klinikai teljes válasz kemoterápia és palliatív műtét után Reszekábilis gyomorrák esetén

absztrakt

a gyomorrák előfordulása számos országban magas, és az előrehaladott gyomorrák kezelése továbbra is kihívást jelent. A nem reszekábilis gyomorrák kemoterápiája még mindig fejlődik, és a teljes gyógyulás elérése nehéz. Bár a kemoterápiára adott klinikai teljes választ jelentettek nem reszekábilis gyomorrákban szenvedő betegeknél, a kemoterápia időtartama ezeknél a betegeknél nem egyértelmű. Itt egy 71 éves férfi esetéről számolunk be, akinek hasi diszkomfortja volt. A felső endoszkópia előrehaladott gyomorrákot tárt fel a felső gyomor testén. A kórszövettani vizsgálat rosszul differenciált adenokarcinómát tárt fel. A komputertomográfia regionális nyirokcsomót és több bilobáris májáttétet mutatott ki. A radikális műtét nem volt lehetséges; ezért az elsődleges elváltozás palliatív reszekcióját tervezték tüneti javulás céljából. Tegafurt, 5-klór-2,4-dihidropirimidint és kálium-oxonátot adtak be a műtét előtt, és proximális gastrectomiát végeztek. A Tegafur, az 5-klór-2,4-dihidropirimidin és a kálium-oxonát adását műtét után újrakezdték. Klinikai teljes választ értek el a 8.posztoperatív hónapban, a rádiófelvételeken nem észleltek májmetasztázisokat. Az 1. posztoperatív évben végzett számítógépes tomográfia ascitest mutatott ki; a citológiai vizsgálat eredményei azonban negatívak voltak. A kezdeti kemoterápiát abbahagyták, és a paklitaxel adását megkezdték. Ezt követően évente elvégzett komputertomográfia nem mutatott kiújulást, és a paklitaxelt a 9.posztoperatív évben abbahagyták. A beteg a műtét után 12 évvel visszatérésmentes maradt. Az itt bemutatott idős betegek esetében szükség lehet a kemoterápia abbahagyására; mivel azonban hosszú távon lehetséges a teljes klinikai válasz, folytatni kell, ha a beteg jól van.

6020 a szerző(K). Megjelent: S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a gyomorrák világszerte gyakori betegség, amelyet gyakran előrehaladott állapotban diagnosztizálnak. A korai gyomorrákkal diagnosztizált betegek figyelemre méltó 5 éves túlélési arányt mutatnak, amely meghaladja a 90% – ot. Stádiumú gyomorrákkal diagnosztizáltak (a japán osztályozás alapján) gyomorrák) gyenge 5 éves túlélési aránya 16,6%. Bár a nem reszekábilis gyomorrák kemoterápiás lehetőségei fejlődnek, a kemoterápiával történő teljes gyógyulás jelenleg nehéz. A kemoterápia terápiás célja a rák progressziójához kapcsolódó klinikai tünetek javítása és a túlélés meghosszabbítása. A nem reszekábilis, erősen előrehaladott gyomorrákban szenvedő betegek medián túlélése a jelentések szerint 13 hónap . Esetenként azonban a klinikai teljes válasz (cCR) kemoterápiával érhető el. Itt egy olyan esetről számolunk be, amelyben egy nem reszekábilis gyomorrákos idős ember vesz részt, aki cCR-t és hosszú távú túlélést ért el kemoterápiával és palliatív műtéttel.

eset bemutatása

egy 71 éves férfi 1 hónapig mutatta be a helyi orvosnak az epigasztrikus régió kényelmetlenségének fő panaszát. Nem dohányzott, nem fogyasztott alkoholt, és nem volt konkrét orvosi vagy családi története. A felső endoszkópia előrehaladott gyomor-karcinómát (35 mm hosszú) tárt fel a felső gyomor test kisebb görbületén (ábra. 1). A biopszia rosszul differenciált szilárd típusú adenokarcinómát mutatott. A beteget az első látogatás után 2 héttel az Osztályunkra irányították részletes vizsgálatok és kezelés céljából.

