Técnicas de evaluación de pacientes para Cirugía de Cataratas
Grado de cataratas
Se conocen tres tipos principales de opacidad del cristalino en cataratas relacionadas con la edad: cataratas nucleares, corticales y subcapsulares posteriores. La catarata nuclear se encuentra más comúnmente en la población de edad avanzada y la catarata subcapsular posterior en pacientes con cataratas más jóvenes; sin embargo, a medida que la catarata se vuelve más grave, diferentes tipos generalmente coexisten en el mismo cristalino. La catarata subcapsular posterior puede causar una pérdida rápida de la visión central debido a su posición en el eje visual.
El método más común para calificar la catarata es el Sistema de Clasificación de Opacidades del Cristalino III (LOCS III) utilizado en la lámpara de hendidura, que proporciona detalles como el tipo y la densidad de la catarata. Se toman tres imágenes con lámpara de hendidura y se comparan con placas fotográficas a color estándar de catarata cortical, opalescencia nuclear, color nuclear y catarata subcapsular posterior. La clasificación LOCS III demostró ser altamente reproducible para cataratas nucleares.
Otro sistema de clasificación de cataratas basado en lámparas de hendidura es el Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System (OCGS). En contraste con la gradación LOCS III que utiliza transparencias fotográficas de la lente como estándares, el OCGS utiliza diagramas estándar y muestras de color Munsell para la gradación de cataratas corticales, subcapsulares posteriores y nucleares. En ambos sistemas se asigna una puntuación decimal. Se demostró que los LOC III y OCG eran comparables además de tener una buena reproducibilidad.
Sin embargo, ambos métodos son subjetivos y podrían ser la base del sesgo del examinador. Para normalizar el sistema de clasificación, sería útil un método objetivo y reproducible. Las técnicas de imagen disponibles para cuantificar objetivamente el tipo y la intensidad de la catarata son fotográficas, como Scheimpflug (Pentacam, Oculus, Alemania) (Figura 2), o utilizan escáneres láser, como la tomografía de coherencia óptica (OCT). Recientemente, se demostró que la OCT del segmento anterior (AS-OCT; Visante, Carl Zeiss Meditech AG, Alemania) se correlaciona bien con la clasificación LOCS III. La OCT mide el tiempo de retardo de ida y vuelta de una onda reflejada para sondear la estructura de un objetivo en la profundidad, similar al ultrasonido, pero utilizando interferometría de baja coherencia para comparar el retardo de los reflejos de tejido con un reflejo de referencia. Cada uno de estos escaneos de amplitud resultantes (escaneos A) contiene información sobre la intensidad de la señal reflejada en función de la profundidad y los resultados, después de combinar todos los escaneos A, en una imagen compuesta del objetivo (escaneo de brillo ).
Figura 2.
Imagen de Scheimpflug que muestra un ojo con catarata predominantemente nuclear. Sistema de Clasificación de Opacidades de Lentes III la clasificación nuclear fue 3.
Dependiendo de la aplicación, se utilizan diferentes PTU de diferentes longitudes de onda. La longitud de onda tiene una influencia significativa en la resolución del B-scan, junto con el ancho de banda de la fuente de luz. Cuanto más corta sea la longitud de onda y más ancho de banda, mejor será la resolución. Sin embargo, las longitudes de onda más cortas están más influenciadas por la dispersión y, por lo tanto, tienen menos profundidad de penetración. Para tomar imágenes de todo el objetivo, se necesita una buena penetración y, por lo tanto, se necesitan longitudes de onda más largas. Un dispositivo que cumple estos requisitos es el AS-OCT, que utiliza una longitud de onda de 1310 nm (Figura 3). Se demostró que esta OCT era altamente reproducible para mediciones de AS. Sin embargo, esta técnica tiene inconvenientes, como evaluar solo ocho escaneos transversales y los altos costos del equipo.
Gráfico 3
Tomografía de coherencia óptica que muestra un paciente seudofáquico después de una capsulotomía láser Nd:YAG.
Otra técnica de imagen que está más disponible y menos costosa es la técnica fotográfica Scheimpflug, ya que se utiliza en el Pentacam (Oculus) y en el Gallilei (Ziemer, Suiza). Para este método, la pupila debe estar bien dilatada para permitir la obtención de imágenes del cristalino. Las fotografías de Scheimpflug muestran la dispersión hacia atrás de la luz en la lente inducida por opacidades. Se ha desarrollado un sistema Scheimpflug giratorio para la obtención de imágenes de EA. Permite el análisis de 25 imágenes transversales. Se ha demostrado que este método es reproducible. Otro dispositivo que utiliza imágenes Scheimpflug es el Galilei, que consta de dos cámaras Scheimpflug y un disco Plácido. Otro dispositivo lanzado recientemente es el TMS 5 (Tomey, Japón).
La gradación de cataratas con lámpara de hendidura, así como las técnicas de imagen, evalúan la dispersión de luz hacia atrás. Aunque son reproducibles, estos métodos solo muestran lo que el observador ve cuando mira al ojo del paciente, pero no lo que el paciente ve realmente. Por lo tanto, no es sorprendente que la correlación de las mediciones de dispersión de luz hacia atrás no se correlacione bien con las mediciones de calidad visual.
Las mediciones de dispersión de luz hacia adelante podrían reflejar algunos de los síntomas reportados por los pacientes, como deslumbramiento, pérdida de visión de contraste y halos. Los métodos para medir la dispersión de luz hacia adelante inducida por el cristalino incluyen la cantidad funcional ‘luz desviada’, que es la cantidad de luz dispersa vista por el paciente (C-Quant), y el método objetivo de doble paso recientemente introducido para evaluar la función de dispersión puntual en la retina (OQAS, Visiometría, España).
Otra opción para mediciones de dispersión hacia adelante es el sensor de frente de onda Hartmann–Shack. Se observó que la correlación entre el AV y las mediciones de aberración de orden superior del sensor de frente de onda Hartmann–Shack era satisfactoria. Se ha demostrado recientemente que los pacientes con cataratas (hendiduras de agua) muestran un aumento de aberraciones de orden superior, especialmente coma y trébol.