laparoskopisk gemensam Gallvägsutforskning
Choledocholithiasis kan behandlas med antingen öppna, laparoskopiska, perkutana eller endoskopiska medel (endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi ). I erfarna händer är den laparoskopiska gemensamma gallkanalutforskningen ett potentiellt alternativ för att hantera stenar i gallträdet samtidigt som laparoskopisk kolecystektomi.
preoperativ beredning
patienter ska ges prophyaxis för djup venös trombos (subkutan heparin eller lågmolekylärt heparin perioperativt, såväl som sekventiella kompressionsanordningar intraoperativt) och profylaktiska antibiotika, vanligtvis eller första generationens cefalosporin.
proceduren utförs med patienten i ryggläge, med kirurgen till höger om patienten och assistenten till vänster. Försiktighet måste iakttas för att säkerställa att operationsbädden är placerad så att en fluoroskopisk C-arm kan placeras för Avbildning i patientens högra övre kvadrant. Felaktig sängposition kan leda till betydande intraoperativa förseningar och onödig risk för patienten när man manövrerar sängen igen.
normalt placeras de laparoskopiska monitorerna vid patientens huvud till vänster och höger. All utrustning, inklusive utrustning som är nödvändig för undersökning av vanliga gallkanaler och en öppen kirurgisk bricka i beredskap, bör bekräftas innan patienten tas in i rummet.
Portplacering
Portplacering kan vara identisk med den för laparoskopisk kolecystektomi, oavsett om kolecystektomi utförs samtidigt eller inte. En 10-12 mm infra-umbilical trokar placeras initialt med antingen en öppen nedskärningsteknik, optisk trokar, Pre-insufflation med en Veress nål följt av trokarplacering eller optisk trokarplacering. En port på 5 eller 10/12 mm placeras sämre än xyphoidprocessen under direkt kameravisualisering, till höger om falciformbandet, och två 5 mm placeras sämre än den högra subkostmarginalen i den främre axillärlinjen och i midklavikulärlinjen. Försiktighet bör vidtas för att inte skada de överlägsna epigastriska kärlen när du placerar midklavikulärporten.
Kolangiogram och vanlig gallvägsutforskning
det finns två olika metoder för att utföra laparoskopisk vanlig gallvägsutforskning: transcystisk och genom en koledokotomi.
Trancystic approach
den cystiska kanalen exponeras för 2-3 cm och sax används för att incisera den. En kolangiogramkateter införs sedan. Om den har en ballongspets kan detta blåsas upp och 50% kontrast injiceras under fluoroskopi för att bekräfta position och anatomi. Den gemensamma gallkanalen kan spolas med 30 cc saltlösning via katetern. Små stenar kan spolas på detta sätt, särskilt vid administrering av 1 mg glukagon för att möjliggöra avslappning av Oddi-Sfinktorn. Om spolning är otillräcklig för att rensa några små stenar, fluoroskopisk styrd korg hämtning kan utföras, eller en 4 Fr Fogarty ballong kan införas genom cystisk kanal, uppblåst, och dras tillbaka för att dra stenar i intra-bukhålan som skall hämtas. Alternativt, eller för svårare stenar, kan den cystiska kanalöppningen utvidgas som förberedelse för koledokoskopi. En styrtråd förs först in i den gemensamma kanalen transcystiskt och en 8 Fr angioplastik ballong som används för att vidga öppningen. En 12 Fr introducerkateter placeras för upprepad passage av koledokoskopet.
genom koledokoskopet kan en hämtningskorg infogas under direkt visualisering. Laserablation av stenar har också beskrivits. I båda fallen underlättar trycksatt saltlösning genom en sidoarbetsport i räckvidden clearance av små stenar och partiklar.
Koledokotomi
Alternativt kan ovanstående metoder utföras genom en koledokotomi. Den gemensamma gallkanalen exponeras och en vertikal duktomi utförs i ca 5 mm på den främre ytan av kanalen, distal till den cystiska gemensamma gallkanalkorsningen. Teknikerna för stenklarering är identiska med det trans-cystiska tillvägagångssättet. Koledokotomi kan hanteras med ett T-rör som sutureras på plats med absorberbar sutur, primär stängning över en stent (för senare borttagning av ERCP) eller primär stängning ensam.
postoperativ vård
om ett T-rör placerades kan borttagning ske 4 veckor postoperativt när kanalen till huden epiteliseras. Vanligtvis utförs ett kolangiogram genom T-röret först för att säkerställa adekvat clearance av duktalsystemet. När det transcystiska tillvägagångssättet används krävs ingen särskild vård annat än rutinmässig postoperativ vård.
