Mielisairaalat, sitoutuminen

•••

kaikkialla maailmassa on oikeudellisia mekanismeja, joiden avulla mielisairaat voidaan lähettää psykiatrisiin sairaaloihin, vaikka he eivät haluaisikaan mennä (Appelbaum). Yhdysvalloissa tämä tapahtuu joskus rikosoikeusjärjestelmän kautta: henkilö voidaan tuomita kyvyttömäksi vastaamaan syytteeseen rikoksesta mielisairauden vuoksi tai hänet voidaan tuomita rikoksesta ja todeta syyttömäksi mielenvikaisuuden vuoksi, minkä jälkeen hänet siirretään mielisairaille rikollisille tarkoitettuun laitokseen. Yleisempi sitoumus on siviilisidonnainen, eikä siihen yleensä liity rikosta: henkilön katsotaan tarvitsevan sairaalahoitoa psyykkisen tilansa vuoksi, mutta hän ei suostu siihen, mutta jos tietyt juridiset kriteerit täyttyvät, hän voi joutua sairaalahoitoon vastoin tahtoaan. Sitoutuminen on oikeusprosessi ja sitä käsitellään usein lähinnä asian ja lakisääteisen oikeushistorian (Wexler) kannalta. Tässä kohdassa käsitellään tärkeitä eettisiä kysymyksiä, jotka ovat siviilisitoumusprosessin taustalla.

sitoutuminen herättää vakavia eettisiä kysymyksiä. Siihen sisältyy se, että ihmisiltä riistetään vapaus päiviksi, viikoiksi tai pidemmäksikin aikaa, tavallisesti vangitsemalla heidät suljettuun psykiatriseen laitokseen. Sitoutuminen on yksi eettisesti vakavimmista teoista, johon psykiatrit osallistuvat. Sitoutumisprosessia tai sen eettistä perustelua (tai siihen liittyvää pakkohoitoon liittyvää kysymystä) ei kuitenkaan mainita American Psychiatric Associationin laajassa handbook on psychiatric ethics-julkaisussa (American Psychiatric Association, 2001b).

useimmissa osavaltioissa tämä henkilön Kansalaisvapauksien loukkaaminen voidaan suorittaa aluksi hätätapauksissa yhden lääkärin allekirjoituksen voimalla asianmukaisessa lomakkeessa. Useimmat ihmiset ovat yhtä mieltä siitä, että on parempi, että psykiatri on ensimmäinen hoitava lääkäri, mutta monilla maaseutualueilla on liian vähän psykiatreja, jotta laki tavallisesti määräisi tämän.

sen jälkeen, kun hätäsitoumuslomake on allekirjoitettu, sidottava henkilö viedään lähimpään lukittuun psykiatriseen laitokseen, jolla on lupa ottaa vastaan sidottuja henkilöitä. Sikäläisellä lääkintähenkilöstöllä on yleensä valtuudet kyseenalaistaa sitoumuksen asianmukaisuus ja jopa kieltäytyä henkilön pidättämisestä. Useimmissa osavaltioissa nykylain mukaan todennäköisin syin toimiva oikeuskäsittely pidetään kahden tai kolmen työpäivän kuluessa asianmukaisessa paikallisessa tuomioistuimessa, jotta voidaan määrittää, onko vangitsemisen jatkaminen perusteltua.

valtaosa psykiatrisiin sairaaloihin pääsystä on kuitenkin vapaaehtoista eikä siihen liity sitoutumisprosessia. Pieni vähemmistö vapaaehtoisista sisäänotoista on kuitenkin seurausta siitä, että ihmisille kerrotaan, että he syyllistyvät, jos he eivät mene sairaalaan “vapaaehtoisesti.”Ei näytä olevan mitään luonnostaan epäeettistä siinä, että annetaan henkilölle, joka muuten sitoutuisi, mahdollisuus välttää sitoutumisprosessi tällä tavalla olettaen, että suunniteltu sitoumus on eettisesti perusteltu. Näyttää kuitenkin selvältä, että nämä henkilöt eivät ole tulleet sairaalaan täysin vapaaehtoisesti. Lisäksi olisi ensi näkemältä epäeettistä, että lääkäri käyttäisi tätä prosessia petollisesti manipuloimalla henkilön menemään sairaalaan uhkaamalla sitoumuksella, jota ei todellisuudessa toteutettaisi.

oikeudelliset kriteerit sitoutumiselle

sekä psykiatrian sisällä että sen ulkopuolella on erimielisyyttä sitoutumiskriteereistä, jotka tulisi kirjoittaa valtion sääntöihin. Lakisääteinen kieli vaihtelee osavaltioittain (Arthur et al.). Kaikissa Yhdysvaltain osavaltiosäännöissä määrätään, että sitoutuakseen henkilön on oltava mielisairas, vaikka tämä käsite on määritelty vaihtelevasti. Positioiden nykyinen jatkumo perustuu lakisääteisten lisäsitoumuskriteerien leveyteen tai kapeuteen. (Erinomainen keskustelu yhden valtion sitoutumista lakeja katso Behnke, Winick, ja Perez.)

