Imagerie par résonance magnétique dans la stadification du cancer du col utérin

ARTICLE DE REVUE

Imagerie par résonance magnétique dans la stadification du cancer du col utérin *

Claudia C. CamisãoI; Sylvia M.F. BrennaII; Karen V.P. LombardelliIII; Maria Célia R. DjahjahIV; Adrian ZeferinoV

(IMD), Radiologue à l’Hôpital São Lucas, Chef du Service de Radiologie du Cancer de l’Hôpital (HC-II), – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, rio de janeiro, est Boursier de la Maîtrise à l’Université d’État de Campinas (Unicamp), Campinas, État de são paulo, Brésil.
IIPhD en Tocogynécologie, Directeur du Département Scientifique à l’Hôpital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secrétaire à la Santé de São Paulo, São Paulo, SP, brésil Brésil –
IIIMD, Radiologue à l’Hôpital du Cancer (HC-II), – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, rio de janeiro, Fellow de l’Institut national de la Santé (INCA), Rio de Janeiro, Master à l’Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brésil
IVPhD en Radiologie, Chef du Département de Radiologie de l’Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), MD, Radiologue à l’Hôpital do Câncer (HC I) – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brésil
Vdocent privé en Gynécologie, Chef du Département de Gynécologie de la Faculté de Médecine de Rio de Janeiro, Brésil Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brésil

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RÉSUMÉ

Le cancer du col de l’utérus est la première cause mondiale des décès liés au cancer des femmes, en particulier dans les pays en développement. La Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique recommande une stadification pendant la chirurgie, cependant, une stadification chirurgicale-pathologique ne serait pas réalisable dans les cas de cancers plus avancés. Généralement, dans ces cas, la stadification est réalisée au moyen d’examens cliniques et gynécologiques et d’études d’imagerie de base. Cependant, une telle approche ne démontre pas l’étendue réelle de la maladie et n’inclut pas de facteurs pronostiques significatifs tels que le volume tumoral, l’invasion stromale et l’atteinte des ganglions lymphatiques. L’imagerie par résonance magnétique est de plus en plus utilisée dans la stadification du cancer du col de l’utérus, car à un stade précoce de la maladie, ses performances peuvent être comparées aux résultats peropératoires et, à un stade avancé, elles se révèlent supérieures à l’évaluation clinique. De plus, l’imagerie par résonance magnétique présente une excellente résolution d’imagerie pour les différentes densités des structures pelviennes, ne nécessite pas de rayonnement ionisant, est confortable pour le patient, améliore la stadification, permettant la détection précoce des récidives et l’identification de facteurs pronostiques fiables qui contribuent au processus de prise de décision thérapeutique et à la prédiction des résultats avec une excellente rentabilité. Le présent article vise à examiner les aspects les plus significatifs de l’imagerie par résonance magnétique dans la stadification du cancer du col utérin.

Mots-clés: Cancer du col utérin; Stadification; Imagerie par résonance magnétique.

INTRODUCTION

Actuellement, le carcinome du col utérin représente un problème de santé publique important. Malgré la survie plus longue des patientes en raison de diagnostics plus précoces et de thérapies plus efficaces, cette maladie reste toujours la principale cause de décès liés au cancer chez les femmes dans la majorité des pays en développement (1). Le carcinome cervical est une maladie à croissance lente, envahissant généralement le vagin et l’espace paracervical le long du paramètre et des ligaments utéro-sacrés. De plus, la vessie, le rectum, les ganglions lymphatiques pelviens et paraortiques peuvent être envahis (2). Le schéma de dissémination pelvienne du carcinome cervical limite l’utilisation du traitement chirurgical pour les premiers stades de la maladie, étant donné l’absence de marge de sécurité dans la résection des tumeurs qui peuvent avoir déjà affecté l’espace paracervical.

La stadification recommandée par la Fédération Internationale de Gynécologie et d’obstétrique (FIGO) est largement adoptée à la fois pour la planification du traitement et le suivi post-thérapeutique, mais elle s’est avérée inexacte dans l’estimation de l’étendue réelle de la tumeur. De plus, le système de stadification FIGO ne prend pas en compte les facteurs pronostiques pertinents tels que le volume tumoral, la vascularisation, la croissance endophytique ou exophytique, l’invasion stromale et l’atteinte des ganglions lymphatiques (3,4). Compte tenu de cette faille, le Comité d’oncologie gynécologique de la FIGO a commencé à recommander que la stadification définitive soit basée sur les résultats peropératoires du chirurgien et des pathologistes (Figure 1) (5).

