Intersphinkterresektion und koloanale Anastomose bei der Behandlung von distalem Rektumkarzinom

Zusammenfassung

Bei der Behandlung von distalem Rektumkarzinom wird traditionell eine abdominoperineale Resektion durchgeführt. Die Anerkennung der kürzeren sicheren distalen Resektionslinie, der intersphinkteren Resektionstechnik, hat jedoch eine Chance auf eine sphinktersparende Operation für gegeben Patienten mit distalem Rektumkarzinom in den letzten zwei Jahrzehnten und wird immer noch als alternative Wahl der abdominoperinealen Resektion durchgeführt. Das erste Ziel dieser Studie ist es, die Morbidität, Mortalität, Onkologie und Funktion zu bewerten Ergebnisse der intersphinkterischen Resektion. Das zweite Ziel ist es, die Ergebnisse von Patienten zu vergleichen, die sich einer intersphinkteren Resektion unterzogen haben mit den Ergebnissen von Patienten, die sich einer abdominoperinealen Resektion unterzogen haben.

1. Einleitung

Darmkrebs ist die dritthäufigste Krebsart und die vierthäufigste Krebstodesursache weltweit. Es ist auch die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen und die dritthäufigste bei Männern in europäischen Ländern . Obwohl Darmkrebs und 2/3 proximaler Rektumkarzinom leichter behandelt werden, ist die Behandlung von distalem Rektumkarzinom selbst für Kolorektalchirurgen mit Herausforderungen verbunden. Die abdominoperineale Resektion (APR) ist seit Miles die übliche Behandlungsoption für distalen Rektumkarzinom berichtete diese Technik in den 1920er Jahren . Dies beinhaltet jedoch zwangsläufig eine permanente Kolostomie. Die totale mesorektale Exzisionstechnik wurde von Heald und Ryall beschrieben und dies ist das Goldstandard-Management von mittleren und distalen Dritteln von Rektumkarzinom jetzt. Diese Technik reduzierte sowohl die Rezidivrate als auch das Überleben des Rektumkarzinoms . Darüber hinaus deuteten weitere Studien darauf hin, dass sich die distale intramurale Ausbreitung von Rektumkarzinomen selten mehr als 1 cm über den distalen Rand des Tumors hinaus erstreckt . Daher hat zusammen mit Fortschritten in der präoperativen Strahlenchemotherapie ein distaler Rand von 1 cm die Inzidenz einer erfolgreichen sphinktersparenden Operation erhöht . Schiessel et al. zuerst wurde über die Intersphinkterresektion (ISR) berichtet Technik, die verwendet wurde, um die Erhaltung des Schließmuskels zu erhöhen, indem der notwendige distale Rand für Patienten mit distalem Rektumkarzinom erreicht wird . Heute sind ISR und koloanale Anastomose häufig bevorzugte chirurgische Behandlungsmöglichkeiten von distalem Rektumkarzinom. Das Ziel dieses Papiers ist es, die Mortalität und Morbidität zu bewerten, onkologische und funktionelle Ergebnisse nach ISR bei distalem Rektumkarzinom.

2. Materialien und Methoden

Eine Literaturrecherche der Medline-, Embase-, Ovid- und Cochrane-Datenbank wurde durchgeführt, um relevante Artikel in englischer Sprache im Zusammenhang mit ISR für Rektumkarzinom für die Jahre 1960 bis 2012 zu identifizieren.

3. Operationstechnik

MRT und EUS werden häufig verwendet präoperatives Stadium Rektumkarzinom. Zusätzlich verwenden diese beiden Modalitäten bei der Beurteilung, ob ein distaler Rektumkarzinom für ISR-Chirurgen in Frage kommt, eine starre Proktoskopie und eine digitale Beurteilung des Tumorspiegels in Bezug auf den Analsphinkter. Neoadjuvante Behandlung wird durchgeführt T3, T4 und N positiver Rektumkarzinom für Down-Staging und Erhöhung der Möglichkeit einer sphinktersparenden Operation. Die übliche Praxis wird innerhalb von 6 Wochen nach der neoadjuvanten Therapie operiert .

