Central pontine and Extrapontine Myelinolysis:The Great Masquerader–An Autopsy Case Report

Abstract

Central pontine myelinolysisは、通常、慢性低ナトリウム血症の急速な矯正によって引き起こされる基礎pontisの中心にあるミエリンの喪失を特徴とする脱髄障害である。 臨床的特徴は、関与の程度によって異なる。 脱髄は橋の外で同様に起こることができ、橋およびextrapontine区域が両方複雑なら診断は挑戦的である場合もあります。 橋，外側膝状体，依存下領域，および脊髄を含む骨髄溶解の症例を報告した。 本症例は浸透圧脱髄症候群における脊髄関与の第二の症例と脊髄の胸部領域の関与の第一の症例を表している。

1. はじめに

中枢橋骨髄溶解症（CPM）は、通常、慢性低ナトリウム血症の急速な矯正によって引き起こされる、基礎橋の中心にあるミエリンの喪失を特徴とす まれに、脱髄は橋の外側で起こり、橋外骨髄溶解（EPM）と呼ばれます。 用語浸透圧脱髄症候群（ODS）は、血清浸透圧の変化によって引き起こされる脱髄を指し、橋および橋外骨髄溶解の両方をもたらす可能性がある。 この条件のための知られていた危険率はアルコール依存症、栄養失調、全身の医学の病気、レバー移植、およびまれに、hemodialysisを含んでいます。 我々は、流体蘇生以外のこの条件を開発するための既知の危険因子を持たない男性の脳と脊髄に影響を与える広範なCPMとEPMの珍しいケースを報告します。

2. 症例報告

以前に健康な74歳の白人男性が、変動するmentation、視力喪失、および下肢の衰弱の評価のために私たちの施設に提示されました。 入院の四ヶ月前に，悪心と嘔吐の頻繁な発作があり，体重減少をもたらした。 重度の吐血のエピソードの後、彼は外の施設で体液蘇生と輸血を受けた。 食道胃十二指腸鏡検査で消化性潰ようを認めた。

注入の数日後、彼は断続的に混乱し、複視を訴え始めた。 数日後、彼は右目の視力を失い、両足に深く弱くなった。 彼の左目はすぐに視力を失った。

彼の神経学的検査では、混乱し、目が覚めており、高齢の男性が示された。 彼の視力は、右眼の光知覚と左眼の指計数に限定されていた。 両下肢の強度は1-2/5であった。 刺すための感覚レベルは、T10デルマトームの下に注目され、振動と固有知覚はそのままであった。 彼はareflexicであり、右伸筋足底応答を有していた。

彼の脳と脊椎全体の磁気共鳴画像（MRI）をコントラストなしおよびコントラストなしで行った。 本研究では、橋、側脳室および第三脳室の壁に沿って、および脳幹に流体減衰反転回復（FLAIR）hyperintense病変を明らかにした。 橋の中には制限された拡散があった。 T1postcontrastイメージングでは、軽度の強化は、側脳室の壁に沿って気づいた。 脊椎のMRIは、t2からT10レベルに伸びる髄内T2高強度を明らかにした（図1および2）。 橋病変のＭＲ分光法は非特異的所見を示した。 これらのｘ線所見の鑑別診断には，ＣＮＳリンパ腫，レプトメニンゲン転移性疾患，非定型感染が含まれる。

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フィギュア1

中心橋（a）に見られる不明確なFLAIR hyperintense病変とDWIシーケンス（b）上の橋で気づいた制限された拡散。

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フィギュア2

(a)胸部の脊髄の軸T2Wおよび(b)t2からT10レベルに伸びる髄内の中央T2hyperintensityを示す胸部の脊髄の矢状T2W。 （c）側脳室および第三脳室、脳幹、および側geniculate体の壁に沿ってhyperintensityを示す冠状の眼瞼炎;T1postcontrastイメージングで（d）軽度の強化は、側脳室の壁に沿って注目されています。

彼の最初の完全な血球数、肝機能検査、腎機能検査、および電解質は、13.2gm/dLの軽度の貧血と134meq/Lの軽度の低ナトリウム血症を除いて、すべて正常範囲内 The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. 胸部，腹部，骨盤のＣＴは目立たなかった。 全身ＰＥＴスキャンを行い，異常は認めなかった。

脳神経外科は生検のために相談されたが、病変はアクセスできないと考えられた。 患者はメチルプレドニゾロンの3日に経験的に開始されたが、臨床的改善をもたらさなかった。 悪化のため、彼はホスピスに退院し、2週間後に死去した。

剖検が行われ、大脳、側方性膝状体、尾状体、視床、側方性、第三および第四脳室の側頭角、脳幹および脊髄の両側の破壊的病変の複数の領域が明らかになった。 橋の最大の肉眼的に識別可能な病変は、周囲の組織からよく画定された青みのおおよそ三角形の領域を示した。 Ｌｕｘｏｌｆａｓｔｂｌｕｅと周期性酸ｓｃｈｉｆｆ染色を併用して淡色染色を認め，病変にミエリンがないことを示した。 神経フィラメントに対する免疫組織化学的染色は，軸索線維の軽度から中等度の損失のみを示した。 脊髄の検査では，灰白質を含む脊髄の中心領域を含む同様の出現病変を明らかにした。 外側geniculate体とsubependymal領域の病変はまた、橋と同様の形態学的特徴を共有していた（図3と4）。 脊髄，外側膝状体，および従属部領域のこれらの変化は骨髄溶解と一致していた。