Dans les cas où le carcinome cervical est localement avancé (supérieur à IIb), la majorité des centres spécialisés ont opté pour une radiothérapie exclusive ou une radiothérapie en association avec une chimiothérapie. Par conséquent, les résultats cliniques qui n’ont pas pu être confirmés en peropératoire doivent être principalement basés sur des études très précises. Cependant, dans les pays en développement, les équipements d’imagerie de base ne sont pas toujours largement disponibles dans les services de santé; l’examen gynécologique finit donc par être la principale alternative pour la mise en scène des carcinomes cervicaux. L’atteinte du paramètre évalué par examen rectal est un paramètre qui caractérise fréquemment un carcinome localement avancé (6). Des erreurs peuvent survenir, notamment en raison d’une sous-estimation de l’étendue de la maladie en raison des limitations de l’examen clinico-gynécologique (7).

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut évaluer l’étendue réelle de la maladie en raison de sa résolution spatiale et de contraste élevée pour les tissus et organes pelviens. Certains avantages de l’IRM sont le temps d’acquisition court avec des images multiplanaires, le confort pour le patient, l’absence de rayonnements ionisants et, principalement, la grande reproductibilité dans l’évaluation des structures musculo-tendineuses du bassin qui sont d’une grande importance dans l’évaluation des paramètres (8).

Les images pondérées en T2 fournissent d’excellents détails sur l’anatomie cervicale et l’utérus normal, en plus d’identifier la tumeur primaire et son étendue. Le stroma cervical normal présente un signal de faible densité sur cette séquence, et environ 95% des tumeurs du col utérin apparaissent comme des masses légèrement hyperintensives par rapport au stroma environnant (9) (Figure 2). Les lésions pré-invasives du carcinome du col utérin ne peuvent pas être identifiées sur les images pondérées en T2, mais peuvent être décrites comme une zone d’imprégnation précoce marquée dans la phase artérielle des études dynamiques IRM (10).

Les paramètres pronostiques influençant un choix thérapeutique approprié, et qui peuvent être évalués au moyen d’un examen gynécologique, peuvent être évalués par IRM avec un bon rapport coût-efficacité, étant donné que les patients atteints d’un cancer du col utérin soumis à l’IRM comme méthode de stadification initiale, nécessitent moins de tests ou de procédures par rapport à ceux soumis à une méthode de stadification traditionnelle (11,12).

En fait, l’IRM a montré une meilleure précision que l’examen clinique et la tomodensitométrie (TDM) comme méthodes de stadification, en particulier dans l’évaluation paramétriale. Les études comparatives des trois méthodes (IRM, tomodensitométrie et examen clinique) ont démontré une précision de 92% pour l’IRM contre 78% pour l’examen clinique et 70% pour la tomodensitométrie (13). Avec l’arrivée de nouvelles séquences turbo et de bobines à réseau phasé, la sensibilité signalée pour l’invasion paramétrique était de 100% (14). D’autres auteurs mettent en évidence une valeur prédictive négative de 98% pour l’invasion paramétriale dans les séquences Tse (turbo spin-echo) pondérées en T2 et STIR (short tau inversion recovery) (15,16).

La corrélation entre la stadification du carcinome du col utérin proposée par la FIGO et les résultats de l’IRM est décrite dans le tableau 1 (17).

Technique d’examen

L’IRM pour la stadification des tumeurs du col utérin doit couvrir du plan passant par le pôle rénal inférieur à la vulve, y compris les régions para-aortiques et pelviennes. La bande de saturation antérieure doit être utilisée en routine pour réduire les artefacts respiratoires et péristaltiques. En revanche, la bande de saturation postérieure est dispensable. L’utilisation d’agents antipéristaltiques quatre à six heures avant l’examen est également recommandée pour réduire les artefacts résultant du péristaltisme intestinal (3,10). La bobine à réseau phasé améliore le rapport signal-bruit, permettant l’acquisition d’images plus détaillées que les bobines de corps précédemment utilisées, et, par conséquent, améliorant la résolution d’imagerie. Cependant, les serpentins corporels peuvent être utiles pour les patients obèses avec un abdomen très protubérant, ou pour une évaluation rétropéritonéale (18). L’utilisation des bobines endorectales et endovaginales a été décrite comme un moyen de produire des images à signal élevé, mais, malgré le degré élevé de définition, leur utilisation est limitée en raison de l’absence de consensus sur leurs avantages par rapport aux bobines à réseau phasé (19).