Die Indikation für ISR ist jede Art von distalem Krebs, der den Analring erweitert oder betrifft. Die Beteiligung des inneren Analsphinkters ist ebenfalls enthalten. Die Tumoren, die in den äußeren Analsphinkter oder den Levator-Ani-Muskel eindringen, und T4-Krebserkrankungen sprachen nicht auf eine neoadjuvante Therapie an, an der die Prostata oder die Vagina beteiligt waren. Die häufigste Indikation für ISR ist Krebs innerhalb von 1 cm des anorektalen Rings. ISR und koloanale Anastomose werden sowohl als abdominaler als auch als perinealer Ansatz durchgeführt. Der abdominale Teil der Operation wird entweder als offene oder laparoskopische Technik durchgeführt .

Der erste Schritt des abdominalen Teils ist die hohe Ligation der A. mesenterica inferior und die Mobilisierung des linken Dickdarms, einschließlich der Entfernung der Milzflexur bei fast allen Patienten. Der zweite Schritt ist die totale mesorektale Exzision mit scharfer Dissektion entlang einer embryologischen Ebene zwischen der mesorektalen Faszie und der Faszie der Beckenseitenwand und Erhalt der hypogastrischen Plexusnerven gemäß der von Litz beschriebenen Methode . Die Dissektion wird so distal wie möglich durchgeführt und der puborektale Muskel, der die laterale und hintere Wand des Rektums umgibt, wird am Beckenboden freigelegt, um die perineale Dissektion zu erleichtern. Der erste Schritt des perinealen Teils der Operation ist eine gute Exposition des Analkanals über einen selbsthaltenden Retraktor (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). Nach Injektion von 1 mg verdünntem Adrenalin in 20 ml Kochsalzlösung, wodurch Blutungen minimiert und die intersphinkterische Dissektion erleichtert werden, werden die Schleimhaut und der innere Schließmuskel in einem Abstand von mindestens 1 cm vom distalen Rand des Tumors in Umfangsrichtung eingeschnitten. Die Analöffnung wird dann transanal mit Pursestring-Nähten verschlossen, um die Ausbreitung von Tumorzellen während des perinealen Ansatzes zu verhindern. Es gibt 3 Arten von ESR, die als total, Subtotal und partial bezeichnet werden. Wenn sich der Tumor über die Zahnlinie hinaus ausbreitet, sollte eine vollständige ISR durchgeführt werden. Der innere Schließmuskel ist vollständig entfernt und der distale Resektionsrand befindet sich in der intersphinkterischen Rille. Wenn die distale Kante des Tumors mehr als 2 cm von der Zahnlinie entfernt ist, wird anstelle der gesamten ISR eine subtotale ISR durchgeführt. Der distale Resektionsrand der Zwischensummen-ISR liegt zwischen der Zahnlinie und der intersphinkterischen Rille. Wenn der Chirurg einen ausreichenden distalen Operationsrand hat, kann die distale Linie der Resektion auf oder über der Zahnlinie liegen. Dies wird parial ISR genannt. Die Beschreibungen von 3 Arten von ISR sind in Abbildung 1 dargestellt. Die Dissektion wird durch die intersphinkterische Ebene fortgesetzt, um sich mit der Dissektion aus dem Bauchraum zu verbinden.

Abbildung 1

Art der ISR nach Exzision des inneren Analsphinkters. a: partielle ESR, b: Zwischensumme ESR und c: Gesamt-ESR.

Nachdem das Rektum vollständig von der Prostata oder Vagina getrennt ist, wird die Probe per anal entfernt. Die Histopathologie im Querschnitt sollte das Fehlen von Tumorzellen im distalen Rand bestätigen. Kolon-Jamming, transversale Koloplastik oder gerade koloanale handgenähte Anastomose können je nach Präferenz des Chirurgen durchgeführt werden. Letzteres ist jedoch mit einer hohen Inzidenz von Tenesmus, Dringlichkeit und Inkontinenz verbunden . Beckenabfluss wird platziert, und bei den meisten Patienten wird ein defunktionierendes Stoma erzeugt.

