Intersphincterikus reszekció és Coloanalis Anastomosis a disztális végbélrák kezelésében

absztrakt

a disztális végbélrák kezelésében hagyományosan abdominoperinealis reszekciót végeznek. Azonban a rövidebb biztonságos disztális reszekciós vonal felismerése, intersphincterikus reszekciós technika esélyt adott a záróizom megmentésére műtét disztális végbélrákban szenvedő betegek számára az elmúlt két évtizedben, és még mindig az abdominoperinealis reszekció alternatív választásaként hajtják végre. A tanulmány első célja a morbiditás, mortalitás, onkológiai, funkcionális eredmények intersphincterikus reszekció. A második cél az intersphincterikus reszekción átesett betegek eredményeinek összehasonlítása az abdominoperinealis reszekción átesett betegek eredményeivel.

1. Bevezetés

a vastagbélrák a harmadik leggyakoribb rák és a negyedik vezető rákos halálok világszerte. Ez a második leggyakoribb rák a nőknél és a harmadik leggyakoribb a férfiaknál az európai országokban . Bár a vastagbélrák és a proximális végbélrák 2/3-a könnyebben kezelhető, a disztális végbélrák kezelése még a vastagbél sebészeket is kihívja. Az abdominoperinealis reszekció (APR) volt a disztális végbélrák szokásos kezelési lehetősége, mivel Miles 1920-ban jelentette ezt a technikát . Az APR azonban elkerülhetetlenül magában foglalja az állandó kolosztómiát. A teljes mezorektális kivágási technikát Heald és Ryall írta le, és ez a végbélrák középső és disztális harmadának arany standard kezelése. Ez a technika mind csökkentette a kiújulás arányát, mind növelte a végbélrák túlélését . Ezenkívül további vizsgálatok azt sugallták, hogy a rektális rák disztális intramurális terjedése ritkán haladja meg az 1 cm-t a daganat disztális peremén túl . Ezért a preoperatív kemoradiációs terápia előrehaladásával együtt 1 cm-es disztális margó növelte a sikeres sphincter-megtakarító műtét előfordulását . Schiessel et al. először az intersphincterikus reszekcióról (ISR) számoltak be technika, amelyet a sphincter megőrzésének növelésére használtak a szükséges disztális margó elérésével disztális végbélrákban szenvedő betegek számára . Ma az ISR és a coloanal anastomosis általában előnyös műtéti kezelési lehetőségek a disztális végbélrákban. A tanulmány célja az ISR utáni mortalitás és morbiditás, onkológiai és funkcionális eredmények értékelése a disztális végbélrák esetében.

2. Anyagok és módszerek

a Medline, Embase, Ovidius és Cochrane adatbázis szakirodalmi kutatását végezték el az 1960-2012-es években az ISR-hez kapcsolódó angol nyelvű releváns cikkek azonosítására.

3. Sebészeti technika

MRI és EUS általánosan használt preoperatív stádiumú végbélrák. Ezen túlmenően ez a két módszer annak értékelésekor, hogy a disztális végbélrák alkalmas-e az ISR sebészekre, használjon merev proktoszkópiát és a daganat szintjének digitális értékelését az anális sphincterhez viszonyítva. A neoadjuváns kezelést T3, T4 és n pozitív rektális rákban végezzük a záróizom-megtakarító műtét lehetőségének növelése érdekében. A neoadjuváns terápia után 6 héten belül a műtétre általános gyakorlatot végeznek .

az ISR indikációja bármilyen típusú disztális rák, amely kiterjeszti vagy bevonja az anális gyűrűt. A belső anális sphincter érintettség szintén szerepel. A külső anális sphincter vagy levator ani izomba behatoló daganatok, valamint a T4 rákok nem reagáltak a neoadjuváns terápiára, beleértve a prosztatát vagy a hüvelyt, a preoperatív gyenge sphincter funkciók az ISR ellenjavallatai. Az ISR leggyakoribb indikációja a rák az anorectalis gyűrűtől számított 1 cm-en belül. Az ISR és a coloanalis anastomosis mind hasi, mind perineális megközelítésként történik. A műtét hasi részét nyílt vagy laparoszkópos technikaként végezzük .