La stadification des tumeurs du col utérin nécessite trois plans dans la séquence EST pondérée en T2 en haute résolution, c’est-à-dire, matrice 512, petit champ de vision (FOV), sections toujours < 5 mm (de préférence 3-4 mm), avec écart de zéro, toutes obtenues dans le plan axial. De plus, une séquence d’EST pondérée en T1 dans le vrai plan axial du bassin avec un grand champ de vision est essentielle pour l’acquisition d’une vue pelvienne globale (17).

Les images sagittales sont utiles pour démontrer la relation entre la tumeur et le col de l’utérus, le corps utérin, le vagin et les organes adjacents tels que la vessie et le rectum. D’autre part, les images axiales sont pertinentes pour la détection de l’invasion des parois paramétriales et pelviennes, de l’atteinte des ganglions urétéraux et lymphatiques. Le plan coronal, associé aux plans sagittal et axial, est utile dans l’évaluation paramétriale, et particulièrement nécessaire pour la mesure du volume tumoral (Figure 3).

L’EST pondérée en T2 est la séquence de choix dans l’évaluation de l’atteinte des ganglions lymphatiques, car dans cette séquence, les muscles et les vaisseaux apparaissent hyperintenseurs, différemment des ganglions lymphatiques. La suppression des graisses améliore encore plus l’identification des structures ou des lésions entourées de tissus adipeux comme le paramètre et les ganglions lymphatiques (15,20) (Figure 4).

De nombreuses fois, l’utilisation du contraste n’est pas nécessaire dans la mise en scène, car, dans la plupart des cas, les séquences de pré-contraste fournissent les informations nécessaires. En outre, les séquences dynamiques sous-estiment fréquemment le volume tumoral et la profondeur de l’invasion stromale, et ne doivent pas être utilisées à ces fins (21). Cependant, l’utilisation d’un agent de contraste peut être utile pour faciliter l’identification des voies fistuleuses dans des maladies avancées ou dans le suivi post-thérapeutique (10).

SCHÉMAS DE CROISSANCE TUMORALE

La tumeur apparaît dans le canal cervical et s’étend périphériquement vers le stroma cervical, le remplaçant progressivement. Une invasion stromale de pleine épaisseur peut se produire et, par contiguïté, une invasion paramétriale (IIb). L’obstruction du canal cervical est habituelle et provoque fréquemment une distanciation de la cavité endométriale avec du sang, du liquide séreux ou du matériel purulent (22) (Figure 5).

Les tumeurs s’étendant dans la cavité utérine sont associées à un pronostic pire et à une prévalence plus élevée de métastases à distance (2). Cliniquement, les tumeurs à croissance endophytique sont difficiles à mesurer, car le composant le plus important ne peut pas être directement visualisé et évalué lors d’un examen gynécologique. L’évaluation clinique des tumeurs exophytiques est plus facile, mais l’IRM facilite l’identification d’une éventuelle invasion vaginale.

Évaluation du paramètre et de la paroi pelvienne

Le paramètre est le tissu conjonctif entre les couches du ligament large. Médialement, il est contigu à l’utérus, au col de l’utérus et au vagin proximal; s’étendant latéralement à la paroi pelvienne. Inférieurement, c’est presque le ligament cardinal. Il est principalement constitué de graisse à travers laquelle passent les vaisseaux utérins, les nerfs et les vaisseaux lymphatiques (11).

L’invasion paramétriale (ci-dessus IIb) est un facteur pronostique important influençant le diagnostic et le choix thérapeutique. Sur les séquences pondérées en T2, l’interface entre le stroma cervical normal et le paramètre apparaît comme un anneau hypointense ou un halo entourant le col de l’utérus. Un halo hypointense préservé représente une valeur prédictive négative élevée pour l’invasion paramétriale (15,17). L’indicateur d’invasion paramétriale est l’interruption segmentaire ou l’absence totale de ce halo dans l’interface entre le stroma cervical et la graisse paramétriale, ou encore la protrusion claire de la tumeur dans le paramétrium (13,23). Certains auteurs corrélent le remplacement complet du stroma cervical et l’extension de la tumeur dans le corps utérin avec l’invasion paramétriale. Dans ces cas, 94% du paramètre est envahi, avec une relation directe entre la taille de la tumeur et l’atteinte paramétrique (15,22). La perte de graisse paramétriale peut être un indicateur d’invasion, mais il s’agit d’un signe non spécifique, car une inflammation péritumorale peut également entraîner une perte de graisse simulant une invasion.