4. Ergebnisse

4.1. Morbidität und Mortalität

ISR und koloanale Anastomose gehen wie jede andere kolorektale Operation mit Komplikationen und Mortalität einher. Die Mortalitätsrate innerhalb der postoperativen 30 Tage wurde in den verschiedenen Studien zwischen 0 und 6 Prozent der Patienten angegeben und ist in Tabelle 1 dargestellt. Die häufigsten Todesursachen Sowohl der operationsbedingte Faktor (z. B. Anastomosenleck) als auch die Folge komorbider Erkrankungen (Myokardinfarkt, Lungenembolie) wurden in der kürzlich veröffentlichten Metaanalyse berichtet .

Die häufigsten Komplikationen der ISR sind Anastomosenleckage, Striktur, Fistel, Beckensepsis, Blutung, Darmverschluss und Wundinfektionen, über die in verschiedenen Studien berichtet wurde und die in Tabelle 1 aufgeführt sind. Anastomosenlecks sind unvermeidliche Komplikationen, von denen zuvor berichtet wurde, dass sie 2, 6% und 24% der Patienten betreffen, die sich einer kolorektalen Operation unterziehen . Ebenso ist die schwerwiegendste Komplikation der ISR und der koloanalen Anastomose die Anastomosenleckage. Die Anastomosenleckage wurde durch das Vorhandensein eines Beckenabszesses definiert und durch eine Computertomographie oder eine klinische Peritonitis bestätigt. Sobald die Anastomosenleckage diagnostiziert ist, hat ein sofortiges Management eine entscheidende Bedeutung. Obwohl die Umleitungsschleifen-Ileostomie eine übliche chirurgische Wahl ist, um eine Anastomose zu sichern oder Kot von einem distal betroffenen Darmsegment abzuleiten, ist klar geworden, dass ein Anastomosenleck nicht durch eine proximale Umleitung verhindert werden kann, aber septische Symptome können reduziert werden . In den verschiedenen Studien wurde über Anastomosenlecks bei 0,9–13% der ISR-Operationen berichtet. Die Rate der Beckensepsis wird bis zu 5 Prozent gemeldet, die meisten davon stammen aus einem Anastomosenleck . Intraoperative Bluttransfusionen und Lungenerkrankungen erwiesen sich in der jüngsten Studie als unabhängige Risikofaktoren für Anastomosenlecks .

Die Anastomosenleckage wird durch Umleiten der Ileostomie (falls nicht durchgeführt) verwaltet anfängliche Operation) oder perkutane Drainage. Wenn die Ursache für eine Anastomosenleckage ein ischämisches distales Segment ist, können eine Beutelexzision und eine Reanastomose oder eine Stomakreation mit APR erforderlich sein.

Die Darmobstruktion wurde durch eine Kombination der folgenden Befunde definiert: Blähungen, Bauchschmerzen, Erbrechen und das Vorhandensein von Luft-Flüssigkeitsspiegeln auf einer einfachen Röntgenaufnahme des Abdomens während der postoperativen Phase. Die postoperative Darmobstruktion liegt nach verschiedenen Studien zwischen 0 und 16%, und die meisten Patienten kommen konservativ zurecht . Ein Versagen des konservativen Managements erfordert bei einigen Patienten eine weitere Operation.

Wundinfektion ist die häufigste kleinere Komplikation der ISR-Operation. Wundinfektion wird durch das Vorhandensein von eitrigem Ausfluss, Erythem und Verhärtung der Wunde definiert. Wundinfektionen wurden bis zu 9 Prozent berichtet (Tabelle 1). Alle Wundinfektionen wurden durch offene Wundversorgung erfolgreich behandelt.

