Klinisches vollständiges Ansprechen nach Chemotherapie und Palliativchirurgie bei inoperablem Magenkrebs

Zusammenfassung

Die Inzidenz von Magenkrebs ist in mehreren Ländern hoch, und die Behandlung von fortgeschrittenem Magenkrebs bleibt eine Herausforderung. Die Chemotherapie bei inoperablem Magenkrebs befindet sich noch in der Entwicklung, und es ist schwierig, eine vollständige Heilung zu erreichen. Obwohl bei Patienten mit inoperablem Magenkrebs über ein klinisches vollständiges Ansprechen auf die Chemotherapie berichtet wurde, ist die Chemotherapiedauer für diese Patienten unklar. Hier berichten wir über den Fall eines 71-jährigen Mannes, der Bauchbeschwerden hatte. Die obere Endoskopie ergab fortgeschrittenen Magenkrebs am oberen Magenkörper. Die histopathologische Untersuchung ergab ein schlecht differenziertes Adenokarzinom. Die Computertomographie ergab regionale Lymphknoten und multiple bilobare Lebermetastasen. Eine radikale Operation war nicht möglich; daher war eine palliative Resektion der primären Läsion zur symptomatischen Verbesserung geplant. Tegafur, 5-Chlor-2,4-Dihydropyrimidin und Kaliumoxonat wurden vor der Operation verabreicht und eine proximale Gastrektomie durchgeführt. Die Verabreichung von Tegafur, 5-Chlor-2,4-Dihydropyrimidin und Kaliumoxonat wurde nach der Operation wieder aufgenommen. Ein klinisches vollständiges Ansprechen wurde im 8. postoperativen Monat erreicht, wobei keine Lebermetastasen in der Radiobildgebung festgestellt wurden. Die im 1. postoperativen Jahr durchgeführte Computertomographie ergab Aszites; die zytologischen Untersuchungsbefunde waren jedoch negativ. Die anfängliche Chemotherapie wurde abgebrochen und die Verabreichung von Paclitaxel begonnen. Die danach jährlich durchgeführte Computertomographie zeigte kein Wiederauftreten, und Paclitaxel wurde im 9. postoperativen Jahr abgesetzt. Der Patient blieb nach 12 Jahren postoperativ rezidivfrei. Da jedoch langfristig ein vollständiges klinisches Ansprechen möglich ist, sollte es fortgesetzt werden, wenn es dem Patienten gut geht.

© 2020 Der/die Autor(en). Herausgegeben von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Magenkrebs ist eine weltweit verbreitete Erkrankung, die häufig in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird. Patienten, bei denen Magenkrebs im Frühstadium diagnostiziert wurde, weisen eine bemerkenswerte 5-Jahres-Überlebensrate von über 90% auf. Umgekehrt haben diejenigen, bei denen Magenkrebs im Stadium IV diagnostiziert wurde (basierend auf der japanischen Klassifikation des Magenkarzinoms), eine schlechte 5-Jahres-Überlebensrate von 16,6% . Obwohl sich die chemotherapeutischen Möglichkeiten für inoperable Magenkrebserkrankungen weiterentwickeln, ist eine vollständige Heilung mit Chemotherapie derzeit schwierig. Die therapeutischen Ziele der Chemotherapie sind die Verbesserung der klinischen Symptome im Zusammenhang mit dem Fortschreiten des Krebses und die Verlängerung des Überlebens. Das mediane Überleben von Patienten mit inoperablem, hoch fortgeschrittenem Magenkrebs wird mit 13 Monaten angegeben . Gelegentlich wird jedoch mit einer Chemotherapie ein klinisches vollständiges Ansprechen (cCR) erreicht. Hier berichten wir über einen Fall mit einem älteren Mann mit inoperablem Magenkrebs, der mit Chemotherapie und Palliativchirurgie eine cCR und ein Langzeitüberleben erreichte.

Fallpräsentation

Ein 71-jähriger Mann wurde 1 Monat lang einem örtlichen Arzt mit der Hauptbeschwerde über Beschwerden in der Magengegend vorgestellt. Er rauchte oder konsumierte keinen Alkohol und hatte keine spezifische medizinische oder familiäre Vorgeschichte. Die obere Endoskopie ergab ein fortgeschrittenes Magenkarzinom (35 mm Länge) an der geringeren Krümmung des oberen Magenkörpers (Abb. 1). Die Biopsie zeigte ein schlecht differenziertes Adenokarzinom vom festen Typ. Der Patient wurde 2 Wochen nach dem ersten Besuch zur detaillierten Untersuchung und Behandlung an unsere Abteilung überwiesen.

