Risposta completa clinica dopo chemioterapia e chirurgia palliativa per cancro gastrico non resecabile

Abstract

L’incidenza del cancro gastrico è alta in diversi paesi e la gestione del cancro gastrico avanzato rimane una sfida. La chemioterapia per i tumori gastrici non resecabili è ancora in evoluzione e raggiungere una cura completa è difficile. Sebbene sia stata riportata una risposta clinica completa alla chemioterapia in pazienti con carcinoma gastrico non resecabile, la durata della chemioterapia per questi pazienti non è chiara. Qui, riportiamo il caso di un uomo di 71 anni che si è presentato con disagio addominale. L’endoscopia superiore ha rivelato un cancro gastrico avanzato sul corpo gastrico superiore. L’esame istopatologico ha rivelato un adenocarcinoma scarsamente differenziato. La tomografia computerizzata ha rivelato linfonodi regionali e metastasi epatiche bilobari multiple. La chirurgia radicale non era possibile; pertanto, la resezione palliativa della lesione primaria è stata pianificata per un miglioramento sintomatico. Tegafur, 5-cloro-2,4-diidropirimidina e ossonato di potassio sono stati somministrati prima dell’intervento chirurgico ed è stata eseguita la gastrectomia prossimale. La somministrazione di Tegafur, 5-cloro-2,4-diidropirimidina e ossonato di potassio è stata reinizializzata dopo l’intervento chirurgico. Una risposta clinica completa è stata raggiunta nell ‘ 8 ° mese postoperatorio, senza metastasi epatiche rilevate mediante imaging radio. La tomografia computerizzata eseguita nel 1 ° anno postoperatorio ha rivelato l’ascite; tuttavia, i risultati dell’esame citologico sono stati negativi. La chemioterapia iniziale è stata interrotta e la somministrazione di paclitaxel è stata iniziata. La tomografia computerizzata eseguita annualmente in seguito non ha dimostrato alcuna recidiva e paclitaxel è stato interrotto nel 9 ° anno postoperatorio. Il paziente è rimasto senza recidiva a 12 anni dopo l’intervento. Per i pazienti anziani come quello presentato qui, può essere necessario considerare l’interruzione della chemioterapia; tuttavia, poiché è possibile una risposta clinica completa a lungo termine, dovrebbe essere continuata se il paziente sta bene.

© 2020 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Il cancro gastrico è una malattia comune in tutto il mondo che viene spesso diagnosticata in uno stadio avanzato. I pazienti con diagnosi di cancro gastrico precoce dimostrano un notevole tasso di sopravvivenza a 5 anni di oltre il 90%. Al contrario, quelli con diagnosi di cancro gastrico allo stadio IV (basato sulla classificazione giapponese del carcinoma gastrico) hanno un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 16,6% . Sebbene le opzioni chemioterapeutiche per i tumori gastrici non resecabili si stiano evolvendo, la cura completa con la chemioterapia è attualmente difficile. Gli obiettivi terapeutici della chemioterapia sono migliorare i sintomi clinici associati alla progressione del cancro e prolungare la sopravvivenza. La sopravvivenza mediana dei pazienti con carcinoma gastrico altamente avanzato non resecabile è di 13 mesi . Occasionalmente, tuttavia, si ottiene una risposta clinica completa (cCR) con la chemioterapia. Qui, riportiamo un caso che coinvolge un uomo anziano con cancro gastrico non resecabile che ha raggiunto un cCR e una sopravvivenza a lungo termine con chemioterapia e chirurgia palliativa.

Presentazione del caso

Un uomo di 71 anni si è presentato a un medico locale con la principale denuncia di disagio nella regione epigastrica per 1 mese. Non fumava né consumava alcolici e non aveva una storia medica o familiare specifica. L’endoscopia superiore ha rivelato un carcinoma gastrico avanzato (35 mm di lunghezza) sulla curvatura minore del corpo gastrico superiore (Fig. 1). La biopsia ha indicato un adenocarcinoma di tipo solido scarsamente differenziato. Il paziente è stato indirizzato al nostro reparto 2 settimane dopo la visita iniziale per indagini dettagliate e trattamento.

