Radiologisk Nøkkel

15 Ryggvirvel Kollaps-Godartet Eller Ondartet

A. M. Herneth

Innledning

Vertebral kollaps Er en alvorlig tilstand, som er nært knyttet til alder.1,2 ifølge de demografiske endringene i samfunnet øker forekomsten og utbredelsen av vertebrale kompresjonsfrakturer. Vertebrale kompresjonsfrakturer er forbundet med økt sykelighet og dødelighet, og dermed har vertebral kollaps en betydelig innvirkning på pasientens generelle livskvalitet og på pasientens forventede levetid.3,4 årsakene til vertebral kollaps er mangfoldige, inkludert godartede og ondartede forhold.5-7 de fleste vertebrale kompresjonsfrakturer er av godartet opprinnelse forårsaket av utilstrekkelig traumer hos pasienter med osteoporose eller osteomalakia.8 International Osteoporosis Foundation anslår at i en alder av 65 år 1% av kvinnene og 0.5% av mennene vil opprettholde en akutt vertebral kompresjonsfraktur, og tilstedeværelsen av en osteoporotisk vertebral kompresjonsfraktur øker oddsen for påfølgende brudd fem ganger.9 Tidlig diagnose etterfulgt av passende behandling reduserer forekomsten av påfølgende brudd og andre følgesykdommer.10

mindre vanlige er vertebrale kompresjonsfrakturer etter metastatisk, hematologisk eller neoplastisk sykdom.1,4 ryggraden representerer det hyppigste stedet for skjelettmetastase som dominerer i thorax og lumbale ryggrad.11 det er viktig å skille godartet fra ondartet vertebral kollaps fordi deres medisinske behandling og deres utfall er vesentlig forskjellige.1,4,12

generelt er differensieringen av patologisk fra godartede vertebrale kompresjonsfrakturer basert på forskjellige bildefunn som erstatning av fett benmarg, kontrastforbedring, bløtvevskammer og form og sted for brudd.1, 11 men skille benign fra maligne vertebrale kompresjonsfrakturer kan være problematisk i den akutte innstillingen, fordi i løpet av de første 8 til 12 uker etter vertebral kollaps klinisk presentasjon og radiologisk utseende er lik i begge forhold. Problemet i differensieringen oppstår fra ødem, blødning og tilstedeværelse av reparasjonsvev som følger med akutte godartede brudd, noe som resulterer i beinmargsendringer som ligner metastatisk sykdom.13,14 dermed er differensieringen mellom godartede eller patologiske vertebrale kompresjonsfrakturer fortsatt en utfordring for klinikeren og den involverte radiologen.14-16

selv om klinisk evaluering, laboratoriedata og avbildningsfunn kan tyde på enten godartet eller patologisk vertebral kollaps, er det for tiden ingen absolutte kriterier tilgjengelig for bestemt diagnose av en eller annen type brudd.17,19 det er generell enighet om at bestemt diagnose kun kan etableres ved å skaffe et vevsprøve. Dette krever imidlertid en biopsi eller en annen invasiv prosedyre, som er upassende eller til og med kontraproduktiv hos pasienter med flere eller påfølgende vertebrale kompresjonsfrakturer.14,20-22 derfor må differensiering mellom godartede eller patologiske vertebrale kompresjonsfrakturer hos disse pasientene baseres på avbildningsfunksjoner, klinisk presentasjon og laboratoriedata.

i de følgende avsnittene vil de viktigste kliniske funnene og radiologiske trekkene for differensiering av godartet versus patologisk vertebral kollaps bli diskutert.

Klinisk Evaluering

Alder

pasientens alder er tvetydig for slik differensiering, da de fleste vertebrale kollapser forekommer hos eldre fordi forekomsten av både osteoporose og metastatisk sykdom øker med alderen.23 hos pasienter med kjent metastatisk sykdom er opptil 25% av vertebrale kompresjonsfrakturer av osteoporotisk opprinnelse. På den annen side er pasienter med moderat til alvorlig osteoporose opptil 10% av vertebrale sammenbrudd av patologisk opprinnelse.11 det er også velkjent at en patologisk vertebral kompresjonsfraktur ofte er den første presentasjonen av en ellers okkult primærtumor, og dermed utelukker mangelen på en kjent neoplasma ikke nødvendigvis en patologisk vertebral kompresjonsfraktur. Videre kan pasienter med kjent metastatisk sykdom på andre steder enn ryggraden også lide av godartet vertebral kollaps, etter adjuvant behandling for primærtumoren.7,10,24 De fleste av disse adjuvant terapi begrepene bruker kjemoterapeutiske midler og / eller stråling, med enten lokaliserte eller generaliserte effekter på benmetabolismen.3-5

Tidligere Traumer

hos de fleste pasienter med godartet ryggvirvel kollaps en traumehistorie kan oppnås. Men hvis slike pasienter rapporterer utilstrekkelig traumestyrke eller hvis bruddstedet ikke samsvarer med traumemekanismen, må mistanken om en patologisk kompresjonsbrudd heves.