Die Ergebnisse seiner Blutuntersuchungen waren wie folgt: Anzahl der weißen Blutkörperchen, 6.000 / mm3; Hämoglobin, 14,6 g / dl; Thrombozytenzahl, 188.000 / mm3; Gesamtbilirubin, 0,77 mg / dl; Aspartataminotransferase, 25 IE / l; Alaninaminotransferase, 22 IE / l; Blutharnstoffstickstoff, 15,6 mg / dl; Kreatinin, 1,0 mg / dl; Natrium, 141 mEq / L ; kalium, 4,1 mEq / l; Chlorid, 104 mEq / l; und Albumin, 4,2 g / dl. Der Spiegel des Serumkohlenhydratantigens 19-9 (CA19-9) war bei 52,3 U / ml erhöht, während der Spiegel des serumkarzinoembryonalen Antigens (CEA) bei 2,7 ng / ml normal war.

Die kontrastverstärkte thorakale und abdominale Computertomographie (CT) ergab eine kontrastverstärkende, 24 mm lange, lokalisierte Wandverdickung mit einer zentralen Vertiefung an der geringeren Krümmung des oberen Magenkörpers. Eine regionale Lymphknotenschwellung von 17 mm Durchmesser und einige unregelmäßige Knotenschatten mit leicht dunklen Rändern in beiden Leberlappen wurden identifiziert (Abb. 2). Eine präoperative Diagnose von T3, N2, H1, P0, M0, Stadium IV wurde basierend auf der japanischen Klassifikation des Magenkarzinoms gestellt . Während eine radikale Operation in diesem Fall nicht möglich war, wünschte sich der Patient dringend, die primäre Läsion zur symptomatischen Verbesserung resezieren zu lassen. Da es eine lange Wartezeit für die Operation gab, initiierten wir nach Rücksprache mit dem Patienten eine präoperative Chemotherapie, die aus S-1 bestand (Tegafur, 5-Chlor-2,4-Dihydropyrimidin und Kaliumoxonat) Verabreichung für 3 Wochen (120 mg / Tag), gefolgt von einer 1-wöchigen Pause. Die Bildgebung wurde nicht unmittelbar vor der Operation durchgeführt, einschließlich proximaler Gastrektomie und Cholezystektomie. In der exstirpierten Probe wurde eine ulzerierte Läsion von 28 × 17 mm gefunden. Die histopathologische Untersuchung ergab keine verbleibende Malignität. Die präoperative Invasionstiefe wurde auf pT2 (pathologische muscularis propria Invasion) geschätzt, basierend auf chronischer Phagozyteninfiltration und Granulation der Submukosa und der Lymphfollikel in der tiefen Muscularis propria; Der Tumor wurde histologisch auf Grad 3 beurteilt, was auf das Fehlen lebensfähiger Tumorzellen hinweist. Zwei der 24 präparierten Lymphknoten waren xanthogranulomatös und fibrotisch; Daher wurden die metastasierten Lymphknoten auch als Grad 3 klassifiziert.

Der postoperative Verlauf verlief ereignislos. Am 17. postoperativen Tag wurde die S-1-Therapie mit der präoperativen Dosis wieder aufgenommen; Der Patient wurde am 18. Die S-1-Therapie wurde 4 Wochen lang fortgesetzt, gefolgt von einer 2-wöchigen Pause. Die im 3. postoperativen Monat durchgeführte Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte eine Verringerung der Lebermetastasen. Serum CA19-9 und CEA normalisierten sich im 3. postoperativen Monat. CT und MRT, die im 8. postoperativen Monat durchgeführt wurden, zeigten keine metastatischen Läsionen; Daher wurde angenommen, dass der Patient eine cCR erreicht hat. Ein im 1. postoperativen Jahr erworbener CT-Scan ergab Aszites (Abb. 3a), von denen 2700 ml Flüssigkeit durch Parazentese entnommen wurden; die zytologischen Untersuchungen ergaben jedoch ein negatives Ergebnis. Serum-CEA stieg auf 5,9 ng / ml an, während CA19-9 im normalen Bereich blieb. S-1 wurde abgesetzt, und da die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens nicht Null war, wurde Paclitaxel 100 mg (80 mg / m2) einmal wöchentlich für 3 Wochen begonnen, gefolgt von einer 1-wöchigen Pause. Die einzigen Nebenwirkungen waren überschaubare Neutropenie und Haarausfall. Der CEA-Spiegel normalisierte sich 2 Monate nach dem Wechsel der Chemotherapie. Der Aszites nahm ebenfalls ab und war 20 Monate nach der Operation auf CT-Scans nicht sichtbar. Es gab keine weiteren eindeutigen Befunde, die auf ein Rezidiv hindeuteten (Abb. 3b). Das Follow-up wurde mit regelmäßigen CT-Untersuchungen fortgesetzt. Es wurde kein Rezidiv bei CT-Scans beobachtet, die im 5. postoperativen Jahr erhalten wurden, und es gab auch kein eindeutiges Rezidiv bei der Positronen-Emissions-Tomographie / CT; Daher wurde Paclitaxel alle 2 Wochen auf 1 Dosis reduziert. CT durchgeführt jährlich danach zeigte auch kein Wiederauftreten. Die Paclitaxel-Dosis wurde im 6. postoperativen Jahr weiter auf einmal alle 3 Wochen und im 7. postoperativen Jahr erneut auf einmal alle 4 Wochen reduziert. Schließlich, 9 Jahre postoperativ, wurde die Chemotherapie nach Gesprächen mit dem Patienten abgebrochen. Der Patient blieb nach 12 Jahren postoperativ rezidivfrei.