laajimpia lisäkriteerejä puoltavat ne, joiden mielestä lääkärien pitäisi voida sitoutua keneen tahansa, jonka he vilpittömästi uskovat hyötyvän sitoutumisesta. Yhteen aikaan monet valtiot oli säädöksiä tämän leveys. Esimerkiksi Arizonan laki salli niinkin äskettäin kuin vuonna 1981 ihmisten pidättämisen, jos he olivat “mielisairaita ja valvonnan, hoidon tai hoidon tarpeessa” (Wexler, s. 74). Kriteerit tämän leveys näyttävät ei voida hyväksyä useimmat kommentaattorit. Esimerkiksi monet henkilöt, joilla on keskivaikea masennusaste, ovat mielisairaita, koska he täyttävät Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) kriteerit, joiden mukaan heillä on psykiatrinen häiriö, ja hoito lähes varmasti parantaisi heidän oloaan. Kukaan ei kuitenkaan ole sitä mieltä, että useimmissa tapauksissa heidät pitäisi pakottaa psykiatriseen sairaalaan, jos he eivät halua mennä sinne. Sitoutumiseen tarvitaan siis muutakin kuin mielisairautta.

monet psykiatrit ovat omaksuneet suppeamman kannan (katso chodoff klassinen kuvaus tästä kannasta ja Buchanan ja Brock selvät argumentit sen tueksi). Sen lisäksi, että henkilön on oltava mielisairas, tämän kannan kannattajat puoltavat kriteeriä, jonka mukaan hänen on oltava vakavasti vammainen tai hänen toimintakykynsä häiriintyy vakavasti mielisairauden vuoksi. Se, että on fyysisesti vaarallinen itselleen (itsemurha) tai muille (murhanhimoinen tai fyysisesti uhkaava), on yhdenlaista vakavaa toiminnan häiriötä, mutta ei ainoa. Esimerkiksi monien maanisten ihmisten osoittama käytös ja sosiaalinen epäjärjestys, vaikkei se useinkaan ole välittömästi fyysisesti uhkaava itselleen tai muille, voi ajan mittaan aiheuttaa näille henkilöille vakavaa sosiaalista ja taloudellista vahinkoa. Vakavan häiriön perusteella moni näistä henkilöistä voisi syyllistyä rikokseen.

monet kansalaislibertaarit ja jotkut psykiatrit (American Bar Association) kannattavat yhä suppeampaa kantaa. Tarvitaan mielenterveysdiagnoosi, ja on oltava suurella todennäköisyydellä, että henkilö on psyykkisen sairauden vuoksi vakava fyysinen uhka itselleen tai muille. Vähemmistö tässä ryhmässä rajoittaisi kriteeriä entisestään ja vaatisi, että on olemassa hyviä todisteita viimeaikaisesta käyttäytymisestä itseään tai muita kohtaan, joka on itse asiassa ollut fyysisesti haitallista, mutta useimmat uskovat, että todisteet voimakkaasta fyysisen haitan uhasta ovat riittäviä. Useimmat uskovat myös, että vaarallisuus itseään kohtaan voi ilmetä paitsi itsemurhan uhalla myös äärimmäisellä itsensä laiminlyömisellä niin, että esimerkiksi nälkiintyminen tai hoitamaton vakava sairaus voivat muodostaa välittömän uhan. Ilman jonkinlaisen välittömän vaarallisuuden uhkaa sitoutumista ei kuitenkaan sallittaisi.

kannan jatkumon ääripäässä ottavat ne, joiden mielestä psykiatrinen sitoutuminen ei ole koskaan eettisesti perusteltua ja näin ollen sitoutumiskriteerejä ei pitäisi olla. Thomas Szasz, psykiatri, on ollut tämän aseman tärkein puolestapuhuja. Szasz pitää mielisairauden käsitettä myyttisenä ja väittää, että ne, jotka ilmentävät sitä, mitä muut pitävät mielisairauden oireina, tulisi tuomita vain rikosoikeuden normien mukaan: jos he ovat rikkoneet lakia, heidät voidaan pidättää tai muutoin rajoittaa; jos he eivät ole rikkoneet lakia, heidän vapautensa tulisi säilyttää. Szasz uskoo, että sitoutuminen perustuu väärään teoriaan, jonka mukaan “lääkitsee” poikkeavan käyttäytymisen sairaudeksi ja että henkilöitä syyllistävistä psykiatreista tulee tietämättään rikosoikeusjärjestelmän aseita.

