Kokain-induzierter Kopfschmerz: Ein Überblick über Pathogenese, Präsentation, Diagnose und Management
Pathogenese
Kokain ist ein extrem vasoaktives Medikament, das einen katastrophalen Einfluss auf das zentrale Nervensystem hat . Kopfschmerzen können aufgrund einer Schädigung des serotoninergen und dopaminergen Systems auftreten . Bei chronischen Kokainkonsumenten (CCUs) treten Kopfschmerzen aufgrund einer synaptischen Depletion von Dopamin und Serotonin auf, die einen Zustand verursachen, der als “leeres Neuron” bezeichnet wird, ein klassisches biochemisches Merkmal der Migräne . Kokain verursacht Vasokonstriktion durch Aktivierung des sympathischen Nervensystems und verringert die Wiederaufnahme von Katecholamin (Noradrenalin und Adrenalin), weit vor anderen Neurotransmittern (Serotonin und Dopamin), in der präsynaptischen Spalte und erhöht deren Versorgung an postsynaptischen Rezeptoren und setzt auch Adrenalin und Noradrenalin frei durch das Nebennierenmark; darüber hinaus wurde untersucht, dass Serotonin und Dopamin auch durch Kokainkonsum freigesetzt werden . Dopamin wiederum aktiviert Alpha-1-Rezeptoren, die eine starke Vasokonstriktion verursachen. Kokain kann die Anzahl und Empfindlichkeit synaptischer Dopaminrezeptoren erhöhen. Nur wenige andere Mechanismen sind auch für die Vasokonstriktion verantwortlich, zu denen die Aktivierung von Endothelzellen durch Endothelin-1 und ein größerer Kalziumzufluss in glatte Muskelzellen von Gefäßen gehören. Benzoylecgonin und Ecgonin, die Metaboliten von Kokain, wirken ebenfalls vasokonstriktiv und haben eine längere Halbwertszeit als das Mutterarzneimittel. Kokain und Metaboliten von Kokain haben eine direkte tödliche Wirkung auf Neuronen, die intrazellulär mehr Kalzium und den Tod von Zellen verursachen .
Es gibt viele pathophysiologische Auswirkungen, die durch den Kokainkonsum verursacht werden, darunter Zunahme von oxidativem Stress, erhöhte Thrombozytenaktivierung, erhöhte Produktion und Aktivierung von Prostaglandinen, erhöhte sympathische Aktivität und endotheliale Dysfunktion . Kokain wirkt genauso wie Antiarrhythmika der Klasse I und Lokalanästhetika, indem es Natrium- und Kaliumkanäle blockiert . Arterielle Thrombusbildung tritt bei Kokainkonsumenten aufgrund einer erhöhten Thrombozytenakkumulation und Thrombozytenstimulation auf . Kokain kann durch verschiedene Mechanismen eine Gewebeischämie verursachen, z. B. durch Erhöhung des Sauerstoffbedarfs des Gewebes, Verengung der Gefäße sowie Stimulation und Ansammlung von Blutplättchen, die zu arteriellen Thromben führen .
Die Pathogenese von Kokain-induzierten Kopfschmerzen kann bei den Nutzern unterschiedlich sein. Bei einigen Anwendern beginnen die Kopfschmerzen unmittelbar nach dem Rauchen von Kokain oder der intravenösen Injektion. Es tritt aufgrund eines plötzlichen Kokainanstiegs auf, der die präsynaptische Wiederaufnahme von Noradrenalin schnell blockiert und eine akute Vasokonstriktion verursacht. Dieses Ungleichgewicht von Noradrenalin und vasomotorischer Kontrolle scheint eine wichtige Ursache für Migräne zu sein. In anderen Fällen können sich starke Kopfschmerzen während des Kokainkonsums innerhalb von 40 bis 90 Minuten nach jeder Kokaindosis entwickeln. Solche Benutzer können Kokain zur vorübergehenden Linderung von Clusterkopfschmerzen schnupfen, die aufgrund der anästhetischen Wirkung von Kokain auf das Sphenopalatinganglion auftreten, aber die Kopfschmerzen treten mit zunehmendem Schweregrad aufgrund eines sekundären präsynaptischen Serotoninabbaus aufgrund eines längeren Kokainkonsums wieder auf. Eine weitere Möglichkeit, wie sich Kopfschmerzen entwickeln können, tritt bei gewohnheitsmäßigen Konsumenten nach langem Kokainentzug auf. Da chronischer Kokainkonsum einen präsynaptischen Abbau von Serotonin, Dopamin und Noradrenalin verursacht, kann die Zeit, die für die Wiederherstellung dieser Neurotransmittersysteme benötigt wird, für diese Art von Kopfschmerzen verantwortlich sein .
