Colon Interposition a nyelőcső helyettesítésére | Jiotower
vita
majdnem egy évszázaddal ezelőtt a Kelling 5 és a Vuillet 6 bevezette a vastagbél használatát nyelőcső helyettesítőként. Azóta ennek a megközelítésnek számos módosítását írták le, a bal, a jobb vagy a keresztirányú vastagbél interpozíciós graftként történő felhasználásával. 1 A bal vastagbél beavatkozása lett a legnépszerűbb eljárás. A teljes vastagbél széles körű mozgósítását, a középső kólika artéria lekötését és a vastagbél transzekcióját igényli a jobb hajlításnál, és valahol a bal hajlítás és a csökkenő vastagbél közepe között, a beteg anatómiájától függően. 7
a bal kólika interpozíciójának ez a preferenciája az ér anatómiáján és a vastagbél természetes variációján alapul. Számos boncolási tanulmány szerint az ileocolic és a jobb colic erek közötti artériás anasztomózis (marginális artéria) a betegek legfeljebb 70% – ában hiányzik, míg a bal és a jobb colic artéria közötti biztosítékok többnyire elegendőek. 3,8 megfelelő különbségek találhatók a vastagbél vénás fedezeteivel. A bal vastagbélben a marginális vénás anasztomózisok kiválóak, de az ileocolic vénás biztosítékok a betegek 20-30% – ában nem elégségesek. 9,10
a mesenterialis angiográfia nem mindig erősíti meg ezeket a boncolási eredményeket. A vastagbél interpozíciójára tervezett betegeknél a felső-inferior mesenterialis arteria anastomosisának megszakadását a bal hajlításnál 48% – ban észlelték11; a középső és a jobb oldali colic artéria közötti marginális artéria megszakadását 70% – ban észlelték. 12 azonban ezeknek az angiográfiás megállapításoknak a relevanciája a vastagbélgraft kiválasztása szempontjából megkérdőjelezhető: az intraoperatív próba befogása ritkán mutat nem megfelelő kollaterális áramlást az artériás anasztomózisokon keresztül a lép hajlításánál. 11
úgy tűnik, hogy a klinikai eredmények alátámasztják a bal-jobb vastagbél interpozíció fölényét. A bal vagy jobb vastagbél graftok külön elemzését lehetővé tevő vizsgálatok kombinált értékelése kimutatta a vastagbél nekrózisának vagy ischaemiájának arányát 4,6% (20/438) a bal vastagbél használatával és 10,8% (13/120) a jobb használatával. 7,11-20
azonban még a bal vastagbél graft kudarcának csaknem 5% – os aránya sem tekinthető optimálisnak, mert ez a szövődmény potenciálisan életveszélyes, és növeli az eljárás jelentős általános kockázatát. Az ischaemiás graft meghibásodásának egyik lehetséges oka lehet a bal vastagbél hajlításának előkészítése és mozgósítása. Ez a lépés a bal vastagbél interpozíciós graftjának megszerzésére szolgáló standard eljárás része, de károsíthatja a bal colic artéria emelkedő ágát vagy a marginális artériákat és vénákat ezen a helyen. A kockázat minimalizálása érdekében módosítottuk a hagyományos technikát. Ha a bal hajlítást nem szabad megérinteni, akkor a növekvő vastagbélt be kell illeszteni a graftba, hogy elegendő grafthosszt kapjon. Ehhez a lépéshez a középső és a jobb colic artériákat, valamint az ileocolic artériából származó biztosítékokat ligálni kell. Hasonló eljárást eredetileg két betegnél írt le a Lees 21 egy különösen hosszú vastagbél-graft létrehozására. Osborne et al 22 nagyobb sorozata azonban 35%-os grafttal kapcsolatos komplikációs arányt tárt fel, amikor a növekvő vastagbél a bal kólika artéria által szállított graft része volt. Ez utóbbi jelentésben a teljes vastagbél, beleértve a lép hajlítását is, mozgósították. Előzetes eredményeink alapján úgy tűnik, hogy ez a szövődmény aránya jelentősen javult, ha a lép hajlítása érintetlen marad.