useista syistä Szaszin kanta ei ole vakuuttanut monia ihmisiä psykiatrian sisä-tai ulkopuolella, mukaan lukien useimmat kansalaislibertaarit. Ensinnäkin useimmat tutkijat ovat sitä mieltä, että jotkin psykologiset olosuhteet täyttävät sairauden määritelmän kriteerit (Gert, Culver ja Clouser, Margolis) ja että Szaszin asemassa on vakavia teoreettisia ongelmia (Moore, Culver ja Gert), joita hän ei ole käsitellyt. Toiseksi ja mikä vielä tärkeämpää, useimmat ovat sitä mieltä, että sellaiset holhoavat interventiot, joita sitoutuminen yleensä edustaa, ovat ainakin joskus eettisesti perusteltuja.

pääasiallinen ja kestävä jännite on niiden välillä, jotka pitävät yllä kuvattua kahta keskimmäistä asentoa. Joillakin valtioilla on sitoumussäännöt lähempänä yhtä, ja joillakin on säännöt lähempänä toista. Ne, jotka kannattavat laajempaa kriteeriä, uskovat, että vaarallisuus itselle ja muille on vain yksi vakavan mielisairauden monista ilmenemismuodoista ja että on julmaa ja teoreettisesti perusteetonta jättää huomiotta sellaisten häiriökäyttäytyneiden tai vammaisten tarpeet, jotka ovat usein kodittomia ja vaeltelevat kaduilla ja jotka selvästi hyötyisivät hoidosta (Treffert, Peele, and Chodoff; American Psychiatric Association, 2001a). Viittauksia on muun muassa people “dying with their rights on” – kappaleeseen ja Janis Joplinin laulusarjaan “Freedom’ s just another word for nothin ‘ left to lose.”

kapeampien perusteiden kannattajat pelkäävät, että kriteerin höllentäminen toiminnan häiriintymisen suuntaan jättää oven liian raolleen psykiatriselle holhoukselle ja muodostaa uhan kansalaisvapauksille. Mielikuvia poliittisten toisinajattelijoiden pakkosiirroista Neuvostoliitossa (Bloch ja Reddaway) pidetään pelottavana esimerkkinä siitä, että psykiatreille annetaan valta pitää vangittuina henkilöitä, jotka eivät ole fyysisesti vaarallisia vaan ainoastaan toimintakyvyltään häiriintyneitä. Heidän mukaansa yksi vapaan yhteiskunnan välttämättömistä ja halukkaista hinnoista on se, että ihmiset ovat vapaita tekemään itseään tuhoavia valintoja ja joskus järjettömästi hylkäämään avunpyyntömahdollisuudet.

henkilöjoukko on sitoutumiskelpoinen laajemmilla mutta ei suppeammilla kriteereillä. Yksi esimerkki on henkilö, jolla on ollut kaksisuuntainen mielialahäiriö, joka muuttuu yhä hypomaanisemmaksi ja tuhlaa huolellisesti kertyneitä säästöjään lähes varmasti toivottomiin taloudellisiin suunnitelmiin. Hän kieltäytyy kaikesta hoidosta. Kaikki hänet tuntevat uskovat, että hänen tuhlailunsa johtuu hänen hypomaniastaan, että hänen tekojensa rajoittaminen ei olisi epäeettistä ja että jos hänen käytöstään rajoitettaisiin, hän olisi lähes varmasti kiitollinen myöhemmin. Vaikka hänen nykyinen käyttäytymisensä on haitallista hänen pitkäaikaisille intresseilleen, hän ei ole vaarallinen itselleen tai muille, koska tämä kriteeri on selitetty monissa valtioissa.

monet tämän miehen kaltaiset henkilöt, joiden käytös täyttää laajemmat mutta ei kapeammat sitoutumiskriteerit, kärsivät suhdannehäiriöistä: heidän poikkeava käyttäytymisensä tapahtuu vain episodisesti. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että tällaisille henkilöille voitaisiin tarjota Ei-oireettomina aikoina mahdollisuus luoda sopimus, jossa todetaan, että jos heidän tuleva käyttäytymisensä poikkeaa heidän tavanomaisesta käytöksestään tietyillä määritellyillä tavoilla, he hyväksyvät asianmukaisten interventioiden käytön (varojen takavarikointi tai pakko sairaalahoito, vapaaehtoinen sitoutuminen), jotka muuten eivät ehkä ole laillisesti sallittuja (Howell et al., Culver ja Gert).

tärkeä empiirinen kysymys, jota Peele ja Chodoff käsittelivät, on se, missä määrin lakisääteiset sitoutumiskriteerit vaikuttavat psykiatrien käyttäytymiseen. Onko olemassa potilaita, jotka eivät ole sidottuja valtioihin, joilla on kapeat kriteerit, jotka tehtäisiin valtioissa, joilla on laajemmat kriteerit? Peele ja Chodoff, tutkittuaan niukat todisteet, jotka ovat olemassa tässä asiassa, päättelevät, “näyttää siltä, että tuomarit ja valamiehistö perustaa päätöksiä sitoutumisesta siihen, mitä he ajattelevat on parasta henkilölle, riippumatta muodollisista kriteereistä” (Peele ja Chodoff, s. 436). Tätä asiaa olisi hyvä tutkia lisää.