Zuvor wurden zwei Fälle mit chronischem Kokainkonsum in der Anamnese berichtet, bei denen intrazerebrale Blutungen im CT-Scan untersucht wurden, was sich als biopsiebewiesene zerebrale Vaskulitis herausstellte, als die Hämatomevakuierung durchgeführt wurde . Das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) wird bei Kokainkonsum gut angenommen . RCVS verursacht Kopfschmerzen, die aus einer Vasokonstriktion aufgrund einer Störung des zerebrovaskulären Tonus resultieren, die darüber hinaus zu neurologischen Komplikationen, einschließlich Schlaganfall, führen kann, wenn sie nicht frühzeitig behandelt wird. Die RCVS-Prävalenz ist bei Erwachsenen mittleren Alters höher und bei Frauen vor allem in der postpartalen Phase vorherrschend . Gefäßanomalien und Aneurysmen, die durch Kokainkonsum verursacht werden, können zu subduralen und Subarachnoidalblutungen führen . Kokain führt selbst bei gesunden Menschen zu einer starken zerebralen Vasokonstriktion, die bei Personen, die zuvor Kokain ausgesetzt waren, schneller auftritt. Wenn CCUs den Kokainkonsum für einen langen Zeitraum einstellen, bleiben selbst dann Perfusionsdefizite aufgrund von Vasokonstriktion bestehen .
Präsentation
Eine der am weitesten verbreiteten Manifestationen nach Kokainkonsum sind Kopfschmerzen . Kopfschmerzen treten in 90% der Fälle von CCUs auf . Längerer Kokainkonsum kann Kopfschmerzen verursachen oder die bereits bestehenden Kopfschmerzen mit Migräne oder migräneähnlichen Eigenschaften verschlechtern . Kokain-induzierte Kopfschmerzen treten häufiger bei jungen Menschen und vorwiegend bei Frauen auf . CCUs, die mit Kokain-induzierten Kopfschmerzen präsentiert werden, können je nach Art der Kopfschmerzen, mit denen sie präsentiert werden, in drei Gruppen eingeteilt werden. Gruppe I umfasst diejenigen, die unmittelbar nach dem Kokainkonsum an Kopfschmerzen leiden. Die Kopfschmerzen in Gruppe I werden normalerweise als okzipitale oder bilaterale Kopfschmerzen dargestellt, die 2 bis 48 Stunden andauern und mit Photophobie, Übelkeit und Erbrechen einhergehen. Es war bekannt, dass diese CCUs Crack rauchten oder Kokain intravenös injizierten. Diejenigen, die während Kokainanfällen unter Kopfschmerzen leiden, fallen in Gruppe II. Sie schnaubten Kokain oder rauchten es als Crack und hatten pochende frontale Kopfschmerzen, die normalerweise mit Übelkeit und manchmal Erbrechen einhergingen. Patienten, die einige Tage nach der Kokainabstinenz an Kopfschmerzen litten, umfassten Gruppe III. Sie hatten pochende frontale Kopfschmerzen, die sich bei fortgesetzter Drogenabstinenz progressiv verschlechterten, verbunden mit Photophobie, Übelkeit und Erbrechen. Diese CCUs hatten in der Vergangenheit Kokain als Crack geraucht oder intravenös injiziert . Der Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen und intensivem Kokainkonsum bei konstanten Kokainkonsumenten wurde in einer Querschnittsuntersuchung in einer sequentiellen Anordnung untersucht. Laut dieser Studie klagten 90% der eingeschlossenen Personen über Kopfschmerzen. Eine frühere Kopfschmerzanamnese war bei 40, 3% von 90% der Personen vorhanden, während bei 9, 7% Kopfschmerzen nach Beginn des Kokainkonsums auftraten. Ungefähr 93% derjenigen, bei denen es keine offensichtliche Ursache für Kopfschmerzen gab, hatten 35 Personen eine Migräne oder wahrscheinliche Migräne ohne Aura, 3 Personen hatten episodische Spannungskopfschmerzen und 2 Personen hatten kokaininduzierte Kopfschmerzen. Kopfschmerzen verschlimmern sich nach Kokainkonsum, wie von vielen Patienten berichtet . Es wurde klinisch über einen Fall mit Symptomen von atypischen Kopfschmerzen, Halsschmerzen, leichten Bauchschmerzen und Bluthochdruck berichtet, der sich bei der Untersuchung als Dissektion der Wirbelarterien und der rechten Nierenarterie nach Kokainmissbrauch herausstellte . Die Dissektion sowohl der extrakraniellen Halsschlagadern als auch der vertebralen Arterien ist infolge des Kokainkonsums nicht häufig . Es wurde nur in wenigen Fällen von Cluster-Kopfschmerzen und Substanzstörungen berichtet, und Kokain war auch eine dieser Substanzen . Luke Glancy et al. berichtete über einen Fall eines 49-jährigen Mannes, der eine Woche nach dem Rauchen von Crack an sich allmählich verschlechternden Kopfschmerzen litt. Seine Herzfrequenz betrug 32 Schläge pro Minute und der Blutdruck 174/90 mm Hg. Eine langsame Herzfrequenz und hoher Blutdruck zusammen mit einer langsamen Atemfrequenz können ein Hinweis auf einen erhöhten Hirndruck sein, der der verantwortliche Faktor für Kopfschmerzen zu sein scheint . Plötzliche starke Kopfschmerzen nach der Einnahme von Kokain erhöhen den Verdacht auf die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Blutung . Das Muster der klinischen Präsentation und Prognose hängt von der Stelle der intrakraniellen Blutung ab . In einem Fall wurde eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung mit starken Kopfschmerzen berichtet, die zusammen mit Nackensteifigkeit akut auftraten .
