laparoszkópos közös epevezeték feltárása
a Choledocholithiasis nyitott, laparoszkópos, perkután vagy endoszkópos eszközökkel kezelhető (endoszkópos retrográd Cholangiopancreatography). Tapasztalt kezekben a laparoszkópos közös epevezeték-feltárás potenciális lehetőség az epefán belüli kövek kezelésére a laparoszkópos kolecisztektómiával egyidejűleg.
preoperatív készítmény
a betegeknek prophyaxist kell adni mélyvénás trombózis (szubkután heparin vagy kis molekulatömegű heparin perioperatív módon, valamint szekvenciális kompressziós eszközök intraoperatív módon) és profilaktikus antibiotikumok, általában vagy első generációs cefalosporin.
az eljárást úgy végezzük, hogy a beteg fekvő helyzetben van, a sebész a beteg jobb oldalán, az asszisztens pedig a bal oldalon. Ügyelni kell annak biztosítására, hogy a műtőágy úgy legyen elhelyezve, hogy fluoroszkópos C-kar legyen elhelyezve képalkotáshoz a beteg jobb felső negyedében. A helytelen ágypozíció jelentős intraoperatív késéseket és szükségtelen kockázatot jelenthet a beteg számára, amikor az ágy újbóli manőverezésére van szükség.
normális esetben a laparoszkópos monitorokat a beteg fejére helyezik balra és jobbra. Minden felszerelést, beleértve a közös epevezeték-feltáráshoz szükséges berendezéseket és a készenléti állapotban lévő nyitott sebészeti tálcát, meg kell erősíteni, mielőtt a beteget beviszik a szobába.
Port elhelyezés
a Port elhelyezése azonos lehet a laparoszkópos kolecisztektómiával, függetlenül attól, hogy kolecisztektómiát végeznek-e egyszerre. Egy 10-12 mm-es infravörös trokárt kezdetben nyitott kivágási technikával, optikai trokárral, Veress tűvel történő befúvással, majd trokár elhelyezéssel vagy optikai trokár elhelyezéssel helyeznek el. Egy 5 vagy 10/12 mm-es port a xyphoid folyamathoz képest alacsonyabb, közvetlen kamera-Megjelenítés alatt, a falciform ligamentum jobb oldalán, két 5 mm-es pedig a jobb oldali subcostalis margónál alacsonyabb az elülső axilláris vonalban és a középklavikuláris vonalban. Ügyelni kell arra, hogy ne sértse meg a felső epigasztrikus edényeket a középklavikuláris port elhelyezésekor.
Cholangiogram és közös epevezeték-feltárás
a laparoszkópos közös epevezeték-feltárásnak két különböző megközelítése van: transzcisztikus és choledochotomián keresztül.
Trancisztikus megközelítés
a cisztás csatorna 2-3 cm-re van kitéve, és ollóval metszi. Ezután egy kolangiogram katétert vezetnek be. Ha van egy ballon hegye, akkor ez felfújható, és 50% kontrasztot injektálhat fluoroszkópiával, hogy megerősítse a pozíciót és az anatómiát. A közös epevezetéket a katéteren keresztül 30 cc sóoldattal ki lehet öblíteni. A kis kövek ilyen módon öblíthetők, különösen 1 mg glukagon beadásával, hogy lehetővé tegyék az Oddi Sphinctor relaxációját. Ha az öblítés nem megfelelő a kis kövek megtisztításához, fluoroszkópos irányítású kosár visszakeresés végezhető,vagy egy 4 Fr Fogarty ballont lehet behelyezni a cisztás csatornán keresztül, felfújni, és visszavonni, hogy köveket húzzanak az intraabdominális üregbe. Alternatív megoldásként, vagy nehezebb kövek esetén a cisztás csatorna nyílása kitágítható a koledokoszkópiára való felkészülés céljából. A vezetődrótot először transzcisztikusan vezetik be a közös csatornába, majd egy 8 Fr angioplasztikai ballont használnak a nyílás kitágítására. 12 Fr bevezető katétert helyezünk a koledokoszkóp ismételt áthaladásához.
a koledokoszkópon keresztül egy visszakereső kosár helyezhető be közvetlen Megjelenítés alatt. A kövek lézeres ablációját is leírták. Mindkét esetben a nyomás alatt lévő sóoldat a scope oldalsó munkaportján keresztül megkönnyíti a kis kövek és a részecskék eltávolítását.
choledochotomia
Alternatív megoldásként a fenti módszerek choledochotomia segítségével hajthatók végre. A közös epevezeték ki van téve, és egy függőleges ductomiát végeznek körülbelül 5 mm-re a csatorna elülső felületén, a cisztás közös epevezeték csomópontjától távol. A kőtisztítás technikái megegyeznek a transz-cisztás megközelítéssel. A choledochotomia kezelhető egy T-csővel, amelyet a helyére varrnak felszívódó varrattal, elsődleges zárás egy stent felett (későbbi ERCP-vel történő eltávolítás céljából), vagy csak az elsődleges zárás.
posztoperatív ellátás
ha T-csövet helyeztek el, az Eltávolítás 4 héttel a műtét után történhet, amikor a bőr traktusa epithelializálódik. Általában a kolangiogramot először a T-csövön keresztül hajtják végre, hogy biztosítsák a ductalis rendszer megfelelő clearance-ét. A transzcisztikus megközelítés alkalmazásakor a rutin műtét utáni ellátáson kívül nincs szükség különleges ellátásra.