I risultati del suo sangue indagini erano come segue: numero di globuli bianchi, di 6.000/mm3; emoglobina, 14.6 g/dL; conta piastrinica, 188,000/mm3; bilirubina totale, da 0,77 mg/dL; aspartato aminotransferasi, 25 UI/L; alanina aminotransferasi, 22 UI/L; azoto ureico nel sangue, 15.6 mg/dL; creatinina, 1.0 mg/dL; di sodio, 141 mEq/L; potassio, 4.1 mEq/L; cloruro, 104 mEq/L); e albumina, 4.2 g/dL. Il livello di antigene sierico dei carboidrati 19-9 (CA19-9) era elevato a 52,3 U/mL, mentre il livello di antigene sierico carcinoembrionico (CEA) era normale a 2,7 ng/mL.

La tomografia computerizzata toracica e addominale (TC) con miglioramento del contrasto, lunga 24 mm, ha rivelato un ispessimento localizzato della parete con una depressione centrale sulla curvatura minore del corpo gastrico superiore. Sono stati identificati un gonfiore linfonodale regionale di 17 mm di diametro e alcune ombre nodulari irregolari con bordi leggermente scuri in entrambi i lobi epatici (Fig. 2). Una diagnosi preoperatoria di T3, N2, H1, P0, M0, stadio IV è stata effettuata sulla base della classificazione giapponese del carcinoma gastrico . Mentre la chirurgia radicale non era possibile in questo caso, il paziente desiderava fortemente che la lesione primaria fosse resecata per un miglioramento sintomatico. Poiché c’era un lungo periodo di attesa per l’intervento chirurgico, dopo la discussione con il paziente, abbiamo iniziato la chemioterapia preoperatoria, che consisteva nella somministrazione di S-1 (tegafur, 5-cloro-2,4-diidropirimidina e ossonato di potassio) per 3 settimane (120 mg/die), seguita da una pausa di 1 settimana. L’imaging non è stato eseguito immediatamente prima dell’intervento chirurgico, che comprendeva gastrectomia prossimale e colecistectomia. Nel campione estirpato è stata trovata una lesione ulcerata di 28 × 17 mm. L’esame istopatologico non ha rivelato alcuna neoplasia residua. La profondità di invasione preoperatoria è stata stimata in pT2 (invasione patologica della muscularis propria) sulla base dell’infiltrazione cronica dei fagociti e della granulazione della sottomucosa e dei follicoli linfoidi nella muscularis propria profonda; il tumore è stato valutato istologicamente come di grado 3, indicando l’assenza di cellule tumorali vitali. Due dei 24 linfonodi sezionati erano xantogranulomatosi e fibrotici; quindi, i linfonodi metastatici sono stati anche classificati come grado 3.

Il decorso postoperatorio è stato tranquillo. Il 17 ° giorno postoperatorio, la terapia S-1 è stata ripresa alla dose preoperatoria; il paziente è stato dimesso il 18 ° giorno postoperatorio. La terapia con S-1 è stata continuata per 4 settimane, seguita da una pausa di 2 settimane. La risonanza magnetica (MRI) eseguita nel 3 ° mese postoperatorio ha mostrato una riduzione delle metastasi epatiche. Siero CA19 – 9 e CEA normalizzati nel 3 ° mese postoperatorio. La TC e la risonanza magnetica eseguite nell’ottavo mese postoperatorio non hanno rivelato lesioni metastatiche; pertanto, si è ritenuto che il paziente avesse raggiunto un cCR. Una TAC acquisita nel 1 ° anno postoperatorio ha rivelato ascite (Fig. 3a), di cui 2.700 ml di liquido sono stati rimossi mediante paracentesi; tuttavia, gli esami citologici sono risultati negativi. Il CEA sierico è aumentato a 5,9 ng / mL, mentre CA19-9 è rimasto entro il range di normalità. S-1 è stato interrotto, e poiché la probabilità di recidiva non era zero, paclitaxel 100 mg (80 mg/m2) è stato iniziato una volta alla settimana per 3 settimane, seguita da una pausa di 1 settimana. Gli unici effetti collaterali erano neutropenia gestibile e perdita di capelli. Il livello di CEA si è normalizzato 2 mesi dopo aver cambiato la chemioterapia. Anche l’ascite si è ridotta e non è stata visibile nelle scansioni TC 20 mesi dopo l’intervento. Non ci sono stati altri risultati chiari indicativi di recidiva (Fig. 3 ter). Il follow-up è continuato con regolari esami CT. Non è stata osservata alcuna recidiva nelle scansioni TC ottenute nel 5 ° anno postoperatorio, né vi è stata una chiara recidiva nella tomografia ad emissione di positroni / TC; pertanto, paclitaxel è stato ridotto a 1 dose ogni 2 settimane. Anche la TC eseguita annualmente in seguito non ha dimostrato recidiva. La dose di paclitaxel è stata ulteriormente ridotta a una volta ogni 3 settimane nel 6 ° anno postoperatorio e di nuovo a una volta ogni 4 settimane nel 7 ° anno postoperatorio. Infine, 9 anni dopo l’intervento, la chemioterapia è stata interrotta in seguito a discussioni con il paziente. Il paziente è rimasto senza recidiva a 12 anni dopo l’intervento.