vérvizsgálatainak eredményei a következők voltak: fehérvérsejtszám, 6000/mm3; hemoglobin, 14,6 g/dL; vérlemezkeszám, 188 000/mm3; összes bilirubin, 0,77 mg/dl; aszpartát-aminotranszferáz, 25 NE/L; alanin-aminotranszferáz, 22 NE/L; vér karbamid nitrogén, 15,6 mg/dL; kreatinin, 1,0 mg/dL; nátrium, 141 mEq/L; kálium, 4,1 mEq/l; klorid, 104 meq/l; és albumin, 4,2 g/dl. A szérum szénhidrát antigén 19-9 (CA19-9) szintje 52,3 U/mL-en emelkedett, míg a szérum carcinoembryonic antigén (CEA) szintje normális volt 2,7 ng/mL-nél.

kontrasztjavító mellkasi és hasi komputertomográfia (CT) kontrasztjavító, 24 mm hosszú, lokalizált falvastagodást mutatott, központi depresszióval a felső gyomor test kisebb görbületén. 17 mm átmérőjű regionális nyirokcsomó-duzzanatot és néhány szabálytalan nodularis árnyékot azonosítottak, mindkét máj lebenyében kissé sötét határokkal (ábra. 2). A T3, N2, H1, P0, M0, IV stádium preoperatív diagnózisát a gyomor-karcinóma Japán osztályozása alapján készítették . Míg a radikális műtét ebben az esetben nem volt lehetséges, a beteg erősen kívánta az elsődleges elváltozást reszektálni a tüneti javulás érdekében. Mivel hosszú várakozási idő volt a műtétre, a beteggel folytatott megbeszélést követően megkezdtük preoperatív kemoterápia, amely S-1-ből állt (tegafur, 5-klór-2,4-dihidropirimidin és kálium-oxonát) adagolás 3 hétig (120 mg/nap), majd 1 hetes szünet. A képalkotást nem végezték el közvetlenül a műtét előtt, amely magában foglalta a proximális gastrectomiát és a cholecystectomiát. A kiürített mintában 28 67 mm-es fekélyes elváltozást találtak. A kórszövettani vizsgálat nem mutatott reziduális malignitást. A preoperatív inváziós mélységet pT2-nek (pathological muscularis propria invasion) becsülték a krónikus fagocita infiltráción és a submucosa granulációján, valamint a mély muscularis propria lymphoid tüszőin alapulva; a tumort szövettanilag 3-as fokozatúnak értékelték, jelezve az életképes tumorsejtek hiányát. A 24 boncolt nyirokcsomó közül kettő xanthogranulomatous és fibrotikus volt, ezért a metasztatikus nyirokcsomókat szintén 3. fokozatba sorolták.

a posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt. A 17. posztoperatív napon az S-1 terápiát a preoperatív dózisban folytatták; a beteget a 18.posztoperatív napon engedték ki. Az S-1 terápiát 4 hétig folytatták, majd 2 hetes szünetet tartottak. A 3.posztoperatív hónapban végzett mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a májmetasztázisok csökkenését mutatta. A CA19 – 9 és a CEA szérum a 3. posztoperatív hónapban normalizálódott. A 8. posztoperatív hónapban végzett CT és MRI nem mutatott metasztatikus elváltozásokat; így a beteg cCR-t ért el. Az 1. posztoperatív évben szerzett CT-vizsgálat ascitest mutatott ki (ábra. 3A), amelyből 2700 mL folyadékot távolítottak el paracentézissel; a citológiai vizsgálatok azonban negatív eredményt adtak. A szérum CEA 5, 9 ng/mL-re emelkedett, míg a CA19-9 a normál tartományon belül maradt. Az S-1-et abbahagyták, és mivel a kiújulás esélye nem volt nulla, a 100 mg-os (80 mg/m2) paklitaxelt hetente egyszer kezdték el 3 héten keresztül, majd 1 hetes szünet következett. Az egyetlen mellékhatás a kezelhető neutropenia és a hajhullás volt. A CEA szint a kemoterápia megváltoztatása után 2 hónappal normalizálódott. Az ascites szintén csökkent, és 20 hónappal a műtét után nem volt látható a CT-felvételeken. Nem voltak más egyértelmű megállapítások, amelyek megismétlődésre utalnának (ábra. 3b). A nyomon követést rendszeres CT-vizsgálatokkal folytatták. Az 5. posztoperatív évben végzett CT-vizsgálatokon nem figyeltek meg kiújulást, a pozitron emissziós tomográfia/CT esetében sem volt egyértelmű kiújulás; ezért a paklitaxelt 1 adagra csökkentették 2 hetente. Az ezt követően évente elvégzett CT szintén nem mutatott kiújulást. A paklitaxel adagját tovább csökkentették 3 hetente egyszer a 6. posztoperatív évben, majd ismét 4 hetente egyszer a 7.posztoperatív évben. Végül 9 évvel a műtét után a kemoterápiát a beteggel folytatott megbeszéléseket követően abbahagyták. A beteg a műtét után 12 évvel visszatérésmentes maradt.

