado 3.

El curso postoperatorio fue sin incidentes. Al día 17 del postoperatorio, se reanudó la terapia S-1 a la dosis preoperatoria; el paciente fue dado de alta al día 18 del postoperatorio. El tratamiento con S-1 se continuó durante 4 semanas, seguido de un descanso de 2 semanas. La resonancia magnética (RM) realizada en el 3er mes postoperatorio mostró una reducción de las metástasis hepáticas. CA19 – 9 y ACE séricos normalizados en el 3er mes postoperatorio. La TC y la RMN realizadas en el 8º mes postoperatorio no revelaron lesiones metastásicas, por lo que se consideró que el paciente había alcanzado una rCC. Una tomografía computarizada adquirida en el 1er año postoperatorio reveló ascitis (Fig. 3a), de los cuales se extrajeron 2.700 ml de líquido por paracentesis; sin embargo, los exámenes citológicos resultaron negativos. El ACE sérico aumentó a 5,9 ng / ml, mientras que el CA19-9 permaneció dentro del rango normal. Se suspendió el tratamiento con S-1 y, debido a que la probabilidad de recurrencia no era cero, se inició el tratamiento con paclitaxel 100 mg (80 mg/m2) una vez a la semana durante 3 semanas, seguido de un descanso de 1 semana. Los únicos efectos secundarios fueron neutropenia manejable y caída del cabello. El nivel de ACE se normalizó 2 meses después de cambiar la quimioterapia. La ascitis también se redujo y no fue visible en las tomografías computarizadas 20 meses después de la operación. No hubo otros hallazgos claros que sugirieran recurrencia (Fig. 3b). Se continuó el seguimiento con exámenes periódicos de TC. No se observó recurrencia en las TC obtenidas en el 5o año postoperatorio, ni hubo recurrencia clara en la tomografía por emisión de positrones/TC; por lo tanto, el paclitaxel se redujo a 1 dosis cada 2 semanas. La TC realizada anualmente a partir de entonces tampoco demostró recurrencia. La dosis de paclitaxel se redujo aún más a una vez cada 3 semanas en el sexto año postoperatorio, y de nuevo a una vez cada 4 semanas en el séptimo año postoperatorio. Finalmente, 9 años después de la operación, se suspendió la quimioterapia después de las conversaciones con el paciente. El paciente permaneció libre de recidiva a los 12 años del postoperatorio.

Discusión

Se presentó un caso de un paciente anciano con cáncer gástrico irresecable que logró una rCC con quimioterapia pre y postoperatoria y cirugía paliativa. La duración de la quimioterapia para los pacientes con rCC no está clara. En el transcurso de varios años, disminuimos y suspendimos la quimioterapia en consulta con el paciente y logramos lograr una supervivencia a largo plazo.

La mediana del período de supervivencia entre los pacientes con cánceres gástricos irresecables es de aproximadamente 6 a 14 meses . De acuerdo con los resultados de los ensayos SPIRIT y JCOG9912, la terapia S-1 + cisplatino (CDDP) es la terapia de primera línea recomendada en Japón para el cáncer gástrico irresecable. Sin embargo, este abordaje se puede considerar demasiado agresivo en pacientes programados para una resección paliativa de la lesión primaria. Además, los pacientes de edad avanzada a menudo tienen complicaciones relacionadas con la edad y deterioro de las funciones del corazón, el hígado, los riñones y la médula ósea, lo que los hace menos resistentes a la quimioterapia en comparación con los pacientes más jóvenes. En un análisis de subgrupos de un ensayo de fase III en el que se comparó la terapia S-1 + CDDP y la monoterapia S-1, se demostró que la tasa de supervivencia general entre los pacientes de 70 años o más que estaban en terapia combinada S-1 + CDDP fue significativamente más alta que la de pacientes similares en monoterapia S-1. Sin embargo, los acontecimientos adversos también fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes en terapia combinada S-1 + CDDP . Aunque en la actualidad no hay ensayos de fase III que investiguen tratamientos para el cáncer gástrico avanzado refractario en pacientes de edad avanzada (a partir de 70 años), se debe seleccionar con precaución S-1 + CDDP en pacientes de edad avanzada, y se debe seleccionar la monoterapia S-1 si se considera inapropiada la CDDP S-1+. En un estudio previo, se demostró que el S-1 es un fármaco de quimioterapia oral superior para el cáncer gástrico avanzado y se indicó que podría ser eficaz como quimioterapia preoperatoria . Los efectos secundarios comunes del S-1 incluyen un recuento bajo de hematocritos, leucopenia, granulocitopenia, diarrea, letargo y proteinuria; una encuesta posterior a la comercialización reveló una toxicidad generalmente baja y sugirió que el S-1 se puede administrar de forma ambulatoria .