Discussione

Abbiamo sperimentato un caso che coinvolge un paziente anziano con cancro gastrico non resecabile che ha raggiunto un cCR con chemioterapia pre e postoperatoria e chirurgia palliativa. La durata della chemioterapia per i pazienti con cCR non è chiara. Nel corso di diversi anni, abbiamo ridotto e interrotto la chemioterapia in consultazione con il paziente e siamo riusciti a raggiungere la sopravvivenza a lungo termine.

Il periodo di sopravvivenza mediana tra i pazienti con tumori gastrici non resecabili è di circa 6-14 mesi . Sulla base dei risultati degli studi SPIRIT e JCOG9912, la terapia con cisplatino S-1 + (CDDP) è la terapia di prima linea raccomandata in Giappone per il cancro gastrico non resecabile. Tuttavia, questo approccio può essere considerato troppo aggressivo nei pazienti in programma per la resezione palliativa della lesione primaria. Inoltre, i pazienti anziani hanno spesso complicazioni legate all’età e compromissione delle funzioni cardiache, epatiche, renali e del midollo osseo, che li rendono meno resistenti alla chemioterapia rispetto ai pazienti più giovani. Un’analisi di un sottogruppo di uno studio di fase III che ha confrontato la terapia con S-1 + CDDP e la monoterapia con S-1 ha dimostrato che il tasso di sopravvivenza globale tra i pazienti di età pari o superiore a 70 anni che erano in terapia combinata con S-1 + CDDP era significativamente più alto di quello tra pazienti simili in monoterapia con S-1. Tuttavia, gli eventi avversi erano anche significativamente più frequenti tra i pazienti in terapia combinata S-1 + CDDP . Sebbene attualmente non vi siano studi di fase III che esaminino i trattamenti per il carcinoma gastrico refrattario avanzato in pazienti anziani (70 anni e oltre), S-1 + CDDP deve essere selezionato con cautela nei pazienti anziani e S-1 in monoterapia deve essere selezionato se S-1 + CDDP è ritenuto inappropriato . Uno studio precedente ha dimostrato che S-1 è un farmaco chemioterapico orale superiore per il cancro gastrico avanzato e ha suggerito che può essere efficace come chemioterapia preoperatoria . Gli effetti indesiderati comuni di S-1 includono un basso numero di ematocrito, leucopenia, granulocitopenia, diarrea, letargia e proteinuria; un sondaggio post-marketing ha rivelato una tossicità generalmente bassa e ha suggerito che S-1 può essere somministrato su base ambulatoriale .

Il nostro paziente non era inizialmente programmato per la chemioterapia preoperatoria; tuttavia, è stato somministrato a causa del lungo periodo di attesa per l’intervento chirurgico. Inoltre, era più vecchio, e quindi, l’intervento è stato eseguito dopo 3 settimane di monoterapia preoperatoria ambulatoriale S-1. Molti rapporti hanno dimostrato che un CR patologico può essere raggiunto con la chemioterapia preoperatoria. Il paziente qui ha anche subito la resezione dello stomaco e la dissezione linfonodale regionale, e non c’erano cellule maligne entro l’estensione della resezione. Le lesioni metastatiche del fegato sembravano essere ridotte sulle immagini MR ottenute nel 3 ° mese postoperatorio, ma erano comunque presenti. Quindi, metastasi epatiche è stato ritenuto essere presente al momento dell’intervento chirurgico. Tuttavia, poiché le metastasi epatiche non erano identificabili sulle immagini TC e RM acquisite nell’ottavo mese postoperatorio, si riteneva che il paziente avesse raggiunto un cCR.

