Interposizione del colon per la sostituzione esofagea | Jiotower
DISCUSSIONE
Quasi un secolo fa, Kelling 5 e Vuillet 6 introdussero l’uso del colon come sostituto esofageo. Da allora, sono state descritte diverse modifiche a questo approccio, utilizzando la sinistra, la destra o il colon trasverso come innesto di interposizione. 1 Interposizione del colon sinistro è diventata la procedura più popolare. Richiede un’ampia mobilizzazione dell’intero colon, legatura dell’arteria colica media e transezione del colon alla flessione destra e da qualche parte tra la flessione sinistra e la metà del colon discendente, a seconda dell’anatomia del paziente. 7
Questa preferenza per l’interposizione colica sinistra si basa sull’anatomia vascolare e sulla sua naturale variazione nel colon. Secondo diversi studi autoptici, le anastomosi arteriose (arteria marginale) tra i vasi colici ileocolici e destro sono assenti fino al 70% dei pazienti, mentre i collaterali tra l’arteria colica sinistra e destra sono per lo più sufficienti. 3,8 Differenze corrispondenti possono essere trovate con collaterali venosi nel colon. Nel colon sinistro, le anastomosi venose marginali sono eccellenti, ma i collaterali venosi ileocolici sono insufficienti nel 20 %-30% dei pazienti. 9,10
L’angiografia mesenterica non sempre conferma questi risultati dell’autopsia. Nei pazienti in programma per l’interposizione del colon, una discontinuità dell’anastomosi dell’arteria mesenterica superiore–inferiore alla flessione sinistra è stata osservata nel 48% 11; una discontinuità dell’arteria marginale tra l’arteria colica media e destra è stata osservata nel 70%. 12 Tuttavia, la rilevanza di questi risultati dell’angiografia per la selezione dell’innesto del colon è discutibile: il bloccaggio dello studio intraoperatorio raramente dimostra un flusso collaterale inadeguato attraverso anastomosi arteriose alla flessione splenica. 11
I risultati clinici sembrano sostenere la superiorità dell’interposizione del colon da sinistra a destra. Una valutazione combinata di studi che consentono un’analisi separata degli innesti del colon sinistro o destro ha rivelato un tasso di necrosi o ischemia del colon del 4,6% (20/438) con l’uso del colon sinistro e del 10,8% (13/120) con l’uso del destro. 7,11-20
Tuttavia, anche un tasso di quasi il 5% di fallimento del trapianto del colon sinistro non può essere considerato ottimale, perché questa complicanza è potenzialmente pericolosa per la vita e aumenta il rischio generale significativo della procedura. Una possibile ragione per il fallimento dell’innesto ischemico può essere la preparazione e la mobilizzazione della flessione del colon sinistro. Questo passaggio fa parte della procedura standard per ottenere un innesto di interposizione del colon sinistro, ma può danneggiare il ramo ascendente dell’arteria colica sinistra o le arterie e le vene marginali in questo sito. Per ridurre al minimo questo rischio, abbiamo modificato la tecnica convenzionale. Se la flessione sinistra non deve essere toccata, il colon ascendente deve essere incluso nell’innesto per ottenere una lunghezza dell’innesto sufficiente. Per questo passaggio, le arterie coliche medie e giuste e i collaterali dell’arteria ileocolica devono essere ligati. Una procedura simile è stata originariamente descritta in due pazienti da Lees 21 per creare un innesto del colon particolarmente lungo. Tuttavia, una serie più ampia di Osborne et al 22 ha rivelato un tasso di complicanze correlate all’innesto del 35% quando il colon ascendente faceva parte di un innesto fornito dall’arteria colica sinistra. In quest’ultimo rapporto, il colon completo, inclusa la flessione splenica, è stato mobilizzato. Sulla base dei nostri risultati preliminari, questo tasso di complicanze sembra essere significativamente migliorato se la flessione splenica rimane intatta.