az intraoperatív ideiglenes szorítás minden esetben bizonyította, hogy az artériás vérellátás és a vénás elvezetés, még a vastagbél proximális részeiben is a bal kólika artéria és véna által, megfelelő volt. Ez az erős kollaterális keringés lehetővé teszi egy hosszú vastagbél graft létrehozását, amely elsősorban a növekvő és a keresztirányú vastagbél, így nincs szükség a bal hajlítás mozgósítására, hogy a graftot a nyaki régióba mozgassa. A nyelőcső és a vastagbél interpozíciós graft közötti nyaki anastomosis általában könnyen létrehozható, mivel kevés feszültség van a rögzített bal vastagbél hajlítás és a graft proximális vége között. Módszerünk második előnye, hogy a graft disztális anastomosisát később változó helyen lehet elvégezni, ezért pontosan a beteg anatómiájához igazítható. A rekonstrukció befejezéséhez átvágtuk a keresztirányú vastagbélt azon a helyen, ahol az anasztomózist a vastagbél és a gyomor vagy a vékonybél között akartuk elvégezni. Végül a cecum a keresztirányú vastagbélhez kapcsolódott. Meg kell jegyezni, hogy a kólika érrendszerének egyedi anatómiája néha megakadályozhatja az egész jobb vastagbél vagy annak proximális részének használatát interpozíciós graftként. Így néhány betegnél több középső kólikás artéria van jelen, ezen a helyen marginális artériák hiányoznak, 3,11 vagy vénás biztosítékok hiányoznak az emelkedő és a keresztirányú vastagbél között. 9,10 az ilyen ritka anatómiai eltéréseket azonban könnyen azonosítani kell az intraoperatív előkészítés és a próba befogása során.
módosított technikánkkal a súlyos szövődmények gyakorisága 27%, az anasztomotikus szivárgás gyakorisága pedig 7% volt. A műtét utáni graft perfúzió minden betegnél kiváló volt. A kórházi halálozási arány 7% volt. Két kockázati tényező járult hozzá a posztoperatív szövődményekhez és az egyik halálhoz. Négy beteg (27%) kapott preoperatív radiokemoterápiát. Egy nemrégiben készült többváltozós elemzés kimutatta, hogy egy ilyen neoadjuváns terápia külön, jelentős kockázati tényező a posztoperatív lefolyás; a posztoperatív halálozási arány akár 19%. 23 másodperc alatt teljes esophagogastrectomiát végeztünk három betegnél (20%). A nyelőcső és a teljes gyomor együttes eltávolítása szintén fokozott perioperatív és posztoperatív kockázatot hordoz. 24 ezeknek a kockázati csoportoknak a jelentősége a perioperatív szövődmények aránya szempontjából is nyilvánvaló az a megállapítás, hogy az egyetlen beteg, aki sorozatunkban meghalt, e kockázati csoportok egyikéhez tartozott. A preoperatív radiokemoterápia után ez a beteg a műtét után ritka atipikus herpesz tüdőgyulladást szerzett, amelyet nehéz diagnosztizálni és kezelni.
a szakirodalom szerint a standard vastagbél interpozíciós graft komplikációs aránya 30-65%, a halálozási arány pedig 0-23% volt. Eredményeink összehasonlítása más vizsgálatokkal, amelyek a bal vastagbél nyelőcsőpótlóként használták, korlátozott a potenciálisan zavaró kovariánsok miatt, mint például a betegek közötti különbségek, a műtét típusában vagy abban az időszakban, amelyben az adatok keletkeztek. Számos jelentés a jóindulatú nyelőcső-rendellenességekben szenvedő betegekre összpontosít, 13,14,16,17,20,25 egyesek nem teszik lehetővé a bal vagy jobb vastagbél graftok külön elemzését, 25-29 és mások közé tartoznak azok a betegek, akiknél a nyelőcső a helyén maradt (retrosternális vagy szubkután bypass) 7,15,18,20,26,29 vagy akik műtéten estek át több mint két évtizeddel ezelőtt, amikor az adjuváns és az intenzív terápiás intézkedések lényegesen eltérőek voltak. 7,13–17,20,25–28
a fenti korlátozások ellenére sorozatunk eredményei azt sugallják, hogy a leírt módosítások alternatívát jelentenek a vastagbél interpozíciós graft létrehozására szolgáló bevált eljárásokkal szemben. Módszerünk különösen hasznos lehet, ha hosszú vastagbél-interpozíciós graftra van szükség, például kombinált oesophagectomia és teljes gastrectomia után, vagy olyan betegeknél, akiknél a gyomor már nem áll rendelkezésre nyelőcső-helyettesítőként.
