täydellinen kliininen vaste kemoterapian ja palliatiivisen leikkauksen jälkeen mahasyöpään, jota ei voida leikata

Abstrakti

mahasyövän esiintyvyys on korkea useissa maissa, ja pitkälle edenneen mahasyövän hoito on edelleen haaste. Kemoterapia leikkaamattomiin mahasyöpiin kehittyy edelleen, ja täydellisen parannuskeinon saavuttaminen on vaikeaa. Vaikka kliinisesti täydellinen vaste solunsalpaajahoidolle on raportoitu potilailla, joilla on mahasyöpä, jota ei voida leikata, solunsalpaajahoidon kesto näillä potilailla on epäselvä. Tässä kerrotaan tapauksesta, jossa 71-vuotias mies esitti vatsavaivoja. Ylempi tähystys paljasti edenneen mahasyövän ylemmässä mahassa. Histopatologinen tutkimus paljasti heikosti erilaistuneen adenokarsinooman. Tietokonetomografia paljasti alueellisia imusolmukkeita ja useita bilobaarisia maksametastaaseja. Radikaali leikkaus ei ollut mahdollinen; siksi primaarisen leesion palliatiivista resektiota suunniteltiin oireiden parantamiseksi. Ennen leikkausta annettiin tegafuria, 5-Kloori-2,4-dihydropyrimidiiniä ja kaliumoksonaattia sekä proksimaalinen gastrectomia. Tegafurin, 5-Kloori-2,4-dihydropyrimidiinin ja kaliumoksonaatin anto aloitettiin uudelleen leikkauksen jälkeen. Kliininen täydellinen vaste saavutettiin 8. postoperatiivisessa kuussa, eikä radiokuvauksessa havaittu maksan etäpesäkkeitä. Tietokonetomografia suoritetaan 1. leikkauksen jälkeinen vuosi paljasti askites; sytologiset tutkimustulokset olivat kuitenkin negatiivisia. Solunsalpaajahoito lopetettiin ja paklitakselihoito aloitettiin. Tämän jälkeen vuosittain tehdyssä tietokonetomografiassa ei havaittu, että paklitakselin käyttö olisi uusiutunut, ja paklitakselin käyttö lopetettiin 9.leikkauksen jälkeisenä vuonna. Potilas pysyi uusiutumattomana 12 vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Iäkkäillä potilailla, kuten tässä on esitetty, voi olla tarpeen harkita kemoterapian lopettamista; kuitenkin, koska on mahdollista täydellinen kliininen vaste pitkällä aikavälillä, sitä on jatkettava, jos potilas voi hyvin.

© 2020 kirjoittaja(s). S. Karger AG: n julkaisema Basel

Johdanto

mahasyöpä on maailmanlaajuisesti yleinen sairaus, joka diagnosoidaan usein pitkälle edenneessä vaiheessa. Potilaat, joilla on diagnosoitu varhainen mahasyöpä, osoittavat huomattavan 5 vuoden eloonjäämisprosentin, joka on yli 90%. Käänteisesti, ne, joilla on diagnosoitu vaiheen IV mahasyöpä (perustuu japanilaiseen mahasyövän luokitukseen), on heikko 5 vuoden eloonjäämisaste 16,6% . Vaikka solunsalpaajavaihtoehdot leikkaamattomiin mahasyöpiin kehittyvät, täydellinen hoito solunsalpaajilla on tällä hetkellä vaikeaa. Kemoterapian terapeuttiset tavoitteet ovat parantaa syövän etenemiseen liittyviä kliinisiä oireita ja pidentää elinaikaa. Potilailla, joilla on vaikeasti edennyttä mahasyöpää, jota ei voida leikata, elinajan mediaani on 13 kuukautta . Toisinaan solunsalpaajahoidolla saavutetaan kuitenkin kliininen täydellinen vaste (cCR). Raportoimme tapauksesta, jossa iäkäs mies sairasti mahasyöpää, jota ei voinut leikata. hän selvisi hengissä kemoterapialla ja palliatiivisella leikkauksella.