sitoutumisen taustalla olevat käsitteelliset kysymykset

eettiset perustelut. Kun keskustellaan sitoutumisen eettisistä perusteluista, on erotettava toisistaan se, onko sitoumus tarkoitettu ensisijaisesti sitoutuneen henkilön auttamiseen vai muiden sellaisten auttamiseen, jotka kyseinen henkilö saattaa joutua vaaraan (Gert, Culver ja Clouser; Buchanan ja Brock). Tämä ero ei aina ole selvä, koska on yleensä mielisairaiden eduksi, että heitä estetään vahingoittamasta toisia. Niiden mahdollisesti aiheuttama vahinko olisi usein vakava ja siten rikos. Rikoksen tekeminen usein olisi selvä seuraus mielisairaudesta—esimerkiksi sellaisen äänen totteleminen, joka käskee tappamaan jonkun—ja on erittäin todennäköistä, että mielisairas rikoksentekijä otettaisiin kiinni, vangittaisiin ja sen jälkeen rangaistaisiin tai ainakin joutuisi pitkäksi aikaa sairaalaan. Holhoavien ja ei-paternalististen sitoumusten välillä on kuitenkin ero, eikä ole epäilystäkään siitä, että toisten suojelu on joidenkin sitoumusten pääasiallinen syy.

paternalistinen sitoutuminen. Siinä määrin kuin sitoutumisen tarkoituksena on auttaa sitoutunutta henkilöä, se on pohjimmiltaan aina holhoavaa toimintaa. Toisin sanoen sitoutuminen on tarkoitettu hyödyttämään sitoutunutta henkilöä, se rikkoo ainakin yhtä moraalista sääntöä (vapaudenriisto) ja yleensä useita, se tehdään ilman henkilön suostumusta, ja henkilö on vähintään minimaalisesti pätevä antamaan suostumuksen (Gert, Culver ja Clouser). Se, onko holhoava sitoutuminen eettisesti perusteltua, riippuu siis siitä, täyttääkö tietty sitoumus kaikki oikeutetun holhouksen teoreettiset kriteerit, joita pidetään riittävinä.

erilaisia, osin päällekkäisiä kriteeristöjä ovat esittäneet Beauchamp ja Childress, Buchanan ja Brock, Childress sekä Gert, Culver ja Clouser. Nämä kriteerit riippuvat teoreettisista käsitteistä, kuten henkilön käyttäytymisen irrationaalisuuden ja vapaaehtoisuuden asteesta sekä lääkärin hyväntahtoisuuden ja potilaan autonomian tasapainosta. Kukaan noista kirjoittajista ei tunnu uskovan, että holhouksen lajina mielisairaiden henkilöiden syyllistämisessä olisi mitään laadullisesti ainutlaatuista. Näin ollen tiettyjä sitoumuksia mitataan suoraan ehdotetun erityisen perustelumenettelyn teoreettisten kriteerien perusteella.

kuitenkin monien kirjailijoiden (Culver ja Gert; Buchanan ja Brock), läsnäolo mielisairaus ei ole epäsuora rooli oikeutusta holhoava sitoutuminen, koska joskus vaikuttaa käsitteitä, jotka näiden tekijöiden mielestä ovat keskeisesti tärkeitä oikeutusprosessissa. Joidenkin itsetuhoisten halujen voidaan siis katsoa olevan sellaisia, että ne eivät aidosti ilmaise yksilön itsenäisiä toiveita (Beauchamp ja Childress), tai joidenkin psyykkisten sairauksien voidaan ajatella vaikuttavan henkilön kykyyn tehdä päätöksiä (Buchanan ja Brock).

Nonpaternalistinen sitoutuminen. Kun sitoutuminen ei ole holhoavaa, se on perusteltava eettisesti muilla perusteilla. Se, että syyllistetään ihmisiä yrittäessään estää heitä vahingoittamasta toisia, merkitsee eräänlaista ennalta ehkäisevää vangitsemista, jota ei tavallisesti sallita laillisesti Yhdysvalloissa. Joidenkin mielestä nonpaternalistinen sitoutuminen voi kuitenkin olla eettisesti perusteltua.