a hasi rész első lépése az inferior mesenterialis artéria magas ligálása és a bal vastagbél mobilizálása, beleértve a léphajlítás eltávolítását szinte minden beteg. A második lépés a teljes mezorectalis kimetszés, éles boncolással egy embriológiai sík mentén a mesorectalis fascia és a medence oldalfalának fasciája között, és a hypogastricus plexus idegek megőrzése a Heald által leírt módszer szerint . A boncolást a lehető legtávolabb végezzük, és a végbél oldalsó és hátsó falát körülvevő puborectalis izom a medencefenéken van kitéve, hogy megkönnyítse a perineális disszekciót. A műtét perineális részének első lépése az anális csatorna jó bemutatása önmegtartó övvisszahúzóval (Lone Star övvisszahúzó; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). 1 mg hígított epinefrin 20 mL sóoldatba történő beadása után, amely minimalizálta a vérzést és megkönnyítette az intersphincterikus disszekciót, a nyálkahártyát és a belső záróizmot a daganat disztális szélétől legalább 1 cm távolságra kerületileg bemetszik. Az anális nyílást ezután transzanálisan lezárják pursestring varratokkal, hogy megakadályozzák a tumorsejtek terjedését a perineális megközelítés során. Az ISR-nek 3 típusa van, az úgynevezett total, subtotal és partial. Amikor a daganat a fogsoron túl terjed, a teljes ISR-t meg kell tenni. A belső sphincter teljesen eltávolításra kerül, a reszekció disztális margója pedig az intersphincterikus horonyban van. Ha a daganat disztális széle több mint 2 cm-re van a fogazott vonaltól, akkor a teljes ISR helyett az ISR részösszeget végezzük. A subtotal ISR disztális reszekciós margója a dentate vonal és az intersphincteric horony között van. Ha a sebésznek elegendő disztális műtéti margója van, akkor a reszekció disztális vonala a fogsoron vagy felett lehet. Ezt pariális ISR-nek hívják. A 3 típusú ISR leírása az 1. ábrán látható. A boncolás az intersphincterikus síkon keresztül folytatódik, hogy összekapcsolódjon a hasból történő boncolással.

ábra 1

az ISR típusa a belső anális sphincter kivágásának mennyisége szerint. a: részleges ISR, b: részösszeg ISR és c: teljes ISR.

miután a végbél teljesen elkülönült a prosztatától vagy a hüvelytől, a mintát análisan eltávolítják. A fagyasztott szekció hisztopatológiájának meg kell erősítenie a tumorsejtek hiányát a disztális margóban. Vastagbél J tasak, keresztirányú koloplasztika vagy egyenes koloanális kézzel varrott anastomosis végezhető a sebészek preferenciája szerint. Ez utóbbi azonban a tenesmus, a sürgősség és az inkontinencia magas előfordulásával jár . Kismedencei lefolyó kerül, és megszűnt sztóma jön létre a legtöbb beteg.

4. Eredmények

4.1. Morbiditás és mortalitás

az ISR és a coloanalis anastomosis szövődményekkel és mortalitással társul, mint bármely más colorectalis műtét. A posztoperatív 30 napon belüli halálozási arányt a különböző vizsgálatokban a betegek 0 és 6% – a között jelentették, és ezt az 1.táblázat mutatja. A halál gyakori okai mind a műtéttel kapcsolatos tényezők (pl. anasztomotikus szivárgás), mind a komorbid betegségek következményei (miokardiális infarktus, pulmonalis embolus) beszámoltak a nemrégiben közzétett metaanalízis .