Tapausesittely

71-vuotias mies esitti paikalliselle lääkärille päävalituksen epigastrisen alueen epämukavuudesta 1 kuukauden ajan. Hän ei tupakoinut eikä käyttänyt alkoholia, eikä hänellä ollut erityistä sairaus-tai perhetaustaa. Ylempi endoskopia paljasti pitkälle edenneen mahasyövän (Pituus 35 mm)ylemmän maharuumiin pienemmässä kaarevuudessa (Kuva. 1). Biopsia osoitti huonosti erilaistunutta adenokarsinoomaa. Potilas ohjattiin osastollemme 2 viikkoa ensikäynnin jälkeen yksityiskohtaisiin tutkimuksiin ja hoitoon.

hänen veritutkimustensa tulokset olivat seuraavat: valkosolujen määrä 6 000/mm3; hemoglobiini 14, 6 g/dL; verihiutaleiden määrä 188 000/mm3; kokonaisbilirubiini 0, 77 mg/dL; aspartaattiaminotransferaasi 25 IU/l; alaniiniaminotransferaasi 22 IU/L; veren ureatyppi 15, 6 mg/dL; kreatiniini 1, 0 mg/dL; natrium 141 mekv/L; kalium 4, 1 mekv/l; kloridi, 104 mekv/l; ja albumiini, 4, 2 g/dl. Seerumin hiilihydraattiantigeenin 19-9 (CA19-9) taso oli koholla 52, 3 U/mL, kun taas seerumin karsinoembryoniantigeenin (cea) taso oli normaali 2, 7 ng/mL.

varjoainetehosteinen rinta-ja vatsan tietokonetomografia (TT) paljasti kontrastia tehostavan, 24 mm: n pituisen, paikallisen seinämän paksuuntumisen ja mahalaukun yläosan pienemmän kaarevuuden keskuslaman. Molemmissa maksalohkoissa havaittiin alueellinen imusolmuketurvotus, jonka läpimitta oli 17 mm, ja joitakin epäsäännöllisiä nodulaarisia varjoja, joiden reunat olivat hieman tummat (Kuva. 2). T3 -, N2 -, H1 -, P0 -, M0-ja IV-vaiheen preoperatiivinen diagnoosi tehtiin japanilaisen mahasyövän luokittelun perusteella . Vaikka radikaali leikkaus ei tässä tapauksessa ollut mahdollinen, potilas toivoi voimakkaasti, että ensisijainen leesio korjattaisiin oireiden parantamiseksi. Koska leikkaukseen oli pitkä odotusaika, potilaan kanssa käydyn keskustelun jälkeen aloitimme preoperatiivisen kemoterapian, joka koostui S-1: stä (tegafur, 5-Kloori-2,4-dihydropyrimidiini ja kaliumoksonaatti) 3 viikon (120 mg/vrk), jota seurasi 1 viikon tauko. Kuvantamista ei tehty juuri ennen leikkausta, johon kuului proksimaalinen gastrectomia ja kolekystektomia. Poistetusta näytteestä löytyi haavauma, jonka koko oli 28 × 17 mm. Histopatologisessa tutkimuksessa ei löytynyt maligniteettijäämiä. Leikkausta edeltävän invaasion syvyydeksi arvioitiin pT2 (pathological muscularis propria invasion) submukoosan kroonisen fagosyyttien infiltraation ja granulaation sekä syvän muscularis proprian lymfaattisen follikkelin perusteella; kasvain arvioitiin histologisesti luokkaan 3, mikä viittaa elinkelpoisten kasvainsolujen puuttumiseen. Kaksi 24: stä leikellystä imusolmukkeesta olivat ksantogranulomatoottisia ja fibroottisia; näin ollen metastaattiset imusolmukkeet luokiteltiin myös luokkaan 3.

leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään. 17. leikkauksen jälkeisenä päivänä S-1-hoito aloitettiin uudelleen ennen leikkausta annetulla annoksella; potilas kotiutettiin 18.leikkauksen jälkeisenä päivänä. S-1-hoitoa jatkettiin 4 viikon ajan, minkä jälkeen pidettiin 2 viikon tauko. 3. postoperatiivisen kuukauden magneettikuvaus osoitti maksametastaasien vähenemisen. Seerumin CA19-9 ja CEA normalisoituivat 3. postoperatiivisessa kuukaudessa. 8.postoperatiivisella kuukaudella tehdyissä TT: ssä ja MK: ssa ei havaittu metastasoituneita leesioita, joten potilaan katsottiin saavuttaneen cCR: n. CT hankittu 1. leikkauksen jälkeen vuosi paljasti askites (Kuva. 3a), joista 2700 mL nestettä poistettiin parasenteesin avulla, mutta sytologiset tutkimukset johtivat negatiivisiin tuloksiin. Seerumin CEA-arvo nousi arvoon 5, 9 ng / mL, kun taas CA19-9 pysyi normaalialueella. S-1-hoito lopetettiin, ja koska uusiutumisen mahdollisuus ei ollut nolla, aloitettiin paklitakseli 100 mg (80 mg/m2) kerran viikossa 3 viikon ajan, minkä jälkeen seurasi 1 viikon tauko. Ainoat haittavaikutukset olivat hallittavissa oleva neutropenia ja hiustenlähtö. CEA-taso normalisoitui 2 kuukautta solunsalpaajahoidon vaihtamisen jälkeen. Askites myös pieneni, eikä sitä näkynyt TT-kuvissa 20 kuukautta leikkauksen jälkeen. Ei ollut muita selkeitä löydöksiä, jotka viittaisivat toistumiseen (Kuva. 3b). Seurantaa jatkettiin säännöllisillä CT-tutkimuksilla. 5. postoperatiivisena vuonna otetuissa TIETOKONETOMOGRAFIOISSA ei havaittu toistumista eikä positroniemissiotomografiassa/TT-tutkimuksessa. siksi paklitakseli pienennettiin 1 annokseen joka 2. viikko. Tämän jälkeen vuosittain tehdyssä TT-tutkimuksessa ei myöskään havaittu uusimista. Paklitakseliannosta pienennettiin edelleen 3 viikon välein 6. leikkauksen jälkeisenä vuonna ja uudelleen 4 viikon välein 7.leikkauksen jälkeisenä vuonna. Lopulta, 9 vuotta leikkauksen jälkeen, kemoterapia lopetettiin keskusteltuaan potilaan kanssa. Potilas pysyi uusiutumattomana 12 vuoden ajan leikkauksen jälkeen.

Keskustelu

koimme tapauksen, jossa iäkkäällä potilaalla oli mahasyöpä, jota ei voida leikata ja joka saavutti cCR: n pre – ja postoperatiivisella kemoterapialla ja palliatiivisella leikkauksella. CCR-potilaiden solunsalpaajahoidon kesto on epäselvä. Useiden vuosien aikana, me kapenimme ja lopetimme kemoterapian kuullen potilasta ja onnistuimme saavuttamaan pitkäaikaisen eloonjäämisen.