Diskussion

Wir hatten einen Fall mit einem älteren Patienten mit inoperablem Magenkrebs, der eine cCR mit prä- und postoperativer Chemotherapie und palliativer Operation erreichte. Die Dauer der Chemotherapie für cCR-Patienten ist unklar. Im Laufe von mehreren Jahren haben wir die Chemotherapie in Absprache mit dem Patienten verlängert und abgebrochen und es geschafft, ein Langzeitüberleben zu erreichen.

Die mediane Überlebenszeit bei Patienten mit inoperablem Magenkrebs beträgt ungefähr 6-14 Monate . Basierend auf den Ergebnissen der SPIRIT- und JCOG9912-Studien ist die S-1 + Cisplatin (CDDP) -Therapie die empfohlene Erstlinientherapie in Japan für inoperablen Magenkrebs. Dieser Ansatz kann jedoch bei Patienten, bei denen eine palliative Resektion der primären Läsion geplant ist, als zu aggressiv angesehen werden. Darüber hinaus haben ältere Patienten häufig altersbedingte Komplikationen und beeinträchtigte Herz-, Leber-, Nieren- und Knochenmarkfunktionen, die sie im Vergleich zu jüngeren Patienten weniger resistent gegen Chemotherapie machen. Eine Subgruppenanalyse einer Phase-III-Studie, in der die S-1 + CDDP-Therapie und die S-1-Monotherapie verglichen wurden, zeigte, dass die Gesamtüberlebensrate bei Patienten ab 70 Jahren, die eine S-1 + CDDP-Kombinationstherapie erhielten, signifikant höher war als bei ähnlichen Patienten unter S-1-Monotherapie. Unerwünschte Ereignisse waren jedoch auch signifikant häufiger bei den Patienten unter S-1 + CDDP-Kombinationstherapie . Obwohl derzeit keine Phase-III-Studien zur Behandlung von refraktärem fortgeschrittenem Magenkrebs bei älteren Patienten (70 Jahre und älter) durchgeführt werden, muss S-1 + CDDP bei älteren Patienten vorsichtig ausgewählt werden, und S-1-Monotherapie sollte ausgewählt werden, wenn S-1 + CDDP als ungeeignet erachtet wird . Eine frühere Studie zeigte, dass S-1 ein überlegenes orales Chemotherapeutikum bei fortgeschrittenem Magenkrebs ist, und schlug vor, dass es als präoperative Chemotherapie wirksam sein könnte . Häufige Nebenwirkungen von S-1 sind eine niedrige Hämatokritzahl, Leukopenie, Granulozytopenie, Durchfall, Lethargie und Proteinurie; eine Umfrage nach Markteinführung ergab im Allgemeinen eine geringe Toxizität und schlug vor, dass S-1 ambulant verabreicht werden kann .

Unser Patient war zunächst nicht für eine präoperative Chemotherapie vorgesehen; Es wurde jedoch aufgrund der langen Wartezeit für die Operation verabreicht. Darüber hinaus war er älter und daher wurde die Operation nach 3 Wochen präoperativer ambulanter S-1-Monotherapie durchgeführt. Viele Berichte haben gezeigt, dass mit einer präoperativen Chemotherapie ein pathologischer CR erreicht werden kann. Der Patient wurde hierin auch einer Resektion des Magens und einer regionalen Lymphknotendissektion unterzogen, und es gab keine bösartigen Zellen innerhalb des Ausmaßes der Resektion. Metastatische Läsionen der Leber schienen auf MR-Bildern, die im 3. postoperativen Monat erhalten wurden, reduziert zu sein, waren aber dennoch vorhanden. Daher wurde angenommen, dass zum Zeitpunkt der Operation Lebermetastasen vorhanden waren. Da jedoch Lebermetastasen auf CT- und MR-Bildern, die im 8. postoperativen Monat aufgenommen wurden, nicht identifizierbar waren, wurde davon ausgegangen, dass der Patient eine cCR erreicht hatte.

