Laparoskopisk Felles Galle Duct Exploration
Choledocholithiasis kan behandles ved enten åpen, laparoskopisk, perkutan, eller endoskopiske midler (Endoskopisk Retrograd Kolangiopankreatografi ). I erfarne hender er laparoskopisk felles gallekanalutforskning et potensielt alternativ for å håndtere steiner i galdetreet samtidig som laparoskopisk cholecystektomi.
preoperativ forberedelse
Pasienter bør gis prophyaxis for dyp venøs trombose (subkutan heparin eller lavmolekylær heparin perioperativt, samt sekvensielle kompresjonsinnretninger intraoperativt) og profylaktiske antibiotika, vanligvis eller første generasjon cefalosporin.
prosedyren utføres med pasienten i liggende stilling, med kirurgen på pasientens høyre og assistenten til venstre. Det må utvises forsiktighet for å sikre at operasjonssengen er plassert slik at en fluoroskopisk C-arm kan plasseres for avbildning i pasientens øvre høyre kvadrant. Feil sengeposisjon kan føre til betydelige intraoperative forsinkelser og unødvendig risiko for pasienten når re-manøvrering av sengen er nødvendig.
normalt plasseres de laparoskopiske monitorene på pasientens hode til venstre og høyre. Alt utstyr, inkludert utstyr som er nødvendig for felles gallekanalutforskning og en åpen kirurgisk brett på standby, skal bekreftes før pasienten blir ført inn i rommet.
portplassering
Portplassering kan være identisk med den for laparoskopisk kolecystektomi, uansett om kolecystektomi utføres samtidig. En 10-12 mm infrarød trokar er opprinnelig plassert med enten en åpen cut-down teknikk, optisk trokar, pre-insufflation Med En Veress nål etterfulgt av trokar plassering eller optisk trokar plassering. En 5 eller 10/12 mm port er plassert dårligere enn xyphoid-prosessen under direkte kameravisualisering, til høyre for falciform-ligamentet, og to 5 mm plassert dårligere enn den høyre subkostmarginen i den fremre aksillærlinjen og i midklavikulærlinjen. Forsiktighet bør utvises for ikke å skade de overlegne epigastriske fartøy når du plasserer midclavicular port.
Cholangiogram og felles gallekanalutforskning
det er to forskjellige tilnærminger til å utføre laparoskopisk felles gallekanalutforskning: transkystisk og gjennom en koledokotomi.
Trancystic approach
den cystiske kanalen er eksponert for 2-3 cm og saks brukes til å incise den. Et kolangiogramkateter blir deretter introdusert. Hvis den har en ballongtips, kan dette oppblåses, og 50% kontrast injiseres under fluoroskopi for å bekrefte posisjon og anatomi. Den vanlige gallekanalen kan spyles med 30 cc saltvann via kateteret. Små steiner kan skylles på denne måten, spesielt ved administrering av 1 mg glukagon for å muliggjøre avslapning av Sphinctor Av Oddi. Hvis spyling er utilstrekkelig til å fjerne noen små steiner, fluoroscopic-guidet kurv henting kan utføres, eller en 4 Fr Fogarty ballong kan settes inn gjennom cystisk kanalen, oppblåst, og trukket tilbake for å trekke steiner inn i intra-bukhulen som skal hentes. Alternativt, eller for vanskeligere steiner, kan den cystiske kanalåpningen utvides som forberedelse til koledokoskopi. En guide wire er først gått inn i felles kanal transcystically og en 8 Fr angioplastikk ballong brukes til å utvide åpningen. Et 12 Fr introducer kateter er plassert for gjentatt passasje av koledokoskopet.
gjennom koledokoskopet kan en gjenfinningskurv settes inn under direkte visualisering. Laserablation av steiner er også beskrevet. I begge tilfeller, trykk saltvann gjennom en side arbeider port av omfanget letter klaring av små steiner og partikler.
Koledokotomi
Alternativt kan ovennevnte metoder utføres gjennom en koledokotomi. 5 mm på den fremre overflaten av kanalen, distal til cystisk-felles gallegang krysset. Teknikkene for steinklarering er identiske med den trans-cystiske tilnærmingen. Koledokotomi kan håndteres med Et t-rør som sutureres på plass med absorberbar sutur, primær lukning over en stent (for senere fjerning av ercp), eller primær lukning alene.
Postoperativ pleie
hvis Et t-rør ble plassert, kan fjerning skje 4 uker postoperativt når kanalen til huden er epitelisert. Vanligvis utføres et kolangiogram gjennom T-røret først for å sikre tilstrekkelig klaring av duktalsystemet. Når transcystisk tilnærming brukes, er det ikke nødvendig med spesiell omsorg annet enn rutinemessig postoperativ behandling.
