Qu’est-ce que la concordance ?
Par Marjorie Weiss et Nicky Britten
La concordance semble signifier des choses différentes pour différentes personnes. Pour certains, il ne s’agit que du dernier terme d’une série de termes utilisés pour décrire la conformité et, plus récemment, l’adhésion. Pour d’autres, il s’agit d’un changement radical dans la façon dont nous pensons à la façon dont les patients prennent les médicaments. Notre objectif est de décrire ce que nous pensons de la concordance, en quoi elle diffère des façons de penser antérieures à la prise de médicaments et les implications pour les professionnels de la santé.
La concordance est fondamentalement différente de la conformité ou de l’observance dans deux domaines importants: elle se concentre sur le processus de consultation plutôt que sur un comportement spécifique du patient, et elle a une philosophie sous-jacente d’une approche partagée de la prise de décision plutôt que du paternalisme. La concordance fait référence à un processus de consultation entre un professionnel de la santé et un patient.
L’observance fait référence à un comportement spécifique du patient : le patient a-t-il pris le médicament conformément aux souhaits du professionnel de la santé? Pour cette raison, il est possible d’avoir un patient non conforme (ou non adhérent). Il n’est pas possible d’avoir un patient non concordant. Seule une consultation ou une discussion entre les deux parties concernées peut être non concordante.
Partage du pouvoir
De manière cruciale, la concordance prône un partage du pouvoir dans l’interaction professionnel-patient. Concordance valorise le point de vue du patient, reconnaissant que le patient possède une expertise dans l’expérience de la maladie et la réponse de son corps au traitement. Cette expertise est différente de l’expertise scientifique du professionnel dans la sélection des traitements médicamenteux, mais est d’égale pertinence et de valeur pour décider de la meilleure prise en charge. Une consultation concordante est une consultation qui inclut ces deux points de vue dans le processus décisionnel concernant la gestion. Cela contraste avec l’approche paternaliste sous-jacente à l’observance: le patient est supposé jouer un rôle essentiellement passif dans la consultation et obéir aux conseils du professionnel de la santé. Le paternalisme est toujours possible en concordance à condition qu’il reflète la préférence du patient pour une implication dans le processus décisionnel et que cette préférence ait été activement suscitée lors de la consultation. Les professionnels de la santé supposent parfois qu’un patient veut une approche paternaliste – qu’il devrait prendre la décision de la meilleure façon de le traiter. Cependant, les recherches suggèrent que les professionnels sont souvent incapables de “deviner” avec précision le rôle préféré d’un patient dans la prise de décision.1 Il semblerait que la meilleure façon de savoir si les patients veulent participer à la prise de décision est de leur demander.
Pourquoi avons-nous besoin de concordance ? En termes simples, les anciens modèles d’observance n’ont eu qu’un effet limité sur le comportement des patients en matière de prise de médicaments. Un examen récent de l’adhérence2 a conclu que tous les avantages des médicaments ne peuvent être réalisés à des niveaux d’adhésion actuellement réalisables, soulignant les insuffisances de l’approche paternaliste pour assurer la meilleure utilisation des médicaments.3 La concordance assurera—t-elle une utilisation plus efficace des médicaments – moins de gaspillage de médicaments et moins d’admissions à l’hôpital en raison des effets iatrogènes des médicaments? Nous ne savons pas — l’impact de la concordance sur les résultats des patients est encore inconnu. Les preuves définitives sont difficiles à établir car le “paquet” de concordance, y compris ses plusieurs parties constitutives (par exemple, explorer les préoccupations des patients en matière de médicaments, travailler avec les patients pour élaborer un schéma thérapeutique), a rarement été évalué de manière exhaustive. La plupart des preuves à ce jour concernent une évaluation d’un ou plusieurs éléments de concordance ou l’évaluation d’une approche alliée à la concordance, telle que la “centralisation sur le patient” ou la “prise de décision partagée”. Néanmoins, une revue systématique récente de la littérature pertinente à la concordance a révélé que la communication bidirectionnelle entre les patients et les professionnels au sujet des médicaments a permis d’améliorer la satisfaction à l’égard des soins, la connaissance de la maladie et du traitement, l’observance, les résultats sur la santé et moins de problèmes liés aux médicaments.4
Tous les professionnels de la santé n’apprécieront pas la concordance; certains auront des réserves quant à la primauté du point de vue du patient. Il est possible pour les patients de rejeter ce qui peut être considéré (par le professionnel) comme une meilleure pratique clinique même s’ils ont été pleinement informés de la nature et des conséquences de cette décision. Dans ces situations, la concordance ne porte pas atteinte à l’autonomie du professionnel de la santé de documenter pleinement de tels événements ou de refuser de fournir ou de prescrire un médicament dans des situations considérées comme dangereuses sur le plan pharmaceutique. Malgré cela, les professionnels de la santé peuvent croire qu’ils sont à risque de litige si un patient qui a refusé le meilleur traitement subit un événement indésirable en conséquence. Cependant, les données de recherche suggèrent que cela est peu probable. Levinson et al ont mené une étude auprès de médecins qui avaient des antécédents de réclamations pour faute professionnelle et de ceux qui n’avaient pas d’antécédents de faute professionnelle. Ils ont constaté que les médecins sans antécédents de réclamations pour faute professionnelle avaient de meilleures compétences en consultation en communication, utilisant des discussions plus facilitatrices telles que solliciter l’opinion du patient et l’encourager à parler.5 Dans ce contexte, la concordance consiste à élever à un niveau d’explicitation les processus de prise de décision, tant par le patient que par le professionnel de la santé, qui n’étaient auparavant pas élaborés ou qui se sont produits en dehors de la consultation.3
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