Diagnose
Kokain-induzierte Kopfschmerzen werden basierend auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und zerebrovaskulären Bildgebungsbefunden diagnostiziert . Gehirnbildgebung und Lumbalpunktion sollten bei allen Patienten mit Kopfschmerzen und in einigen Fällen bei Bedarf Angiographie durchgeführt werden .
Kokainmissbrauch verringert die zerebrale Perfusion, die durch transkranielle Dopplersonographie bewertet wird, um weitere neurovaskuläre Komplikationen zu verhindern . Arteriographie kann durchgeführt werden, um festzustellen, ob mehrere große Gefäßverschlüsse vorhanden sind oder nicht. Eine Gehirnbiopsie kann durchgeführt werden, um Kokain im Zusammenhang mit einer Vaskulitis kleiner Gefäße nachzuweisen . Wenn bei Kokainabhängigen intrakranielle Blutungen vermutet werden, sollte eine zerebrale CT durchgeführt werden, um zu bestätigen, ob die Blutung vorliegt oder nicht. Wenn ein junger Patient klinisch mit neu auftretendem Bluthochdruck oder Bauchschmerzen auftritt und auch eine langfristige Geschichte des Kokainkonsums hat, dann gibt es mehr Chancen, dass der Patient eine Nierenarteriendissektion hat . Wenn aufgrund der Anamnese und Untersuchung der Verdacht auf einen kokainbedingten Schlaganfall besteht, sollte der Patient einer ordnungsgemäßen Untersuchung unterzogen werden, einschließlich der toxikologischen Bestätigung des Kokainkonsums (Urinprobe für Kokain, Metaboliten von Kokain und anderen Arzneimitteln), der Bildgebung des Gehirns mittels Magnetresonanz oder CT, Lumbalpunktion (einschließlich Forschungslabor für Geschlechtskrankheiten), Echokardiographie, Elektrokardiogramm, Angiographie und hämatologische Studien (vollständiges Blutbild, Sedimentationsrate, Chemiepanel, fluoreszierender Treponema-Antikörpertest und Gerinnungsstudien), um alle anderen möglichen ursachen von Schlaganfall .
Management
Einige CCUs verwenden Kokain als akutes Heilmittel zur Behandlung von Kopfschmerzausbrüchen, das nicht in allen Fällen wirksam ist; Nur 17,2% der Fälle profitieren davon. In neueren Forschungen wurde jedoch festgestellt, dass bei Patienten mit unheilbarem Clusterkopfschmerz, der nicht durch konventionelle Behandlung behandelt wird, Kokain, das als akutes Heilmittel verwendet wird, in 30, 8% der Fälle eine vollständige oder teilweise Besserung zeigt . Benutzer, die unter Kopfschmerzen aufgrund des Entzugs vom Kokainkonsum leiden, können durch Doxepin gelindert werden. Doxepin kann die vorübergehende Hypoaktivität von Noradrenalin und Serotonin während des Absetzens von Kokain behindern, indem es die präsynaptische Wiederaufnahme dieser Neurotransmitter verhindert . Die Behandlung mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid könnte sich in einigen Fällen als signifikant erweisen, um Kokainkonsumenten von anhaltenden Kopfschmerzen zu lindern . Bei Kokainabhängigen, die über ein hohes Wiederauftreten von Migräne berichteten, kann Amlodipin die Migränerate senken und einen verbesserten zerebrovaskulären Tonus imitieren . Die refraktären Fälle von Kokain-induzierter Migräne und Cluster-Kopfschmerz, die durch intranasale Kontaktpunktstimulation ausgelöst werden, können durch endonasale Chirurgie behandelt werden . Eine konservative Behandlung wird empfohlen, wenn außer Kokainmissbrauch keine andere Ursache für einen Schlaganfall vorliegt. Kalziumkanalhemmer antagonisieren die Kokainproduktion bei Männern . Darüber hinaus hängt die Behandlung von kokaininduzierten Kopfschmerzen von der Ursache ab, aufgrund derer sie auftreten, und wird entsprechend behandelt.