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フィギュア3

橋の冠状セクション（a）正常な出現のティッシュによって周辺に囲まれている灰色日焼けの柔らかくなる区域を示す;胸部の脊髄セクション（b）粒状の出現; 脳の冠状部分（c）は、側頭角の上に対称的な灰褐色の斑点を示す;そして外側のgeniculate体とsubependymal領域（d）は灰褐色で粒状の外観を有する。

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フィギュア4

ｐｏｎｓ（ａ）のＨおよびＥ染色は，脱髄領域の背景に対してよく保存された基部のニューロンを示し，ｐｏｎｓ（ｂ）のｌｆｂ染色は，基底ポンティスの中央部に脱髄三角形状の領域を示した。 脊髄のHおよびE染色（c）は、脊髄の中央部に脱髄を示し、右上によく保存された束を示し、脊髄のLFB染色（d）は、脊髄および血管周囲のマクロファージの脱髄を示す（中央の左）。

3. ディスカッション

アダムスらは、1959年にCPMを主にアルコール依存症や栄養失調に影響を与えるエンティティとして初めて説明しました。 4人の患者の彼らの記述では、ponsは関与する唯一の領域であった。 最終的には、脱髄病変が橋の外側にも見られることが認識され、EPMと呼ばれた。 GochtとColmantによる58例の報告では、小脳と外側geniculate体がEPMで最も一般的に影響を受けていることが判明しました。 この研究はまた、EPMが単離またはCPMで発生する可能性があることを明らかにした。 EPMに関与することができる他の部位には、外部および極端なカプセル、海馬、被殻、大脳皮質/皮質下、視床、および尾状核が含まれる。

浸透圧脱髄は、アルコール依存症、栄養失調、長期利尿剤使用後、長期嘔吐、火傷、慢性心因性多飲症、肝臓移植後、まれに下垂体手術後、泌尿器科手術/婦人科手術後、特にグリシン注入を必要とする条件で起こることがある。 ODSは血液透析患者においても報告されている。 浸透圧脱髄の危険がある状態に患者を置く要因は提示（120meq/Lまたはより少し）、延長されたhyponatremiaおよび訂正の急速な率に低い血清ナトリウムを含んでい 安全な矯正率はありませんが、最大のリスクは、血清ナトリウムが20meq/Lを超える24時間で矯正された場合であるようです。

CPMの症状は典型的には二相性である。 最初の低ナトリウム血症は低ナトリウム血症の訂正の後の二から六日間遅れているCPMの徴候の脳症か捕捉を引き起こします。 CPMの臨床症状および徴候には、橋への関与部位に応じて、構音障害、嚥下障害、四肢麻痺、眼球運動異常、およびロックイン症候群が含まれ得る。 異なるタイプの運動障害もまた、ｅｐｍに記載されており、その中には、mutism、parkinsonism、catatonia、dystonia、および振戦が含まれている。 私たちの患者のように、CPMがEPMと一緒に発生すると、臨床診断は困難になる可能性があります。

イメージングによるODSの検出は、脳のMRIではコンピュータ断層撮影スキャンよりも優れています。 MRIの調査結果は徴候の手始めの後の4週遅く成長できイメージ投射調査結果は無症候性の個人にある場合もあります。 ODSのMRI所見は、通常、T2重み付けおよびFLAIRイメージング上の中央橋に対称信号高強度を示しています。 拡散加重イメージングは、FLAIRおよびT2配列の前にODSの変化を検出することができます。 病理学的に、ODSは、軸索およびニューロンの温存、リンパ球による疎または不在の浸潤、およびオリゴデンドロサイトの変性または喪失を特徴とする。

私たちの場合、いくつかの異常な機能がありました; すなわち、患者は、アルコール依存症、肝疾患、重度の電解質障害、または彼の神経学的悪化の前に他の主要な医学的併存疾患の病歴を有していなかった。 浸透圧脱髄の最も可能性の高い原因は、吐血の試合があったときの流体による積極的な矯正であった。 文献レビューでは，すい炎患者におけるcervicalｓにおける頚髄関与の症例報告と，それを支持する病理学的所見のない頚髄関与の症例を見出した。 私たちが知っている限り、私たちのケースは、odsにおける脊髄関与の第二のケースを表しています。 我々の場合の脊髄の関与および広範な中心的関与の従属的性質は独特である。

この症例は、患者がODSを発症する危険性があり、odsの損傷が必ずしも橋に限定されるとは限らないため、脳および脊髄の異なる部分に影響を及ぼす神経学的損傷を示唆している場合の鑑別診断としてEPMを考慮する必要があることを示している。

利益相反

著者のいずれにも利益相反はありません。

著者の貢献

Ong博士は研究のすべてのデータに完全にアクセスでき、データの完全性とデータ分析の正確さについて責任を負います。 研究のコンセプトとデザインはJacobとGuptaによって行われました。 データの取得はJacobとGuptaによって行われました。 データの分析と解釈はGundogduとOngによって行われました。 論文の起草はJacobとGuptaによって行われました。 重要な知的コンテンツのための論文の重要な改訂はGundogduによって行われました。 管理的、技術的、または物質的なサポートはJacobによって行われました。 研究の監督はOngによって行われました。

謝辞

この症例報告は、2013年にサンディエゴで開催されたAmerican Academy of Neurology meetingでポスターとして発表されました。