esimerkiksi poliisi tuo kaksi miestä erikseen päivystykseen. Jokaisessa tapauksessa poliisille on soitettu, koska mies on juuri uhannut tappaa vaimonsa. Jokainen mies myöntää päivystyspsykiatrille, että tämä pitää paikkansa. Ensimmäisellä miehellä on ollut vainoharhaisia psykoottisia kohtauksia, ja viime päivinä hän on kuullut ääniä, jotka kehottavat häntä tappamaan vaimonsa. Toisella miehellä ei ole oireita eikä hänellä ole ollut vakavia mielenterveysongelmia, mutta hänellä ja hänen vaimollaan on ollut jatkuvaa riitaa avioliitossa. Kummassakin tapauksessa psykiatri on sitä mieltä, että on kohtuullisen todennäköistä, että mies vahingoittaa vaimoaan, jos hän palaa kotiin.

sillä perusteella, että eräissä psyykkisissä sairauksissa henkilöä ei pidetä vastuussa teoistaan, voidaan väittää, että on eettisesti perusteltua syyllistyä ensimmäiseen mutta ei toiseen. Esimerkiksi toisella miehellä on oletettavasti tahdonalainen kyky tahtoa tai pidättyä halusta vahingoittaa vaimoaan, kun taas ensimmäisellä ei välttämättä ole tahdonalaista kykyä olla vahingoittamatta vaimoaan (Culver ja Gert). Vaarallisia mielisairaita ei aina pidetä kykenevinä ohjaamaan käyttäytymistään julkaistujen sosiaalisten sääntöjen (Brock) mukaisesti.

ENNUSTAA MAHDOLLISIA TULEVIA HAITTOJA. Siviilisitoutumiseen kuuluu aina se, että lääkäri arvioi henkilön fyysisen ja psyykkisen tilan ja päättää, onko sitoutuminen perusteltua. Joskus ihmiset saattavat syyllistyä tekoihin, koska he ovat niin vammaisessa tilassa, että vielä vakavammat tulevat haitat näyttävät lähes väistämättömiltä. Nainen voi esimerkiksi nähdä jatkuvasti hallusinaatioita, olla reagoimatta muiden kysymyksiin tai tekoihin ja olla huomattavan aliravittu kiinnostuksen puutteen vuoksi ruokaa kohtaan. Paljon useammin kuitenkin vakava tuleva haitta on vain mahdollisuus: Joku on esimerkiksi uhannut itsemurhalla tai kuulee ääniä, jotka kehottavat häntä vahingoittamaan jotakuta, ja lääkärin täytyy yrittää ennustaa, kuinka todennäköistä on, että vahinko todella tapahtuu.

maksusitoumusten mahdollisten tulevien haittojen ennustamisprosessissa on seuraavat osatekijät (Grisso: Kriteeri on se, mitä ennustetaan (esimerkiksi henkilön itsemurha), vihjeet ovat erillisiä saatavilla olevia tietoja tietystä tapauksesta tiettynä ajankohtana (esimerkiksi henkilön ikä, sukupuoli, päihtymystila ja impulsiivisuuden historia), ja tuomio on lääkärin johtopäätös arvioituaan tapausta (esimerkiksi sitoutua tai olla sitoutumatta). Nämä ovat kolme erillistä elementtiä. Empiirisessä tutkimuksessa on keskitytty erikseen niiden keskinäisiin korrelaatioihin. Tuomio-kriteeri-korrelaatio osoittaa, miten hyvin lääkärit tekevät ennustaessaan, että tietyt henkilöt tappavat itsensä. Cues-criterion-korrelaatio osoittaa, missä määrin itsemurhia voidaan ennustaa kaikista tapauksista kertovista seikoista, jotka voidaan eristää ja mitata lääkärin arvioista riippumatta. Cues-arviointirelaatio osoittaa, mitkä tiedot tapauksista saavat lääkärit tekemään yhden tai toisen päätöksen.

ennustamisen kannalta ratkaisevan tärkeä kysymys on se, missä määrin sitoutuminen ehkäisee tulevia vakavia haittoja. Asiasta on vain vähän tietoa. Jos tiedettäisiin esimerkiksi, että 90 prosenttia tekoon syyllistyneistä olisi vahingoittanut itseään tai muita vakavasti, jos he eivät olisi syyllistyneet, suurin osa ihmisistä luultavasti kokisi sitoutumisen eettisesti oikeutetuksi. Sadan henkilön tekemisellä vältettäisiin yhdeksänkymmentä vakavan haitan tapausta, joskin sen kustannuksella, että tehtäisiin kymmenen sellaista henkilöä, jotka eivät olisi aiheuttaneet vahinkoa, jos niitä ei olisi tehty. Jos sitä vastoin vain yksi sadasta olisi vahingoittanut itseään tai muita, harva olisi pitänyt sitoutumista oikeutettuna, koska yhdeksänkymmentäyhdeksän ihmistä olisi kärsinyt vangitsemisen pahuudesta estääkseen yhden huonon lopputuloksen.