Nuestro paciente inicialmente no estaba programado para quimioterapia preoperatoria; sin embargo, se administró debido al largo período de espera para la cirugía. Además, era mayor y, por lo tanto, la cirugía se realizó después de 3 semanas de monoterapia preoperatoria ambulatoria S-1. Muchos informes han demostrado que se puede lograr una RC patológica con quimioterapia preoperatoria. El paciente también se sometió a resección del estómago y disección de ganglios linfáticos regionales, y no hubo células malignas dentro del alcance de la resección. Las lesiones metastásicas hepáticas parecían estar reducidas en las imágenes de RM obtenidas en el 3er mes postoperatorio,pero aún estaban presentes. Por lo tanto, se consideró que la metástasis hepática estaba presente en el momento de la cirugía. Sin embargo, como la metástasis hepática no era identificable en las imágenes de TC y RM adquiridas en el 8º mes postoperatorio, se consideró que el paciente había alcanzado una rCC.

Como se observó en las tomografías computarizadas, la ascitis del paciente empeoró 1 año después de la operación. Aunque no se encontraron células malignas durante los estudios citológicos, clínicamente, la probabilidad de recidiva no fue cero. Si bien la versión de abril de 2004 de las Directrices para el Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma de Estómago de la Sociedad Japonesa del Cáncer Gástrico (versión 2) reconoció la eficacia de la quimioterapia en el cáncer gástrico irresecable, no recomendó ningún régimen específico; por lo tanto, se requirieron investigaciones para determinar la quimioterapia de segunda línea óptima después de la terapia S-1. Hironaka et al. reportamos la seguridad y eficacia del paclitaxel semanal como fármaco de segunda línea para el cáncer gástrico recurrente metastásico; como tal, decidimos utilizar el mismo enfoque. La TC realizada en el mes 20 del postoperatorio no reveló ascitis u otros hallazgos de recidiva; por lo tanto, se consideró que el paciente había alcanzado una rCC y se continuó el tratamiento.

En los últimos años, se han notificado varios casos de pacientes con cáncer gástrico avanzado que alcanzaron una rCC con varios regímenes de quimioterapia. Koo et al. se notificó que solo 1 de 59 pacientes logró una rCC después de la quimioterapia con fluorouracilo + CDDP. Por otro lado, Elsing et al. informó que no se observó ninguna CR en un análisis retrospectivo de 111 pacientes con cáncer gástrico avanzado. Sin embargo, a muchos de estos pacientes solo se les había hecho seguimiento durante un corto período de tiempo desde el tratamiento, y se desconocían los ciclos y pronósticos posoperatorios a largo plazo en estos pacientes. En la actualidad, no hay consenso sobre la duración de la quimioterapia en pacientes que han alcanzado una rCC. También hay algunos informes de supervivencia prolongada a pesar de la interrupción de la quimioterapia después de una rCC. En estos casos, la quimioterapia se suspendió debido a efectos secundarios; además, en un caso se tuvo que suspender la quimioterapia debido a enteritis de grado 2 , y en otro caso no se indicó el motivo de la interrupción de la quimioterapia .

Hasta donde sabemos, este es el primer caso en el que la quimioterapia se redujo gradualmente y se suspendió de manera planificada en el transcurso de varios años, en consulta con el paciente, junto con el logro de una supervivencia a largo plazo. Para este paciente, la disminución gradual de la quimioterapia comenzó en el 5o año postoperatorio y se suspendió en el 9o año postoperatorio. Este paciente ha mantenido una rCC durante 12 años desde la cirugía y durante más de 3 años desde la interrupción de la quimioterapia. Es probable que la recurrencia después de la interrupción de la quimioterapia sea irreversible; por lo tanto, la decisión de interrumpir la quimioterapia se debe tomar de acuerdo con los deseos del paciente y con la aceptación del peor escenario posible después de discusiones exhaustivas. Se justifican estudios adicionales con tamaños de muestra más grandes para identificar las pautas de mejores prácticas con respecto a la continuación de la quimioterapia y los métodos de observación en pacientes que han logrado una rCC.

Declaración de ética

El paciente ha dado su consentimiento informado por escrito para publicar este caso (incluida la publicación de imágenes).

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Fuentes de financiación

No se recibió financiación.

Contribuciones de autor

M. Shishida diseñó el estudio de investigación, redactó el manuscrito y contribuyó a la interpretación de los datos. K. Toyota y M. Ikeda ayudaron con la interpretación de los datos. Todos los autores trataron al paciente, adquirieron los datos clínicos y han leído y aprobado el manuscrito final.

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