az ISR gyakori szövődményei az anasztomotikus szivárgás, a szűkület, a fistula, a kismedencei szepszis, a vérzés, a bélelzáródás és a sebfertőzések, amelyekről különböző vizsgálatokban számoltak be, és amelyeket az 1.táblázat mutat be. Az anasztomotikus szivárgások elkerülhetetlen szövődmények, amelyekről korábban beszámoltak, hogy a colorectalis műtéten átesett betegek 2,6% – át, illetve 24% – át érintik . Hasonlóképpen, az ISR és a coloanalis anastomosis legsúlyosabb szövődménye az anastomotikus szivárgás. Az anasztomotikus szivárgást kismedencei tályog jelenléte határozta meg, amelyet számítógépes tomográfiás vizsgálat vagy klinikai peritonitis igazolt. Az anasztomotikus szivárgás diagnosztizálása után a gyors kezelésnek létfontosságú jelentősége van. Bár az átirányító hurok ileostomia gyakori műtéti választás az anasztomózis biztosítására vagy a széklet elterelésére egy disztális érintett bélszegmensből, világossá vált, hogy az anasztomotikus szivárgást nem lehet megakadályozni proximális eltérítéssel, de a szeptikus tünetek csökkenthetők . Anasztomotikus szivárgásról számoltak be az ISR műtét 0,9–13% – a a különböző vizsgálatokban. A kismedencei szepszis aránya legfeljebb 5 százalék, ezek többsége anasztomotikus szivárgásból származik . Az intraoperatív vérátömlesztés és a tüdőbetegség az anasztomotikus szivárgás független kockázati tényezőinek bizonyult a közelmúltban végzett vizsgálatban .

az Anasztomotikus szivárgást az ileostomia átirányításával (ha nem hajtja végre a kezdeti műveletet) vagy a perkután vízelvezetéssel kezelik. Ha az anasztomotikus szivárgás oka ischaemiás disztális szegmens, tasak kimetszése, reanastomosis vagy sztóma létrehozása APR-vel szükség lehet.

a bélelzáródást a következő eredmények kombinációjával határozták meg: hasi puffadás, hasi fájdalom, hányás és a levegő-folyadék szint jelenléte egy sima hasi röntgenfelvételen a posztoperatív időszakban. A műtét utáni bélelzáródás különböző vizsgálatok szerint 0-16% között van, és a betegek többsége konzervatív módon kezeli . A konzervatív kezelés kudarca néhány betegnél további műtétet igényel.

a sebfertőzés az ISR műtét leggyakoribb kisebb szövődménye. A sebfertőzést a gennyes kisülés, az erythema, a seb indurációja határozza meg. Sebfertőzésről legfeljebb 9% – ot jelentettek (1.táblázat). Az összes sebfertőzést sikeresen kezelték nyílt sebkezeléssel.

4.2. Onkológiai Eredmények

4.2.1. Lokoregionális kiújulás

az intersphincterikus reszekcióval kapcsolatos különböző vizsgálatok helyi kiújulási arányait a 2. táblázat foglalja össze. A jelentett izolált helyi kiújulás aránya 2% és 31% között van ezekben a vizsgálatokban.

különböző tanulmányok kimutatták, hogy az intersphincterikus reszekció nem növeli a helyi kiújulási arányt .

a disztális végbélrák kiújulási aránya radikálisan csökkent a teljes mezorectalis kivágási technikával, amelyet először Heald jelentett et al. Ma a helyi kiújulás legnagyobb részét a műtéti kivágás hiányosnak tekintik. A kerületi reszekciós margó bevonása azonban magas kiújulási arány akkor is, ha a TME-t megfelelően hajtják végre . Ezenkívül egyes szerzők azzal érvelnek, hogy az oldalsó kismedencei nyirokcsomó bevonása a lokoregionális kiújulás 22% – áig felelős .

a helyi kiújulás másik fontos pontja a tumor leválása. Rákos sejteket találtak a peritumorális szöveten és a fánkon az anastomosis összekapcsolása után . Mivel a végbél kezelése a műtét során megnövekedett rákos sejtek számát okozza, egyetlen érintési technika sem lehet előnyös .

4.2.2. Túlélés

az intersphincterikus reszekció 5 éves teljes túlélési arányának tartománya 62% -97% volt, a betegségmentes túlélés pedig 66% -87% volt a különböző vizsgálatokban. (2. táblázat). A közelmúltban közzétett tanulmány arról számolt be, hogy az ISR után a betegek 5 éves teljes túlélése 80% volt, a betegségmentes túlélés pedig 69,1% volt. Ezek az eredmények jobbnak tekinthetők, mint az APR 5 éves teljes túlélése, de nem az 5 éves betegségmentes túlélés .