elossaoloajan mediaani potilailla, joilla mahasyöpää ei voida leikata, on noin 6-14 kuukautta . SPIRIT-ja JCOG9912-tutkimusten tulosten perusteella S-1 + SISPLATIINIHOITO (CDDP) on Japanissa suositeltu ensilinjan hoito mahasyöpään, jota ei voida leikata. Tätä lähestymistapaa voidaan kuitenkin pitää liian aggressiivisena potilailla, joille on suunniteltu primaarisen leesion palliatiivinen resektio. Lisäksi iäkkäillä potilailla on usein ikään liittyviä komplikaatioita ja sydämen, maksan, munuaisten ja luuytimen toimintahäiriöitä, minkä vuoksi he eivät ole yhtä vastustuskykyisiä kemoterapialle nuorempiin potilaisiin verrattuna. Faasin III tutkimuksen alaryhmäanalyysi, jossa verrattiin S-1 + CDDP-hoitoa ja S-1-monoterapiaa, osoitti, että kokonaiselinaika 70-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla, jotka saivat s-1 + CDDP-yhdistelmähoitoa, oli merkitsevästi korkeampi kuin vastaavilla s-1-monoterapiaa saaneilla potilailla. Haittatapahtumat olivat kuitenkin myös merkitsevästi yleisempiä s-1 + CDDP-yhdistelmähoitoa saaneilla potilailla . Vaikka tällä hetkellä ei ole olemassa faasin III tutkimuksia, joissa selvitettäisiin hoitoresistentin edenneen mahasyövän hoitoa iäkkäillä potilailla (yli 70-vuotiailla), S-1 + CDDP-hoito on valittava varovaisesti iäkkäillä potilailla, ja S-1-monoterapia on valittava, jos S-1 + CDDP-hoito katsotaan sopimattomaksi . Aiempi tutkimus osoitti, että S-1 on parempi suun kautta otettava solunsalpaajalääke pitkälle edenneeseen mahasyöpään ja ehdotti, että se voisi olla tehokas kuin ennen leikkausta tehtävä solunsalpaajahoito . S-1: n yleisiä haittavaikutuksia ovat alhainen hematokriittimäärä, leukopenia, granulosytopenia, ripuli, letargia ja proteinuria; markkinoille tulon jälkeinen tutkimus osoitti, että toksisuus on yleensä vähäistä ja ehdotti, että S-1: tä voidaan antaa avohoidossa .

potilaallemme ei alun perin ollut suunniteltu leikkausta edeltävää kemoterapiaa, mutta se annettiin pitkän leikkausjonon vuoksi. Lisäksi hän oli vanhempi, ja siksi leikkaus tehtiin 3 viikon jälkeen ennen leikkausta avohoidossa s-1 monoterapia. Monissa raporteissa on osoitettu, että patologinen CR voidaan saavuttaa preoperatiivisella kemoterapialla. Potilas tässä myös tehtiin resektio mahan ja alueellisen imusolmuke dissektio, ja ei ollut pahanlaatuisia soluja laajuudessa resektio. Maksan metastasoituneet leesiot näyttivät vähentyneen MR-kuvilla, jotka saatiin 3. postoperatiivisessa kuukaudessa, mutta olivat silti läsnä. Siksi maksan etäpesäkkeiden katsottiin olleen läsnä leikkaushetkellä. Koska maksan etäpesäkkeitä ei voitu tunnistaa CT-ja MR-kuvissa, jotka saatiin 8.postoperatiivisessa kuukaudessa, potilaan katsottiin kuitenkin saavuttaneen cCR: n.

kuten tietokonetomografiassa havaittiin, potilaan askites paheni 1 vuoden kuluttua leikkauksesta. Vaikka sytologisissa tutkimuksissa ei löydetty pahanlaatuisia soluja, kliinisesti uusiutumisen mahdollisuus ei ollut nolla. Vaikka Japanin Mahasyöpäyhdistyksen huhtikuussa 2004 julkaisemassa versiossa (Japan mahasyöpä Society Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the mahan karsinooma) (versio 2) tunnustettiin solunsalpaajahoidon tehokkuus mahasyövässä, jota ei voida leikata, siinä ei suositeltu mitään erityistä hoito-ohjelmaa; siksi tarvittiin tutkimuksia optimaalisen toisen linjan solunsalpaajahoidon määrittämiseksi S-1-hoidon jälkeen. Hironaka ym. raportoitu turvallisuutta ja tehoa viikoittain paklitakseli kuin toisen linjan lääke metastasoituneen uusiutuvan mahasyövän; sellaisenaan, päätimme käyttää samaa lähestymistapaa. 20.postoperatiivisessa kuussa tehdyssä TT-tutkimuksessa ei havaittu askitesta tai muita löydöksiä uusiutumisesta, joten potilaan katsottiin saavuttaneen cCR: n, ja hoitoa jatkettiin.