Il bloccaggio temporaneo intraoperatorio ha dimostrato in ogni caso che l’afflusso di sangue arterioso e il drenaggio venoso, anche delle parti prossimali del colon da parte dell’arteria e della vena colica sinistra, erano adeguati. Questa potente circolazione collaterale permette la creazione di un lungo innesto del colon che comprende principalmente l’ascendente e il colon trasverso, eliminando la necessità di mobilitare la flessione sinistra per spostare l’innesto fino alla regione cervicale. L’anastomosi cervicale tra l’esofago e l’innesto di interposizione del colon di solito può essere creato facilmente perché c’è poca tensione tra la flessione fissa del colon sinistro e l’estremità prossimale dell’innesto. Il secondo vantaggio del nostro metodo è che l’anastomosi distale dell’innesto può essere eseguita successivamente in un sito variabile e può, quindi, essere adattata esattamente all’anatomia del paziente. Per completare la ricostruzione, abbiamo transettato il colon trasverso nel sito in cui volevamo eseguire l’anastomosi tra il colon e lo stomaco o l’intestino tenue. Infine, il cieco era collegato al colon trasverso. Va notato che l’anatomia individuale della vascolarizzazione colica può talvolta impedire l’uso dell’intero colon destro o della sua porzione più prossimale come innesto di interposizione. Pertanto, in alcuni pazienti, sono presenti più arterie coliche medie con arterie marginali mancanti in questo sito, 3,11 o collaterali venosi sono assenti tra il colon ascendente e trasverso. 9,10 Tuttavia, tali rare variazioni anatomiche dovrebbero essere facilmente identificate durante la preparazione intraoperatoria e il bloccaggio di prova.
Con la nostra tecnica modificata, la frequenza delle complicanze maggiori era del 27% e quella delle perdite anastomotiche era del 7%. La perfusione postoperatoria del trapianto è stata eccellente in ogni paziente. Il tasso di mortalità dell’ospedale era del 7%. Due fattori di rischio possono aver contribuito alle complicanze postoperatorie e alla morte. Quattro pazienti (27%) avevano ricevuto radiochemoterapia preoperatoria. Una recente analisi multivariata ha rivelato che una tale terapia neoadiuvante è un fattore di rischio separato e significativo rispetto al decorso postoperatorio; era associato a un tasso di mortalità postoperatoria fino al 19%. 23 Secondo, abbiamo eseguito una esofagogastrectomia totale in tre pazienti (20%). La rimozione combinata dell’esofago e dello stomaco completo comporta anche un aumento del rischio perioperatorio e postoperatorio. 24 L’importanza di questi particolari gruppi di rischio rispetto al tasso di complicanze perioperatorie è evidente anche dalla constatazione che il paziente morto nella nostra serie apparteneva a uno di questi gruppi di rischio. Dopo la radioterapia preoperatoria, questo paziente ha acquisito dopo l’intervento chirurgico una rara polmonite atipica da herpes che era difficile da diagnosticare e trattare.
Secondo la letteratura, l’innesto standard di interposizione del colon aveva un tasso di complicanze compreso tra il 30% e il 65% e un tasso di mortalità tra lo 0% e il 23%. Tuttavia, il confronto dei nostri risultati con quelli di altri studi che hanno utilizzato il colon sinistro come sostituto esofageo è limitato a causa di covariabili potenzialmente confondenti, come le differenze nei pazienti, nel tipo di intervento chirurgico o nel periodo di tempo in cui i dati sono stati generati. Diversi rapporti si concentrano su pazienti con disturbi esofagei benigni, 13,14,16,17,20,25 alcuni non consentono un’analisi separata degli innesti del colon sinistro o destro, 25-29 e altri includono pazienti in cui l’esofago è stato lasciato in posizione (bypass retrosternale o sottocutaneo) 7,15,18,20,26,29 o che hanno subito un intervento chirurgico più di due decenni fa, quando le misure adiuvanti e di terapia intensiva erano sostanzialmente diverse. 7,13–17,20,25–28
Nonostante le limitazioni di cui sopra, i risultati della nostra serie suggeriscono che le modifiche descritte rappresentano un’alternativa alle procedure stabilite per la creazione di un innesto di interposizione del colon. Il nostro metodo può essere particolarmente utile quando è richiesto un lungo innesto di interposizione del colon, ad esempio dopo esofagectomia combinata e gastrectomia totale, o in pazienti in cui lo stomaco non è più disponibile come sostituto esofageo.