Kuo et al. az alacsony anterior resectio és a stapled colorectalis anastomosis, a radikális proctectomia és az ISR és az APR összehasonlítása. A szerzők szignifikáns különbségeket találtak a teljes túlélésben három csoport között, és az APR statisztikailag rövidebb volt, mint mások . Mindezek az eredmények arra utalnak, hogy az intersphincterikus reszekció biztonságos eljárás az onkológiai eredmények szempontjából.

4.3. Funkcionális eredmények

a szimpatikus és paraszimpatikus idegek megőrzése a TME egyik legfontosabb része a rektális rákműtétben. Négy zóna idegkárosodás fordulhat elő. Először is, az alsó mesenterialis artéria gyökere (szimpatikus hipogasztrikus ideg károsodása); második, hátsó rektális sík (szimpatikus hipogasztrikus ideg károsodása); harmadik, laterális rektális sík (szimpatikus és paraszimpatikus idegek); negyedik, elülső rektális disszekció (cavernous ideg). Ezen idegek károsodása a betegek többségében húgyúti diszfunkciót vagy impotenciát okoz .

a különböző vizsgálatok funkcionális eredményeit a 3. táblázat mutatja. A Jorge és a Wexner inkontinencia pontszámot, a Kirwan osztályozási rendszert és más intézményi kérdőíveket általában a betegek funkcionális eredményeinek értékelésére használják. A posztoperatív funkcionális eredmények elfogadhatónak tűnnek. Az inkontinencia szinte minden vizsgálatban rekord volt a bélmozgások számáról 24 órán belül. A bélmozgás aránya 2,2-3,7 / 24 óra, a széklet szennyeződésének aránya pedig 11% – ról 59% – ra. Rullier et al. mutassuk meg, hogy ha a belső záróizom több mint felét reszektálják, az inkontinencia rosszabb, de a betegek 50% – ában normális marad . Denost et al. vizsgált kockázati tényezők széklet inkontinencia után ISR 101 rektális rákos betegek, és azt találták, hogy az egyetlen független előrejelzője inkontinencia volt a távolság a tumor alacsonyabb, mint 1 cm-re az anális gyűrű () és anastomosis alacsonyabb, mint 2 cm-rel a végbél határán () . Figyelembe kell venni, hogy a funkcionális eredmények javíthatók J tasak vagy koloplasztika alkalmazásával . A műtét előtt a beteget tájékoztatni kell az intersphincterikus reszekció lehetséges funkcionális eredményeiről.

4.4. ISR versus APR

bár számos tanulmány összehasonlítja a záróizom-megtakarító műtétet és az APR-t, kevés vizsgálatot találtak az ISR és az APR összehasonlításával kapcsolatban a záróizom-megtakarító műtéti csoportok heterogenitása miatt. Ezeket a vizsgálatokat a 4. táblázat foglalja össze.

Weiser et al. arra a következtetésre jutottak, hogy a THM-en átesett betegek idősebbek voltak, és kevésbé differenciált daganataik vannak . Bár nem volt statisztikai szignifikáns különbség az előkezelés endorectalis ultrahang szakaszában, az APR rosszabb eredménnyel járt ebben a tanulmányban. Saito et al. beszámoltak arról, hogy bár szignifikáns különbséget figyeltek meg a teljes túlélésben, nem volt szignifikáns különbség a betegségmentes túlélésben az ISR és az APR csoportok között. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az ISR onkológiailag elfogadhatónak tűnik, és csökkentheti az APRs számát .

5. Vita

a multimodális kezelés előrelépést hozott a lokálisan előrehaladott végbélrák kezelésében az elmúlt két évtizedben. A svéd rektális rákos vizsgálat, amely a preoperatív rövid távú sugárterápiát értékelte, előnyt talált a teljes túlélésben a műtéthez képest . Ezen előny mellett a preoperatív sugárterápia leépítést és leépítést biztosít, amelyek növelik a záróizom megmentésének lehetőségét műtét disztális végbélrákban szenvedő betegeknél. Preoperatív sugárterápiát vagy kemoradioterápiát kell javasolni T3-4 vagy N1 végbélrák esetén .