Les séquences pondérées en T1 à contraste amélioré ont démontré une plus grande précision que la pondérée en T2 dans l’évaluation paramétriale (10) (Figure 6). Dans les cas où la tumeur s’étend dans le paramètre, elle peut atteindre l’uretère, provoquant une hydronéphrose (IIIb). L’hydronéphrose associée à une masse dans le col utérin sont des signes spécifiques d’invasion paramétriale (12).

Une invasion paramétriale jusqu’à la paroi pelvienne (IIIb) est diagnostiquée lorsque la tumeur ne peut pas être séparée de la paroi pelvienne lors de l’examen clinique. À l’IRM, ce diagnostic est posé lorsque la distance entre la tumeur et la paroi pelvienne est < 3 mm, ou lorsque les séquences pondérées en T2 montrent une perte partielle ou complète d’un hyposignal normal de la musculature de la paroi pelvienne (muscle piriforme, muscle obturateur interne, muscle ani levant ou muscle coccygien) (Figure 7). Dans ces cas, les vaisseaux iliaques deviennent comprimés et rétrécis par la tumeur, et la destruction osseuse peut se produire par extension directe d’une tumeur infiltrée de manière diffuse (25).

Atteinte vaginale

L’IRM est très sensible dans la détection de l’invasion vaginale, avec une précision de 93% (11). Le signe d’atteinte vaginale est mieux caractérisé sur des séquences pondérées en T2 à haute résolution, montrant l’interruption segmentaire du signal hypointense normal de la paroi vaginale, ou encore un épaississement vaginal hyperintense (tumeur), ou la masse elle-même en contiguïté avec la paroi vaginale (Figure 8). L’invasion vaginale correspond au stade IIa; lorsque cette invasion s’étend jusqu’au tiers vaginal inférieur, correspond au stade IIIa (25). De plus, l’utilisation d’un gel ultrasonore intravaginal lors de l’acquisition IRM est recommandée pour dilater et remplir la cavité avec un matériau hautement hyperintenseur sur les séquences pondérées en T2 afin d’améliorer le contraste tumoral (légèrement hyperintenseur sur les séquences pondérées en T2) et le contraste de la paroi vaginale ((hypointense sur les séquences pondérées en T2). Cette procédure améliore la sensibilité dans l’évaluation de l’invasion vaginale. Environ 20 ml de gel appliqué au moment de l’examen suffisent (10).

Atteinte des ganglions lymphatiques

Plusieurs études ont démontré l’importance de l’atteinte des ganglions lymphatiques en tant que facteur d’aggravation du pronostic de survie des femmes touchées par une tumeur du col utérin (3,26). Il existe trois voies de drainage à partir des ganglions lymphatiques cervicaux par lesquelles la tumeur se propage (Figure 9): la voie latérale, le long des vaisseaux iliaques externes; la voie hypogastrique, le long des vaisseaux iliaques internes; et la voie présacrale, le long du ligament utérosacré. Toutes les trois voies s’écoulent dans les ganglions lymphatiques iliaques communs, à travers lesquels la tumeur peut atteindre les ganglions lymphatiques paraaortiques. Généralement, les ganglions lymphatiques paracervicaux et paramétriaux sont les premiers touchés, suivis des ganglions lymphatiques obturateurs et, par la suite, des ganglions lymphatiques iliaques externes et internes (27).

Les séquences pondérées en T2 sont les séquences de choix pour l’évaluation des ganglions lymphatiques pelviens, car dans ces séquences, les vaisseaux et la musculature deviennent hypointenses, facilitant la différenciation des ganglions lymphatiques qui sont légèrement hyperintenseurs sur les séquences pondérées en T2 (Figure 10). Les séquences supprimées de la graisse de l’EST pondérées en T2 permettent la suppression du tissu adipeux entourant les vaisseaux lymphatiques, améliorant la précision de la détection des adénomégalies pelviennes (12) (Figure 11). Jusqu’à présent, la suspicion de métastases ganglionnaires au moyen de l’IRM est limitée à l’augmentation de la taille du ganglion lymphatique. Les ganglions lymphatiques > de diamètre axial de 10 mm sont considérés comme anormaux. En outre, certaines limites plus élevées sont suggérées pour des sites spécifiques déterminés, comme suit: pour les ganglions lymphatiques de la chaîne iliaque interne, 7 mm; pour les ganglions lymphatiques iliaques communs, 9 mm; et pour les ganglions lymphatiques iliaques externes, la tomographie par émission de positons de 10 mm avec fluoro-désoxy-D-glucose (PET-FDG) semble offrir une spécificité plus élevée que l’IRM pour les ganglions lymphatiques pelviens élargis (3). Lorsque la nécrose centrale des ganglions lymphatiques est identifiée, la valeur prédictive positive de la malignité est de 100%. Il a déjà été démontré que les ganglions lymphatiques présentant une nécrose ou une intensité de signal similaire à la tumeur présentaient le pire pronostic. Le diagnostic de nécrose ganglionnaire peut s’améliorer avec l’utilisation du contraste endoveineux (25,28).