Come osservato nelle scansioni TC, l’ascite del paziente è peggiorata 1 anno dopo l’intervento. Sebbene non siano state trovate cellule maligne durante gli studi citologici, clinicamente, la possibilità di recidiva non era zero. Mentre la versione di aprile 2004 delle Linee guida della Japanese Gastric Cancer Society per la diagnosi e il trattamento del carcinoma dello stomaco (versione 2) ha riconosciuto l’efficacia della chemioterapia nel cancro gastrico non resecabile, non ha raccomandato alcun regime specifico; pertanto, sono state necessarie indagini per determinare la chemioterapia di seconda linea ottimale dopo la terapia S-1. Hironaka et al. riportato la sicurezza e l’efficacia del paclitaxel settimanale come farmaco di seconda linea per il cancro gastrico metastatico ricorrente; come tale, abbiamo deciso di utilizzare lo stesso approccio. La TC eseguita nel 20 ° mese postoperatorio non ha rivelato ascite o altri risultati di recidiva; pertanto, il paziente è stato ritenuto aver raggiunto un cCR e il trattamento è stato continuato.

Negli ultimi anni, ci sono state diverse segnalazioni di pazienti con cancro gastrico avanzato che hanno raggiunto un cCR con diversi regimi chemioterapici. Koo et al. ha riferito che solo 1 dei 59 pazienti ha raggiunto un cCR dopo chemioterapia con fluorouracile + CDDP. D’altra parte, Elsing et al. ha riferito che nessuna CR è stata osservata in un’analisi retrospettiva di 111 pazienti con carcinoma gastrico avanzato. Tuttavia, molti di questi pazienti erano stati seguiti solo per un breve periodo dalla terapia e i cicli postoperatori a lungo termine e le prognosi in questi pazienti erano sconosciuti. Attualmente, non vi è consenso sulla durata della chemioterapia nei pazienti che hanno raggiunto un cCR. Ci sono anche alcune segnalazioni di sopravvivenza prolungata nonostante l’interruzione della chemioterapia dopo un cCR. In questi casi, la chemioterapia è stata interrotta a causa di effetti collaterali; inoltre, la chemioterapia ha dovuto essere interrotta a causa di enterite di grado 2 in un caso , e in un altro caso, il motivo della sospensione della chemioterapia non è stato dichiarato .

Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso in cui la chemioterapia è stata ridotta e interrotta in modo pianificato nel corso di diversi anni, in consultazione con il paziente, insieme al raggiungimento della sopravvivenza a lungo termine. Per questo paziente, la riduzione della chemioterapia è iniziata nel 5 ° anno postoperatorio ed è stata interrotta nel 9 ° anno postoperatorio. Questo paziente ha mantenuto un cCR per 12 anni dall’intervento chirurgico e per oltre 3 anni dall’interruzione della chemioterapia. La recidiva dopo l’interruzione della chemioterapia è probabilmente irreversibile; pertanto, la decisione di interrompere la chemioterapia deve essere presa in accordo con i desideri del paziente e con l’accettazione dello scenario peggiore possibile dopo discussioni approfondite. Ulteriori studi con campioni di dimensioni maggiori sono giustificati per identificare le linee guida sulle migliori pratiche per quanto riguarda la continuazione della chemioterapia e i metodi di osservazione nei pazienti che hanno raggiunto un cCR.

Dichiarazione etica

Il paziente ha fornito il consenso informato scritto alla pubblicazione di questo caso (compresa la pubblicazione di immagini).

Informativa

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Fonti di finanziamento

Non è stato ricevuto alcun finanziamento.

Contributi dell’autore

M. Shishida progettò lo studio di ricerca, redasse il manoscritto e contribuì all’interpretazione dei dati. K. Toyota e M. Ikeda hanno aiutato con l’interpretazione dei dati. Tutti gli autori hanno trattato il paziente, acquisito i dati clinici e hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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