a disztális végbélrákot még a colorectalis sebészek is műtéti kihívásnak tekintik. Az ISR technika értékes sphincter-megtakarító műtéti kezelés disztális végbélrákban szenvedő betegeknél. A betegek kiválasztása az ISR-re gondos preoperatív stádiumon alapul. A belső záróizom transzekciójának szintjét a műtét előtt el kell dönteni. A preoperatív külső sphincter invázió vagy a széklet inkontinencia kimutatása az ISR ellenjavallata. Ezenkívül egyes szerzők azt állítják, hogy az ISR ellenjavallt a rosszul differenciált vagy mucinos rák ellen .

a közelmúltban közzétett szisztematikus áttekintés arról számolt be, hogy az ISR-hez kapcsolódó teljes mortalitás 0,8%. A jelentett teljes morbiditási Arány 25,8%. Anastomotikus szivárgás átlagosan 9,1% után jelentkezett, a kismedencei szepszis aránya pedig 2,4% volt .

a posztoperatív teljes morbiditási arány a sorozatok között 8% – tól 64% – ig változik. Az anasztomotikus szivárgás aránya 0,9–48%. (1. táblázat) ez a különbség néhány vizsgálatból származik, amelyek magukban foglalják a radiológiailag kimutatott tünetmentes szivárgást. Akasu és munkatársai. áttekintett 120 ISR-en átesett beteget, és beszámolt az ISR utáni anasztomotikus szivárgás kockázati tényezőiről. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy az intraoperatív vérátömlesztés, a tüdőbetegség és a vastagbél J-tasak független kockázati tényezők az ISR utáni szivárgáshoz .

a végbélrák műtéti kezelésének egyik fő célja a lehető leghosszabb betegségmentes túlélés. Ezért a legfontosabb megválaszolandó kérdés az ISR technika fokozott kockázatot hordoz magában helyi kiújulás vagy csökkenés túlélés. A különböző vizsgálatokban az intersphincterikus reszekció 5 éves teljes túlélési arányának tartományát 79%-ról 97% – ra, a betegségmentes túlélést pedig 69% – ról 87% – ra jelentették. (2. táblázat).

Tilney és Tekkis számoltak felülvizsgálat, beleértve a 21 vizsgálatok felhalmozódó összesen 612 beteg, aki átesett ISR disztális végbélrák. Az ISR utáni átlagos 5 éves túlélést 81,5% – ban jelentették. A lokoregionális kiújulás aránya az onkológiai eredmények szempontjából értékelt összes vizsgálatból elérhető volt, 51-ből 538 beteg (9,5%) tapasztalt helyi kiújulást .

Akasu et al. a lokális és távoli kiújulás kockázati tényezőit 122 betegnél vizsgálták. A helyi kiújulási Arány 6,7% – ot, a távoli kiújulási arány pedig 13% – ot talált. Pozitív reszekciós margókat, a tumor dedifferenciálódását és a CA19-9 preoperatív szintjének emelkedését (>37 U / mL) jelentették a helyi kiújulás kockázati tényezői. Patológiai N1, N2 tumor, gyenge differenciálódás, valamint a tumor közel anális csatorna kevesebb, mint 2,5 cm jelentettek kockázati tényező a távoli kiújulás .

a jelenlegi szisztematikus áttekintés és metaanalízis, amely 14 vizsgálatot tartalmazott, arról számolt be, hogy a tumortól mentes átlagos disztális margó 17,1 mm volt, CRM-negatív margókat értek el a betegek 96% – ánál, RO és a teljes helyi kiújulási Arány 6,7% volt (tartomány: 0-23%). Az 5 éves teljes és betegségmentes túlélési arány sorrendben 86,3%, illetve 78,6% volt . A szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a rendelkezésre álló adatok a szelekciós torzítás lehetőségével, az ISR utáni onkológiai eredményeket negatívan befolyásolják.

az irodalomban korlátozott számú tanulmány található az ISR utáni funkcionális eredményekről (3.táblázat). A Jorge és a Wexner inkontinencia pontszámot és a Kirwan osztályozási rendszert általában a beteg funkcionális kimenetelének értékelésére használták az ISR után. Bár a neoadjuváns kemoradioterápia jótékony hatással van az ISR-ben szenvedő betegek leépítésére és leépítésére, valószínűleg negatív hatással van a funkcionális eredményekre. Canda et al. kimutatták, hogy a neoadjuváns kemoradioterápia szignifikánsan alacsonyabb maximális préselési nyomással és a Wexner-pontszámok romlásával járt, akik neoadjuváns kemoradioterápiában részesültek . Ezek az adatok alátámasztják, hogy a betegek tanácsadása a várható funkcionális eredményekről fontos.