4.2. Onkologische Ergebnisse

4.2.1. Lokoregionales Rezidiv

Die Lokalrezidivraten verschiedener Studien zur intersphinkterischen Resektion sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die in diesen Studien berichteten Raten isolierter Lokalrezidive liegen zwischen 2% und 31%.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die intersphinkterische Resektion die lokalen Rezidivraten nicht erhöht .

Die Rezidivrate des distalen Rektumkarzinoms wurde durch die totale mesorektale Exzisionstechnik, die erstmals von Heald et al. Heute wird der größte Teil des Lokalrezidivs als unvollständig der chirurgischen Exzision angesehen. Die Beteiligung des umlaufenden Resektionsrandes ist jedoch mit einer hohen Rezidivrate verbunden, selbst wenn TME ordnungsgemäß durchgeführt wird . Darüber hinaus argumentieren einige Autoren, dass die Beteiligung des lateralen Beckenlymphknotens bis zu 22% des lokoregionalen Rezidivs verantwortlich ist .

Ein weiterer wichtiger Punkt des Lokalrezidivs ist die Tumorablösung. Krebszellen wurden auf dem peritumoralen Gewebe und Donuts nach Heften Anastomose gefunden . Da der Umgang mit dem Rektum während der Operation zu einer erhöhten Anzahl von Krebszellen führt, kann keine Berührungstechnik von Vorteil sein .

4.2.2. Überleben

Bereich der 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate der intersphinkterischen Resektion betrug 62% -97% und das krankheitsfreie Überleben betrug 66% -87% in den verschiedenen Studien. (Tabelle 2). Kürzlich veröffentlichte Studie hat berichtet, dass das 5-Jahres-Gesamtüberleben für Patienten nach ISR 80% und das krankheitsfreie Überleben 69,1% betrug. Diese Ergebnisse galten als besser als das 5-Jahres-Gesamtüberleben von APR, jedoch nicht als das 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben .

Kuo et al. analysierte den Vergleich zwischen niedriger anteriorer Resektion und gehefteter kolorektaler Anastomose, radikaler Proktektomie mit ISR und APR. Die Autoren fanden signifikante Unterschiede im Gesamtüberleben zwischen drei Gruppen und EINIGE hatten statistisch kürzere Überlebenszeiten als andere . Alle diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die intersphinkterische Resektion ein sicheres Verfahren in Bezug auf onkologische Ergebnisse ist.

4.3. Funktionelle Ergebnisse

Die Erhaltung der sympathischen und parasympathischen Nerven ist einer der wichtigsten Teile der TME in der Rektumkarzinomchirurgie. Es gibt vier verschiedene Nervenschäden, die auftreten können. Erstens die Wurzel der A. mesenterica inferior (Schädigung des sympathischen Nervus hypogastricus); zweitens hintere Rektalebene (Schädigung des sympathischen Nervus hypogastricus); drittens laterale Rektalebene (sympathische und parasympathische Nerven); viertens vordere rektale Dissektion (Nervus cavernosus). Eine Schädigung dieser Nerven verursacht bei den meisten Patienten eine Harnfunktionsstörung oder Impotenz .