Plus récemment, une amélioration a été démontrée dans la sensibilité à l’IRM pour la détection des ganglions lymphatiques métastatiques dans les tumeurs du col utérin, en utilisant un nouveau type d’agent de contraste spécifique aux ganglions lymphatiques appelé ferumoxtran-10, avec des nanoparticules d’oxyde de fer (USPIO). Cependant, l’utilisation de cet agent de contraste ne fait pas encore l’objet d’un consensus (29). Considérant que le système de stadification FIGO ne prend pas en compte l’atteinte des ganglions lymphatiques, la détection des ganglions lymphatiques pelviens élargis par IRM correspond au stade IIIb, ainsi que le diagnostic de ganglion lymphatique paraaortique élargi correspond au stade IVb (12).

Invasion de la vessie et du rectum

L’invasion de la vessie ou du rectum (IVa) peut être difficile à détecter uniquement par un examen physique. L’IRM s’est avérée être une méthode fiable de détection de l’invasion de la vessie avec une sensibilité de 83%, une spécificité proche de 100% et une précision de 99%. Lorsque la vessie se présente envahie par la tumeur, sa paroi, qui est normalement hypointense, présente une zone focale ou diffuse avec augmentation de l’intensité du signal sur les séquences pondérées en T2, ou simplement une masse végétative dans la lumière est observée (10,30). Pour définir l’invasion de la vessie, il est important de noter qu’une altération du signal est présente à la fois pour le muscle de la vessie et la muqueuse, sinon la tumeur peut être juste contiguë à la vessie (4). D’autres signes indicatifs d’invasion sont l’hyperintensité sur la surface interne de la paroi postérieure, la nodularité ou l’irrégularité de la paroi vésicale (Figure 12). D’autre part, la jonction vésico-urétérale est mal évaluée en raison de la visualisation difficile d’un uretère non dilaté à l’IRM.

L’invasion directe de l’uretère n’est pas fréquente, cependant, dans le cadre de l’invasion de l’uretère, une extension tumorale est observée le long des ligaments utéro-sacrés. Les résultats, généralement, sont: épaississement focal ou interruption segmentaire du signal hypointense sur la paroi rectale antérieure (10).

CONSIDÉRATIONS FINALES

Même si l’IRM n’est pas utilisée par la majorité des services d’oncologie pour la mise en scène des tumeurs du col utérin et qu’elle n’a pas encore été officiellement approuvée par la FIGO, elle constitue la meilleure méthode d’imagerie en termes de précision pour l’évaluation des tumeurs et joue un rôle essentiel dans la planification et le suivi thérapeutiques (31).

L’IRM s’est révélée meilleure que l’examen clinique et, lorsqu’elle est utilisée comme méthode de stadification initiale, réduit le nombre de procédures invasives et d’études radiologiques telles que l’urographie, la cytoscopie et la rectosigmoïdoscopie, avec un coût moindre pour la prise en charge de la maladie. De plus, l’évaluation correcte de l’étendue et du volume de la tumeur permet d’optimiser la planification des champs pour la radiothérapie pelvienne externe et la curiethérapie.

Une étude récente a démontré que la planification de la radiothérapie assistée par IRM peut réduire la possibilité d’erreurs géographiques par rapport à la planification de la radiothérapie conventionnelle (32). Il est important que le radiologue interprétant une IRM pelvienne pour une tumeur du col utérin se familiarise avec les résultats et, principalement, fournisse des informations sur le volume tumoral, l’invasion du paramètre, du vagin et des organes adjacents, en plus d’indiquer le type de croissance tumorale et l’atteinte des ganglions lymphatiques.

Remerciements

Les auteurs remercient la Fédération Internationale de Gynécologie et d’obstétrique (FIGO), pour l’autorisation gratuite de reproduction du schéma de mise en scène du carcinome cervical; Rubens de Andrade, qui a conçu les figures; et le technicien Marcello C. Galdino, pour son dévouement à la réalisation des examens.

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Reçu le 9 août 2005. Acceptée après révision le 15 septembre 2005.