8 vizsgálat jelenlegi metaanalízise kimutatta, hogy a bélmozgások átlagos száma 24 órás periódusban 2,7 volt, a betegek 51,2% – a “tökéletes inkontinenciát” tapasztalt, a betegek 29,1% – a széklet szennyeződését tapasztalta. A flatus inkontinenciáját 23,8% – kal jelentették ebben a tanulmányban . Azonban, Bretagnol et al. a Wexner-pontszám és a széklet inkontinencia súlyossági Index (Fisi) szignifikánsan javult a vastagbél j-tasak rekonstrukcióját követően az egyenes koloanális anastomosishoz képest .

az ISR utáni életminőségről ritkán számoltak be. Bretagnol et al. kimutatták, hogy a széklet inkontinenciával kapcsolatos QoL pontszámok rosszabbak voltak, mint az ISR utáni LAR. Az SF 36 pontszámok azonban hasonlóak voltak . Barisic et al. kimutatták, hogy a széklet inkontinencia idővel javult, és a betegek 11,1% – ánál volt széklet inkontinencia 1 éves ISR után. Ezenkívül a betegek többségének elfogadható QoL-pontszáma volt az Európai Rákkutatási és kezelési szervezet Qol-C30 kérdőívének összes funkcionális és tüneti összetevője szerint .

Kuo et al. az ISR funkcionális kimenetelét 162 betegnél jelentették; 38%-uknál volt széklet fragmentáció, 23,8% – uknál éjszakai székletürítést jelentettek, egyharmaduknak pedig hasmenés elleni gyógyszerekre volt szüksége. A betegek 90,8% – A azonban elégedett volt az ISR funkcionális eredményeivel .

néhány tanulmányt találtak a szakirodalomban az ISR és az APR összehasonlításáról (4.táblázat). Szinte minden vizsgálat alacsony helyi kiújulási arányról és jobb túlélésről számolt be az ISR technika esetében. Ezeknek a vizsgálatoknak retrospektív karakterük van, és elfogultság lehet a betegek kiválasztásában. Azonban csak egy tanulmány jelentett szignifikáns különbséget az ISR és az APR között a végbélrák stádiuma szerint . E vizsgálatok közül az 5 éves túlélést az ISR és az APR között csak egy vizsgálat hasonlította össze a tumor stádiumával kapcsolatban. Ez a tanulmány arról számolt be, hogy a Dukes osztályozása szerint az a, B és C stádiumú 5 éves túlélési arány 84%, 58% és 27% az ISR-betegeknél, illetve 83,5%, 53% és 37% az APR-betegeknél . Saito et al. megjelent a jól megtervezett tanulmány ezen a területen. Bár nem volt különbség a betegek életkorában , nemében és preoperatív t és n stádiumában, szignifikáns különbséget figyeltek meg a teljes túlélésben, de nem volt szignifikáns különbség a betegségmentes túlélésben két csoport között . A tanulmány egyik gyenge pontja, hogy a THM legnagyobb részét 1995 és 2002 között végezték. Csak 11 beteg esett át THM-en 2000 és 2006 között. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy elfogadható onkológiai eredményeket értek el az ISR-rel, és az ISR alkalmazása csökkentheti az APRs számát disztális végbélrákban szenvedő betegeknél .

6. Következtetés

az ISR technika lehetőséget nyújt sphincter-megtakarító műtét elvégzésére a disztális végbélrák kezelésében. A kedvező daganat korai stádiumú, jól differenciált vagy jó regresszióval rendelkezik a neoadjuváns terápia után. Ez a technika elfogadható funkcionális eredményekkel jár. Továbbá, ha a megfelelő disztális margót biztosítjuk, akkor az ISR utáni helyi kiújulás és túlélési arány még jobb is lehet, mint az APR. Az ISR technikát biztonságos eljárásnak és a THM értékes alternatívájának kell tekinteni kiválasztott, distalis rectalis carcinomában szenvedő betegeknél.