megbeszélés

tapasztaltunk egy olyan esetet, amelyben egy nem reszekábilis gyomorrákban szenvedő idős beteg vett részt, aki cCR – t ért el pre-és posztoperatív kemoterápiával és palliatív műtéttel. A cCR-betegek kemoterápiájának időtartama nem világos. Több év alatt a beteggel konzultálva csökkentettük és abbahagytuk a kemoterápiát, és sikerült elérnünk a hosszú távú túlélést.

a nem reszekábilis gyomorrákban szenvedő betegek medián túlélési ideje körülbelül 6-14 hónap . A SPIRIT és a JCOG9912 vizsgálatok eredményei alapján az S-1 + ciszplatin (CDDP) terápia az ajánlott első vonalbeli terápia Japánban a nem reszekábilis gyomorrák kezelésére. Ez a megközelítés azonban túl agresszívnek tekinthető az elsődleges lézió palliatív reszekciójára tervezett betegeknél. Ezenkívül az idős betegek gyakran életkorral összefüggő szövődményekkel és károsodott szív -, máj -, vese-és csontvelőfunkciókkal rendelkeznek, amelyek kevésbé ellenállnak a kemoterápiának, mint a fiatalabb betegek. Az S-1 + CDDP terápiát és az S-1 monoterápiát összehasonlító fázis III vizsgálat alcsoport-elemzése azt mutatta, hogy a 70 éves vagy annál idősebb, s-1 + CDDP kombinált terápiában részesülő betegek teljes túlélési aránya szignifikánsan magasabb volt, mint az S-1 monoterápiában részesülő hasonló betegek körében. A mellékhatások azonban szignifikánsan gyakoribbak voltak az S-1 + CDDP kombinált terápiában részesülő betegek körében is . Bár jelenleg nincsenek fázis III vizsgálatok a refrakter előrehaladott gyomorrák kezelésére idős betegeknél (70 éves vagy annál idősebb), az S-1 + CDDP-t óvatosan kell kiválasztani idős betegeknél, és az S-1 monoterápiát kell választani, ha az S-1 + CDDP-t nem tartják megfelelőnek . Egy korábbi tanulmány kimutatta, hogy az S-1 kiváló orális kemoterápiás gyógyszer előrehaladott gyomorrák esetén, és azt javasolta, hogy hatékony lehet preoperatív kemoterápiaként . Az S-1 gyakori mellékhatásai közé tartozik az alacsony hematokritszám, leukopenia, granulocytopenia, hasmenés, letargia és proteinuria; a forgalomba hozatalt követő felmérés általában alacsony toxicitást tárt fel, és azt javasolta, hogy az S-1 járóbeteg-alapon adható .

betegünket kezdetben nem tervezték preoperatív kemoterápiára; azonban a műtét hosszú várakozási ideje miatt adták be. Továbbá idősebb volt, ezért a műtétet 3 hét preoperatív ambuláns s-1 monoterápia után hajtották végre. Számos jelentés kimutatta, hogy kóros CR érhető el preoperatív kemoterápiával. A beteg a gyomor reszekcióján és a regionális nyirokcsomó disszekcióján is átesett, és a reszekció mértékén belül nem voltak rosszindulatú sejtek. Úgy tűnt, hogy a máj áttétes elváltozásai csökkentek a 3. posztoperatív hónapban kapott MR képeken, de ennek ellenére még mindig jelen voltak. Ezért úgy ítélték meg, hogy a máj metasztázisa jelen volt a műtét idején. Mivel azonban a máj metasztázisa nem volt azonosítható a CT-n és az MR-n a műtét utáni 8. hónapban szerzett képek, úgy ítélték meg, hogy a beteg cCR-t ért el.