Wie bei CT-Scans beobachtet, verschlechterte sich der Aszites des Patienten 1 Jahr postoperativ. Obwohl in zytologischen Studien keine malignen Zellen gefunden wurden, war die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens klinisch nicht Null. Während die April 2004-Version der Richtlinien der Japanese Gastric Cancer Society zur Diagnose und Behandlung von Magenkarzinomen (Version 2) die Wirksamkeit der Chemotherapie bei nicht resezierbarem Magenkrebs anerkannte, empfahl sie kein spezifisches Regime; Daher waren Untersuchungen erforderlich, um die optimale Zweitlinien-Chemotherapie nach der S-1-Therapie zu bestimmen. Hironaka et al. berichtete über die Sicherheit und Wirksamkeit von wöchentlichem Paclitaxel als Zweitlinienmedikament bei metastasiertem rezidivierendem Magenkrebs; Als solches haben wir uns für den gleichen Ansatz entschieden. Die im 20. postoperativen Monat durchgeführte CT ergab keinen Aszites oder andere Rezidivbefunde; Daher wurde angenommen, dass der Patient eine cCR erreicht hatte, und die Behandlung wurde fortgesetzt.

In den letzten Jahren gab es mehrere Berichte über Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs, die mit mehreren Chemotherapien eine cCR erreichten. Koo et al. berichtet, dass nur 1 von 59 Patienten nach Fluorouracil + CDDP-Chemotherapie eine cCR erreichte. Auf der anderen Seite, Elsing et al. berichtet, dass in einer retrospektiven Analyse von 111 Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs kein CR beobachtet wurde. Viele dieser Patienten wurden jedoch seit der Therapie nur kurz nachbeobachtet, und die langfristigen postoperativen Verläufe und Prognosen bei diesen Patienten waren unbekannt. Derzeit besteht kein Konsens über die Dauer der Chemotherapie bei Patienten, die eine cCR erreicht haben. Es gibt auch einige Berichte über ein verlängertes Überleben trotz Absetzen der Chemotherapie nach einer cCR. In diesen Fällen wurde die Chemotherapie aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen; Darüber hinaus musste die Chemotherapie in einem Fall aufgrund einer Enteritis Grad 2 abgebrochen werden , und in einem anderen Fallbericht wurde der Grund für das Absetzen der Chemotherapie nicht angegeben .

Dies ist nach unserem Kenntnisstand der erste Fall, in dem die Chemotherapie in Absprache mit dem Patienten über mehrere Jahre hinweg planmäßig verjüngt und abgebrochen und ein Langzeitüberleben erreicht wurde. Bei diesem Patienten begann die Verjüngung der Chemotherapie im 5. postoperativen Jahr und wurde im 9. postoperativen Jahr abgebrochen. Dieser Patient hat seit der Operation 12 Jahre lang eine cCR und seit über 3 Jahren seit Absetzen der Chemotherapie. Ein Wiederauftreten nach Absetzen der Chemotherapie ist wahrscheinlich irreversibel; Daher muss die Entscheidung, die Chemotherapie abzubrechen, nach gründlichen Gesprächen in Übereinstimmung mit den Wünschen des Patienten und unter Akzeptanz des schlimmstmöglichen Szenarios getroffen werden. Weitere Studien mit größeren Stichprobengrößen sind gerechtfertigt, um die Best-Practice-Richtlinien für die Fortsetzung der Chemotherapie und die Beobachtungsmethoden bei Patienten zu ermitteln, die eine cCR erreicht haben.

Ethikerklärung

Der Patient hat eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung dieses Falls (einschließlich der Veröffentlichung von Bildern) abgegeben.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Finanzierungsquellen

Es wurde keine Finanzierung erhalten.

Autorenbeiträge

M. Shishida entwarf die Forschungsstudie, entwarf das Manuskript und trug zur Interpretation der Daten bei. K. Toyota und M. Ikeda halfen bei der Interpretation der Daten. Alle Autoren behandelten den Patienten, erwarben die klinischen Daten und haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

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