Funktionelle Ergebnisse verschiedener Studien sind in Tabelle 3 dargestellt. Jorge- und Wexner-Inkontinenz-Score, das Kirwan-Klassifizierungssystem und andere institutionelle Fragebögen werden normalerweise verwendet, um die funktionellen Ergebnisse der Patienten zu bewerten. Postoperative funktionelle Ergebnisse scheinen akzeptabel zu sein. Inkontinenz war eine Aufzeichnung der Anzahl der Stuhlgänge in 24 Stunden fast in allen Studien. Die Stuhlgangsraten von 2,2 bis 3,7 pro 24 Stunden und die Stuhlverschmutzungsrate von 11% bis 59% werden angegeben. Rullier et al. zeigen Sie, dass, wenn mehr als die Hälfte des inneren Schließmuskels reseziert wird, die Inkontinenz schlimmer ist, aber bei 50% normal bleibt Patienten . Denost et al. untersuchte Risikofaktoren Stuhlinkontinenz nach ISR bei 101 Patienten mit Rektumkarzinom und sie fanden heraus, dass die einzigen unabhängigen Prädiktoren für Inkontinenz die Entfernung des Tumors von weniger als 1 cm vom Analring () und Anastomosen von weniger als 2 cm über dem Analrand waren () . Es sollte berücksichtigt werden, dass die funktionellen Ergebnisse durch die Verwendung von J-Beutel oder Koloplastik verbessert werden können. Vor der Operation muss der Patient über mögliche funktionelle Ergebnisse der intersphinkterischen Resektion informiert werden.

4.4. ISR versus APR

Obwohl es zahlreiche Studien gibt, in denen sphinktersparende Operationen und APR verglichen werden , wurden aufgrund der Heterogenität der sphinktersparenden Operationsgruppen nur wenige Studien zum Vergleich von ISR und APR gefunden. Diese Studien sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Die Studie von Weiser et al. festgestellt, dass Patienten, die sich einer APR unterziehen, älter sind und schlecht differenzierte Tumore aufweisen . Obwohl es keinen statistisch signifikanten Unterschied im endorektalen Ultraschallstadium vor der Behandlung gab, war APR in dieser Studie mit einem schlechteren Ergebnis verbunden. In: Saito et al. obwohl ein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben beobachtet wurde, gab es keinen signifikanten Unterschied im krankheitsfreien Überleben zwischen ISR- und APR-Gruppen. Die Autoren folgerten, dass ISR onkologisch akzeptabel zu sein scheint und die Anzahl der APRs reduzieren kann .

5. Diskussion

Die multimodale Behandlung hat in den letzten zwei Jahrzehnten Fortschritte bei der Behandlung von lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom gebracht. Die schwedische Rektumkarzinom-Studie, die die präoperative Kurzkurs-Strahlentherapie untersuchte, fand einen Vorteil im Gesamtüberleben im Vergleich zur Operation allein . Zusätzlich zu diesem Vorteil bietet die präoperative Strahlentherapie ein Downsizing und Downstaging, was die Möglichkeit einer sphinktersparenden Operation bei Patienten mit distalem Rektumkarzinom erhöht. Bei T3-4- oder N1-Rektumkarzinomen sollte eine präoperative Strahlentherapie oder Radiochemotherapie empfohlen werden.

Distaler Rektumkarzinom wird auch von Kolorektalchirurgen als chirurgische Herausforderung angesehen. Die ISR-Technik ist eine wertvolle sphinktersparende chirurgische Behandlung bei Patienten mit distalem Rektumkarzinom. Die Patientenauswahl für die ISR basiert auf einem sorgfältigen präoperativen Staging. Das Ausmaß der Durchtrennung des inneren Schließmuskels sollte vor der Operation entschieden werden. Der Nachweis einer präoperativen Invasion des äußeren Schließmuskels oder einer Stuhlinkontinenz ist eine Kontraindikation für die ISR. Darüber hinaus argumentieren einige Autoren, dass ISR bei schlecht differenziertem oder schleimigem Krebs kontraindiziert ist .

Kürzlich veröffentlichte systematische Überprüfung berichtet, dass die Gesamtmortalität im Zusammenhang mit ISR 0,8% beträgt. Die gemeldete Gesamtmorbiditätsrate beträgt 25,8%. Ein Anastomosenleck trat nach einem Mittelwert von 9,1% auf und die Beckensepsisrate betrug 2,4% .