amint azt a CT-vizsgálatok során megfigyelték, a beteg ascitesje a műtét után 1 évvel romlott. Bár a citológiai vizsgálatok során nem találtak rosszindulatú sejteket, klinikailag a kiújulás esélye nem volt nulla. Míg a japán gyomorrák társaság 2004.áprilisi változata a gyomorrák diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelvek (2. verzió) felismerte a kemoterápia hatékonyságát nem reszekábilis gyomorrákban, nem ajánlott semmilyen speciális kezelési rendet; így vizsgálatokra volt szükség az optimális második vonalbeli kemoterápia meghatározásához az S-1 terápiát követően. Hironaka et al. beszámoltak a heti paklitaxel biztonságosságáról és hatékonyságáról, mint metasztatikus visszatérő gyomorrák második vonalbeli gyógyszeréről; mint ilyen, úgy döntöttünk, hogy ugyanazt a megközelítést alkalmazzuk. A 20. posztoperatív hónapban végzett CT nem tárt fel ascitest vagy más kiújulási eredményt; így a beteget úgy ítélték meg, hogy cCR-t ért el, és a kezelést folytatták.

az elmúlt években számos olyan előrehaladott gyomorrákos betegről számoltak be, akik cCR-t értek el több kemoterápiás kezeléssel. Koo et al. számolt be arról, hogy csak 1 59 beteg ért el cCR-t fluorouracil + CDDP kemoterápiát követően. Másrészt Elsing et al. 111 előrehaladott gyomorrákban szenvedő beteg retrospektív analízisében nem figyeltek meg CR-t. Ezen betegek közül azonban sokakat csak rövid ideig követtek nyomon a kezelés óta, és a hosszú távú posztoperatív kezelések és prognózisok ezeknél a betegeknél ismeretlenek voltak. Jelenleg nincs konszenzus a kemoterápia időtartamáról azoknál a betegeknél, akik cCR-t értek el. Vannak olyan jelentések is, amelyek a cCR utáni kemoterápia abbahagyása ellenére elhúzódó túlélésről szólnak. Ezekben az esetekben a kemoterápiát mellékhatások miatt abbahagyták; ráadásul a kemoterápiát egy esetben a 2 .fokozatú bélgyulladás miatt kellett abbahagyni, egy másik esetben pedig a kemoterápia abbahagyásának okát nem közölték.

legjobb tudomásunk szerint ez az első eset, amikor a kemoterápiát több éven át tervezett módon, a beteggel konzultálva, a hosszú távú túlélés elérése mellett leállították. Ennél a betegnél a kemoterápia elvékonyodása az 5. posztoperatív évben kezdődött, a 9. posztoperatív évben pedig abbahagyták. Ez a beteg a műtét óta 12 évig, a kemoterápia abbahagyása óta pedig több mint 3 évig fenntartotta a cCR-t. A kemoterápia abbahagyása utáni kiújulás valószínűleg visszafordíthatatlan; ezért a kemoterápia abbahagyására vonatkozó döntést a beteg kívánságainak megfelelően kell meghozni, alapos megbeszélések után a lehető legrosszabb forgatókönyv elfogadásával. További, nagyobb mintaméretű vizsgálatok indokoltak a kemoterápia folytatására vonatkozó legjobb gyakorlati irányelvek és megfigyelési módszerek azonosítása azoknál a betegeknél, akik cCR-t értek el.

etikai nyilatkozat

a beteg írásban tájékozott beleegyezést adott az eset közzétételéhez (beleértve a képek közzétételét is).

közzétételi nyilatkozat

a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

finanszírozási források

nem érkezett finanszírozás.

Szerzői Hozzájárulások

M. Shishida tervezte a kutatási tanulmányt, elkészítette a kéziratot, és hozzájárult az adatok értelmezéséhez. K. Toyota és M. Ikeda segített az adatok értelmezésében. Minden szerző kezelte a beteget, megszerezte a klinikai adatokat, elolvasta és jóváhagyta a végső kéziratot.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

Open Access License / Drug dose / Disclaimer

ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC) alatt engedélyezett. A kereskedelmi célú felhasználás és terjesztés írásbeli engedélyt igényel. Gyógyszer Adagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a jelen szövegben meghatározott gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját a javallatok és az adagolás bármilyen változása, valamint a további figyelmeztetések és óvintézkedések szempontjából. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztő(k) é. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.