tällainen utilitaristinen laskutoimitus tuntuu keskeiseltä useimmille kirjailijoille, jotka pohtivat sitoutumisen eettistä oikeutettavuutta. Sitoutuminen aiheuttaa periaatteessa aina merkittävää haittaa, mutta vain joskus se estää merkittävää haittaa. Lähes kaikki myöntävät, että niistäkin, joilla on suhteellisen suuri riski aiheuttaa vahinkoa—esimerkiksi ensiapuun tuoduista itsetuhoisista henkilöistä—vain vähemmistö vahingoittaisi myöhemmin itseään, jos heidät jätettäisiin yksin. Ensiapulääkärillä on siis edessään vaikea tehtävä. Jokaisen ihmisen sitouttaminen olisi liikaa, mutta keiden pitäisi sitoutua? Tiettyjen henkilöiden ominaisuuksien (vihjeiden) tiedetään lisäävän tulevien vahingollisten tekojen todennäköisyyttä—esimerkiksi impulsiivisen tai itsetuhoisen käyttäytymisen historia, päihtyneenä oleminen, tappavien aseiden saatavuus, miehisyys—mutta lääkärin on tehtävä binäärinen, kyllä-ei päätöstä sitoutumisesta, ei todennäköisyysarviota.

tutkimus (Monahan) viittaa siihen, että lääkärit ennustavat huonosti sitä, esiintyykö haitallista käyttäytymistä (judgmentcriterion-korrelaatiot). On syytä uskoa, että perustamalla ennusteet diskreeteille, mitattavissa oleville tiedonpaloille tapauksesta (vihjeet-kriteerien korrelaatiot) saadaan parempi tarkkuus (Monahan). Ennustavalla tarkkuudella on kuitenkin todennäköisesti yläraja; yksi syy tähän on se, että se, tekeekö henkilö vahingollisen teon lääkärin arvion jälkeisinä tunteina tai päivinä, voi riippua vähintään yhtä paljon myöhemmistä sattumanvaraisista tilannetekijöistä, kuten siitä, vastaako ystävä puheluun, kuin tekijöistä, jotka voidaan mitata arvioinnin aikana.

erittäin tärkeällä ennustamisen tilastollisella ominaisuudella on keskeinen rooli sitoutumisprosessin ymmärtämisessä ja eettisten arvioiden tekemisessä siitä. Ennustettaessa suhteellisen harvinaisia tapahtumia, kuten tulevan itsemurhan esiintymistä käyttämällä ennakoivia merkkejä, joiden ennustustarkkuus on vähemmän kuin erittäin korkea (esimerkiksi lääkärin arvio tai onko henkilöllä pääsy tappavaan aseeseen), tehdään väistämättä suuri osa vääristä positiivisista ennusteista; toisin sanoen ennustetaan usein tulevaa haittaa, kun todellisuudessa mitään ei tapahdu. Tätä vakuutusmatemaattista ongelmaa, joka on esimerkki Bayesin lauseen soveltamisesta, kuvasivat Meehl ja Rosen, ja sitä sovellettiin myöhemmin Livermoren, Malmquistin ja Meehlin sitoutumiskysymykseen.

Oletetaan, että 10 prosenttia itsemurhan tehneistä, jotka tuodaan ensiapuun, mutta jotka eivät halua sairaalahoitoon, tappaisivat tai vahingoittaisivat itseään vakavasti, ellei heitä tehtäisi. Oletetaan edelleen, että käytettävissä olevia vihjeitä käyttäen lääkäreiden ennustukset siitä, kuka tekee itsemurhan, ovat herkkiä 70 prosenttia (herkkyys viittaa niiden henkilöiden prosenttiosuuteen, jotka tekevät itsemurhan, jonka lääkärit tarkasti ennustavat tekevän itsemurhan) ja spesifisyys 70 prosenttia (spesifisyys viittaa niiden potilaiden prosenttiosuuteen, jotka eivät tee itsemurhaa, jonka lääkärit tarkasti ennustavat, eivät tee itsemurhaa). Tästä seuraa, että lääkärit tekevät ja siten pelastavat seitsemän kymmenestä itsemurhaan tarkoitetusta henkilöstä, mutta tekevät myös kaksikymmentäseitsemän henkilöä jokaisesta yhdeksästäkymmenestä henkilöstä (30% yhdeksästäkymmenestä), jotka eivät olisi tappaneet itseään. Nämä jälkimmäiset henkilöt ovat vääriä positiivisia.