Die postoperative Gesamtmorbiditätsrate variiert zwischen den Serien von 8% bis 64%. Es werden Anastomosenleckraten von 0,9–48% gemeldet. (Tabelle 1) Dieser Unterschied ergibt sich aus einigen Studien, die die asymptomatische Leckage umfassen, die radiologisch nachgewiesen wird. In: Akasu et al. überprüft 120 Patienten, die ISR unterzogen und berichteten Risikofaktoren für Anastomosenleckage nach ISR. Diese Studie legt nahe, dass intraoperative Bluttransfusionen, Lungenerkrankungen und Dickdarm-J-Beutel sind unabhängige Risikofaktoren für Leckagen nach ISR .

Eines der Hauptziele der chirurgischen Behandlung von Rektumkarzinomen ist ein möglichst langes krankheitsfreies Überleben. Daher ist die wichtigste zu beantwortende Frage, ob die ISR-Technik ein erhöhtes Risiko birgt lokales Wiederauftreten oder Rückgang des Überlebens. In den verschiedenen Studien wurde ein Bereich der 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate der intersphinkterischen Resektion von 79% bis 97% und ein krankheitsfreies Überleben von 69% bis 87% gemeldet. (Tabelle 2).

Tilney und Tekkis berichteten über eine Überprüfung, einschließlich 21 Studien mit insgesamt 612 Patienten, die sich einer ISR wegen distalem Rektumkarzinom unterzogen. Das mittlere 5-Jahres-Überleben nach ISR wurde in 81,5% berichtet. Die lokoregionale Rezidivrate war aus allen Studien verfügbar, die auf onkologische Ergebnisse untersucht wurden, wobei 51 von 538 Patienten (9,5%) ein Lokalrezidiv aufwiesen .

Akasu et al. untersuchte Risikofaktoren für lokale und entfernte Rezidive bei 122 Patienten. Die lokale Rezidivrate betrug 6,7% und die entfernte Rezidivrate 13%. Positive Resektionsränder, Dedifferenzierung des Tumors und erhöhte präoperative CA19-9-Spiegel (> 37 U / ml) wurden als Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv berichtet. Pathologischer N1-, N2-Tumor, schlechte Differenzierung und der Tumor in der Nähe des Analkanals von weniger als 2,5 cm wurden als Risikofaktor für ein Fernrezidiv gemeldet .

Die aktuelle systematische Überprüfung und Metaanalyse, die 14 Studien umfasste, berichtete, dass der mittlere distale Rand frei von Tumor 17,1 mm betrug, CRM-negative Ränder bei 96% der Patienten erreicht wurden, RO und die Gesamt-Lokalrezidivrate betrug 6,7% (Bereich: 0-23%). Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate und die krankheitsfreie Überlebensrate betrugen 86,3% bzw. 78,6% . Die Autoren schlussfolgern, dass verfügbare Daten mit Potenzial für Selektionsverzerrungen, onkologische Ergebnisse nach ISR negativ beeinflusst werden.

Es gibt begrenzte Studien in der Literatur über funktionelle Ergebnisse nach ISR (Tabelle 3). Jorge- und Wexner-Inkontinenz-Score und das Kirwan-Klassifikationssystem wurden im Allgemeinen zur Bewertung des funktionellen Ergebnisses des Patienten nach ISR verwendet. Obwohl die neoadjuvante Radiochemotherapie eine positive Wirkung hat Downsizing und Downstaging bei Patienten, die sich einer ISR unterziehen, wirkt sich dies wahrscheinlich negativ auf die funktionellen Ergebnisse aus. Canda et al. zeigte, dass die neoadjuvante Radiochemotherapie mit signifikant niedrigeren maximalen Squeeze-Drücken und einer Verschlechterung der Wexner-Scores verbunden war, die eine neoadjuvante Radiochemotherapie erhalten hatten . Diese Daten unterstützen, dass die Beratung von Patienten über erwartete funktionelle Ergebnisse wichtig ist.