viime vuosina on raportoitu useita tapauksia, joissa edennyttä mahasyöpää sairastavat potilaat ovat saavuttaneet cCR: n useilla solunsalpaajahoidoilla. Koo ym. raportoitiin, että vain 1 potilas 59: stä saavutti cCR-arvon fluorourasiilin ja CDDP-solunsalpaajahoidon jälkeen. Toisaalta, Elsing et al. retrospektiivisessä analyysissä, jossa oli mukana 111 pitkälle edennyttä mahasyöpää sairastavaa potilasta, ei havaittu kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita. Monia näistä potilaista oli kuitenkin seurattu vain lyhyen aikaa hoidon jälkeen, eikä näiden potilaiden pitkän aikavälin leikkauksen jälkeisiä hoitojaksoja ja ennusteita tiedetty. Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä solunsalpaajahoidon kestosta potilailla, joilla on saavutettu cCR. On myös joitakin raportteja pidentyneestä elossaolosta huolimatta kemoterapian keskeyttämisestä cCR: n jälkeen. Näissä tapauksissa solunsalpaajahoito keskeytettiin sivuvaikutusten vuoksi; lisäksi solunsalpaajahoito jouduttiin keskeyttämään asteen 2 enteriitin vuoksi yhdessä tapauksessa, ja toisessa tapausraportissa solunsalpaajahoidon keskeyttämisen syytä ei ilmoitettu .

tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tapaus, jossa solunsalpaajahoitoa vähennettiin ja se lopetettiin suunnitelmallisesti useiden vuosien aikana potilaan kanssa neuvotellen, ja samalla saavutettiin pitkäaikainen eloonjääminen. Tämän potilaan kemoterapian vähentäminen alkoi 5. leikkauksen jälkeisenä vuonna, ja se lopetettiin 9.leikkauksen jälkeisenä vuonna. Tämä potilas on säilyttänyt cCR: n 12 vuotta leikkauksesta ja yli 3 vuotta kemoterapian lopettamisesta. Solunsalpaajahoidon lopettamisen jälkeen uusiutuminen on todennäköisesti peruuttamatonta, joten päätös solunsalpaajahoidon lopettamisesta on tehtävä potilaan toiveiden mukaisesti ja pahimman mahdollisen skenaarion hyväksymiseksi perusteellisten keskustelujen jälkeen. Lisätutkimukset suuremmilla otoskooilla ovat perusteltuja, jotta voidaan määrittää parhaan käytännön ohjeet solunsalpaajahoidon jatkamisesta ja havainnointimenetelmistä potilailla, joilla on saavutettu cCR.

eettinen lausunto

potilas on antanut kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen tämän tapauksen julkaisemiseen (mukaan lukien kuvien julkaiseminen).

tiedonanto

tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

rahoituslähteet

rahoitusta ei saatu.

Tekijän Osuudet

M. Shishida suunnitteli tutkimuksen, laati käsikirjoituksen ja osallistui datan tulkintaan. K. Toyota ja M. Ikeda auttoivat datan tulkinnassa. Kaikki kirjoittajat hoitivat potilasta, hankkivat kliiniset tiedot ja ovat lukeneet ja hyväksyneet lopullisen käsikirjoituksen.

artikkeli / julkaisutiedot

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) – lisenssillä. Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin vaatii kirjallisen luvan. Lääkeannos: Kirjoittajat ja julkaisija ovat tehneet kaikkensa varmistaakseen, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja-annokset ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.