todellisten positiivisten (seitsemän) ja väärien positiivisten (kaksikymmentäseitsemän) lukumäärän suhde osoittaa, että lähes neljä henkilöä syyllistetään tarpeettomasti yhden pelastamiseksi. (Nämä ovat hypoteettisia lukuja. Monet väittäisivät, että myöhemmät itsemurhat ovat harvinaisempia kuin 10 prosenttia yleisestä psykiatrisesta itsemurhaväestöstä ja että 70 prosenttia on liian korkea arvio herkkyydestä (ja spesifisyydestä); näin ollen väärien positiivisten todellinen osuus olisi paljon suurempi.) Lääkäri korjaisi suuremman osan ajasta (90%), jos hän vain ennustaisi, ettei kukaan tekisi itsemurhaa, mutta silloin yksikään kymmenestä itsemurhaa tekevästä ei pelastuisi.

onko eettisesti perusteltua sitoa neljä vastahakoista henkilöä tarpeettomasti yhden hengen pelastamiseksi? Oletetaan, että empiirisiä tietoja olisi olemassa (niitä ei ole), jotka mahdollistaisivat sellaisten vakuutusmatemaattisten taulukoiden laatimisen, jotka korreloisivat mielisairaiden ensiavussa osoittamien merkkien ja oireiden luonnetta ja lukumäärää niiden myöhemmän todennäköisyyden kanssa, että he vahingoittaisivat itseään tai muita, jos he eivät olisi syyllistyneet (cue-criterion correlations). Jokainen henkilö voitaisiin siten määrätä johonkin kohorttiin: joillakuilla olisi joka viides mahdollisuus vahingoittaa itseään tai toisia, joillakuilla joka kymmenes mahdollisuus, joillakuilla yksi kahdestakymmenestä, joillakuilla yksi neljästäkymmenestä ja niin edelleen.

mihin raja pitäisi vetää? Mikä on sopiva kompromissi yhden hengen pelastamisen ja sen välillä, että tarpeettomasti riistetään monilta ihmisiltä heidän vapautensa? Järkevät ihmiset saattavat olla eri mieltä siitä, mihin raja pitäisi vetää, mutta tämä on asia, joka voitaisiin avata julkiselle keskustelulle. Psykiatreilla ei todennäköisesti ole mitään erityisosaamista päättää, mihin sitoutumiskynnys pitäisi asettaa.

kohdatessaan väistämättömän suuren määrän vääriä positiivisia sitoumuksia jotkut muistavat Yhdysvaltain yhteydessä usein mainitun kiellon. rikosoikeusjärjestelmä— “parempi, että kymmenen syyllistä pääsee vapaaksi kuin yksi viaton kärsii”—ja päättelee, että siviilisitoumus on eettisesti perusteetonta (Sartorius). Toiset taas, vaikka ovat huolissaan väärästä positiivisesta ongelmasta, uskovat, että rikosoikeusjärjestelmän ja siviilioikeudellisen sitoumusjärjestelmän taustalla olevien käsitteellisten perustelujen välillä on riittävästi eroja, että joitakin vääriä positiivisia voidaan hyväksyä siviilijärjestelmässä (Brock).

johtopäätös

vaikka väittelyt tahdosta riippumattomasta sairaalahoidosta on joskus kehystetty juridisin eikä eettisin termein, on tärkeää olla selvillä taustalla olevista eettisistä kysymyksistä. Siviilisitoutumiseen kuuluu se, että vastahakoinen ihminen, joka ei ole tehnyt rikosta, vangitaan päiviksi, viikoiksi tai pidemmäksi aikaa. Tällainen prima facie epäeettinen toiminta edellyttää selkeää perustelua yleisen moraaliteorian kannalta. Nykyiset teoreettiset keskustelut sitoutumisesta korostavat sellaisia käsitteitä kuin henkilön käyttäytymisen irrationaalisuuden aste ja vapaaehtoisuuden laajuus. Sovellettaessa teoreettisia käsitteitä sitoutumisprosessiin on tärkeää kuvata prosessin osat selkeästi ja ottaa huomioon tietyt tilastolliset piirteet, jotka ovat luontaisia henkilön tulevaa käyttäytymistä koskevien ennusteiden tekemisessä.

charles m. culver (1995)

tarkistettu tekijä

Katso myös: autonomia; käyttäytymisen hallinta; pakottaminen; pätevyys; Ihmisoikeudet; Laitostuminen ja Laitostuminen; mielisairaus; kehitysvammaiset ja mielisairaat; potilaiden oikeudet: Mielenterveyspotilaiden oikeudet

bibliografia

American Bar Association. 1977. “Juridiset kysymykset Valtion Mielenterveyshuollossa: muutosehdotukset.”Mental Disability Law Reporter 2 (1): 57-159.

American Psychiatric Association. 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, neljäs painos Washington, D. C.: tekijä.

American Psychiatric Association. 2001a. etiikan pohjamaali. Washington, D. C.: kirjailija.

American Psychiatric Association. 2001b. lääketieteen etiikan periaatteet, joissa on erityisesti psykiatriaan sovellettavia merkintöjä. Washington, D.C: Kirjoittaja.