Aktuelle Metaanalyse von 8 Studien zeigte, dass die durchschnittliche Anzahl der Stuhlgänge in einem Zeitraum von 24 Stunden 2,7 betrug, 51,2% Patienten erlebten “perfekte Inkontinenz”, 29,1% Patienten erlebten fäkale Verschmutzung. Inkontinenz gegenüber Flatus wird in dieser Studie von 23,8% berichtet . Bretagnol et al. berichtet, dass der Wexner-Score und der Stuhlinkontinenz-Schweregrad-Index (FISI) nach kolonischer J-Pouch-Rekonstruktion im Vergleich zur geraden koloanalen Anastomose signifikant verbessert wurden .

Lebensqualität nach ISR wurde selten berichtet. Bretagnol et al. zeigte, dass Stuhlinkontinenz-bedingte QoL-Scores nach ISR schlechter waren als LAR. Die Ergebnisse von SF 36 waren jedoch ähnlich . Barisic et al. zeigte, dass sich die Stuhlinkontinenz mit der Zeit verbesserte und 11,1% der Patienten nach 1-jähriger ISR Stuhlinkontinenz hatten. Darüber hinaus hatten die meisten Patienten akzeptable QoL-Werte gemäß allen funktionellen und symptomatischen Komponenten des QOL-C30-Fragebogens der Europäischen Organisation für Krebsforschung und -behandlung .

Kuo et al. berichtete funktionelle Ergebnisse der ISR bei 162 Patienten; 38% hatten Stuhlfragmentierung, 23,8% hatten nächtliche Defäkation, die sie berichteten, und ein Drittel benötigte Antidiarrhoika. 90,8% der Patienten waren jedoch mit den funktionellen Ergebnissen der ISR zufrieden .

In der Literatur wurden einige Studien zum Vergleich von ESR und APR gefunden (Tabelle 4). Fast alle Studien berichteten über eine niedrige lokale Rezidivrate und ein besseres Überleben für die ISR-Technik. Alle diese Studien haben retrospektiven Charakter, und es könnte zu Verzerrungen bei der Auswahl der Patienten kommen. Jedoch berichtete nur eine Studie über einen signifikanten Unterschied zwischen ISR und APR nach Stadium des Rektumkarzinoms . Unter diesen Studien wurde das 5-Jahres-Überleben zwischen ISR und APR nur durch eine Studie in Bezug auf das Stadium des Tumors verglichen. Diese Studie berichtete, dass gemäß der Dukes-Klassifikation die 5-Jahres-Überlebensraten für die Stadien A, B und C bei ISR-Patienten 84%, 58% bzw. 27% und bei APR-Patienten 83,5%, 53% bzw. 37% betragen . In: Saito et al. veröffentlicht die well-designed-Studie in diesem Bereich. Obwohl es keinen Unterschied in Alter, Geschlecht und präoperativem T- und N-Stadium der Patienten gab, wurde ein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben beobachtet, aber kein signifikanter Unterschied im krankheitsfreien Überleben zwischen zwei Gruppen . Es gibt einen Schwachpunkt in dieser Studie, dass der größte Teil des APR zwischen 1995 und 2002 durchgeführt wurde. Nur 11 Patienten wurden zwischen 2000 und 2006 operiert. Die Autoren schlussfolgern, dass akzeptable onkologische Ergebnisse mit ISR erzielt wurden und die Verwendung von ISR die Anzahl der APRs bei Patienten mit distalem Rektumkarzinom reduzieren kann .

6. Schlussfolgerung

Die ISR-Technik bietet die Möglichkeit, eine sphinktersparende Operation bei der Behandlung von distalem Rektumkarzinom durchzuführen. Der günstige Tumor ist im Frühstadium, gut differenziert oder weist nach neoadjuvanter Therapie eine gute Regression auf. Diese Technik führt zu akzeptablen funktionellen Ergebnissen. Darüber hinaus können bei ausreichendem distalen Rand die Lokalrezidiv- und Überlebensraten nach ISR sogar besser sein als die von APR. Die ISR-Technik sollte als sicheres Verfahren und als wertvolle Alternative zur APR bei ausgewählten Patienten mit distalen Rektalkarzinomen angesehen werden.