Appelbaum, Paul. 1997. “Melkein vallankumous: kansainvälinen näkökulma tahdosta riippumattomaan sitoutumiseen.”Journal of the Academy of Psychiatry and Law 25: 135-148.

Arthur, Lindsay G.; Haimovitz, Stephan; Lockwood, Robert W.; Dooley, Jeanne A.; ja Parry, John W., toim. 1988. Tahaton kansalaisvelvollisuus: lakimiesten ja tuomareiden käsikirja. Washington, D. C.: American Bar Association.

Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. 2001. Principles of biolääketieteen etiikka, 5. painos. New York: Oxford University Press.

Behnke, Stephen H.; Winick, Bruce J. ja Perez, Alina M. 2000. Floridan Mielenterveyslaki. New York: Norton.

Bloch, Sidney, and Reddaway, Paul. 1977. Psykiatrista Kauhua. New York: Peruskirjat.

Brock, Dan W. 1980. “Tahaton Kansalaissitoumus: Moraaliset Kysymykset.”Teoksessa Mental Illness: Law and Public Policy, toim. Baruch A. Brody ja H. Tristram Engelhardt Jr. Boston: D. Reidel.

Buchanan, Allen E., ja Brock, Dan W. 1989. Toisten puolesta päättäminen: sijaissynnyttäjän päätöksenteon etiikka. New York: Cambridge University Press.

Childress, James F. 1982. Kenen Pitäisi Päättää? Holhoaminen terveydenhuollossa. New York: Oxford University Press.

Chodoff, Paul. 1976. “Tapaus mielisairaiden tahdosta riippumattomasta sairaalahoidosta.”American Journal of Psychiatry 133 (5): 496-501.

Culver, Charles M. 1991. “Terveydenhuollon etiikka ja Mielenterveyslaki.”Teoksessa Law and Mental Health: Major Developments and Research Needs, toim. Saleem A. Shah ja Bruce D. Sales. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services.

Culver, Charles M. ja Gert, Bernard. 1982. Filosofia lääketieteessä: Käsitteelliset ja eettiset kysymykset lääketieteessä ja psykiatriassa. New York: Oxford University Press.

Gert, Bernard; Culver, Charles M.; ja Clouser, K. Danner. 1997. Bioetiikka: paluu perusasioihin. New York: Oxford University Press.

Grisso, Thomas. 1991. “Kliiniset arvioinnit oikeudellista päätöksentekoa varten: Tutkimussuositukset.”Teoksessa Law and Mental Health: Major Developments and Research Needs, toim. Saleem A. Shah ja Bruce D. Sales. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services.

Howell, Timothy; Diamond, Ronald J.; ja Wikler, Daniel. 1982. “Onko vapaaehtoisuuteen aihetta?”In Contemporary Issues in Bioethics, 2. painos, toim. Tom L. Beauchamp ja Leroy Walters. Belmont, CA: Wadsworth.

Livermore, Joseph M.; Malmquist, Carl P.; ja Meehl, Paul E. 1968. “Kansalaissitoumuksen perusteluista.”University of Pennsylvania Law Review 117 (1): 75-96.

Margolis, Joseph. 1976. “Sairauden käsite.”Journal of Medicine and Philosophy 1 (3): 238-255.

Meehl, Paul E., ja Rosen, Albert. 1955. “Ennakoiva todennäköisyys ja psykometristen merkkien, kaavojen ja leikkauspisteiden tehokkuus.”Psychological Bulletin 52 (3): 194-216.

Monahan, John. 1984. “The Prediction of Violent Behavior: Toward a Second Generation of Theory and Policy.”American Journal of Psychiatry 141 (1): 10-15.

Moore, Michael S. 1975. “Joitain myyttejä’ mielisairaudesta.'”Archives of General Psychiatry 32(12): 1483-1497.

Peele, Roger, and Chodoff, Paul. 1999. “Tahdonvastaisen hoidon ja Laitosvastaisuuden etiikka.”Teoksessa Psychiatric Ethics, toim. Sidney Bloch, Paul Chodoff ja Stephen A. Green. New York: Oxford University Press.

Sartorius, Rolf E. 1980. “Holhoava perustelu Vastentahtoiselle Kansalaissitoumukselle: utilitaristinen näkökulma.”Teoksessa Mental Illness: Law and Public Policy, toim. Baruch A. Brody ja H. Tristram Engelhardt Jr. Boston: D. Reidel.

Szasz, Thomas S. 1970. Ideologia ja hulluus: Essays on the Psychiatric Dehumanisation of Man. Garden City, NY: Anchor.

Treffert, Darold A. 1985. “Ilmeisen sairas potilas hoidon tarpeessa: neljäs Siviilisitoumuksen standardi.”Hospital and Community Psychiatry 36(3): 259-264.

Wexler, David B. 1981. Mielenterveyslaki: Suuria Kysymyksiä. New York: Täydellinen.