Sannsynlighet for å bli funnet i enten godartede eller ondartede vertebrale kompresjonsfrakturer: 0 (ikke sannsynlig i det hele tatt) til 5 (nesten patognomonisk)

andre kliniske trekk, som smerte, begrenset bevegelighet i ryggraden, nevrologiske underskudd eller tretthet er vanlig hos pasienter med både godartede og patologiske vertebrale kompresjonsfrakturer, og kan derfor ikke brukes til differensiering. Dermed kan klinisk presentasjon gi ledetråder, men ikke kriterier for differensiering av godartet versus patologisk vertebral kollaps.

Avbildningsfunn

generelt gir anerkjennelse av vertebral kollaps ingen vanskeligheter for radiologen (Tabell 15.1). De fleste vertebrale kollapser diagnostiseres på konvensjonelle røntgenbilder, som anses som en tilstrekkelig screeningsteknikk. Påvisning og diagnose av vertebral kollaps har forbedret seg betydelig ved bruk av tverrsnittsbilder, for eksempel magnetisk resonans imaging (MRI) eller computertomografi (CT), hovedsakelig på grunn av deres multi-planar rekonstruksjon (MPR) evner.25,26 differensieringen mellom godartede og patologiske vertebrale kompresjonsfrakturer forblir imidlertid en utfordring for radiologen på grunn av deres tvetydige utseende.16,27-30 dermed må radiologen og den involverte klinikeren huske på at nøyaktigheten av nesten alle bildefunnene som er oppført nedenfor, er lav fordi de finnes i både patologiske og godartede brudd, eller de forekommer sjelden (Se Tab. 15.2).23,31

Fet Benmarg

den beste imaging ledetråd for å skille godartet fra patologiske frakturer er tilstedeværelsen av fett (gul) benmarg.11 etter ungdomsårene erstatter gul benmarg det eksisterende hematopoietiske (røde) benmarg (Fig. 15.1). Gul benmarg har en særegen (dvs. fet) utseende PÅ MR presentere med hyperintense signaler PÅ t1w og T2W sekvenser og tap av signal PÅ RØR og fett-mettet sekvenser.32-34 på den annen side i metastatisk sykdom tumorvev, som generelt mangler noen fete rom, erstatter fett benmarg. DERFOR presenterer MR-utseendet på osseøse metastaser med lavsignalintensiteter PÅ T1W-bilder og høysignalintensiteter på STIR og T2W-bilder.

dermed gir gul benmarg og svulstvev en særegen naturlig kontrast på T1W-bilder, som lett kan avbildes PÅ MR. Det er trygt å si at hvis fett benmarg er tilstede i en vertebral sammenbrudd, kan vertebral metastase utelukkes.19,35

Ødem

Dessverre gjelder ikke omvendt, fordi akutt vertebral kollaps presenterer uttalt ødem uavhengig av den underliggende årsaken. Funksjoner som favoriserer godartet vertebral kollaps inkluderer bevaring av fett benmarg i den kollapsede vertebrale kroppen og et typisk, horisontalt båndlignende mønster av ødemet.30 Tegn som tyder på patologiske vertebrale kompresjonsfrakturer inkluderer diffus erstatning av fett benmarg ved ødem typisk gjennom hele vertebrallegemet, inkludert de bakre elementene.36,37

Disse to karakteristiske mønstre er nyttige retningslinjer for å skille godartet fra patologiske vertebrale kompresjonsfrakturer, men de er sjelden til stede, og de mangler spesifisitet.23

Form-Grad Av Fraktur

vertebral kollaps Kan være av minimal grad (begrenset vertebral endplate fraktur), av moderat grad (tap av høyde mindre enn 25%), eller alvorlig (opptil 75% av høyden) eller delsum. Imidlertid korrelerer omfanget av brudd ikke med årsaken.

Flere forskjellige former for vertebrale kompresjonsfrakturer er kjent, for eksempel: (1)” kileformede ryggvirvler ” relatert til sammenbrudd av det fremre aspektet av vertebrallegemet (Fig. 15.2); (2) “fiskebein vertebrae”, som er preget av intakte fremre og bakre vegger, og bi-konkave deformiteter av øvre og nedre vertebrale endeplate (Fig. 15.3); (3) “pannekake vertebrae”, som er flatformede rester av vertebrale legemer etter subtotale vertebrale kompresjonsfrakturer; og (4) “burst frakturer,” som er kompleks-formet vertebrale kollapser med uregelmessige marginer og flere fragmenter.11 De tre første bruddtypene er ofte forbundet med godartede sammenbrudd, og de to sistnevnte med patologiske brudd.

Konveks deformasjon av bakre veggen ses ofte i metastatisk sykdom og kan tjene som indikator for patologiske vertebrale kompresjonsfrakturer (Fig. 15.4). Imidlertid kan pasienter med omfattende vertebral kollaps forskyvning av bakre veggen ligne en slik patologisk deformasjon.

selv om form er en god indikator for å skille mellom godartet og patologisk kollaps, mangler denne funksjonen spesifisitet og er sjelden egnet for differensiering.

Fig. 15.1 Patologisk vertebral kompresjonsbrudd. ET T1W-bilde (a) før og (b) etter (fettundertrykkelse) i. v. påføring av kontrastmateriale. c ET T1W-bilde i det aksiale planet. Konveks deformasjon (utbuling) av den bakre vertebrale veggen og involvering av de bakre vertebrale elementene samt den markerte forbedringen etter i. v. administrasjon av gadolinium er nesten patognomonisk for metastatisk sykdom. Involveringen av dorsale vertebrale strukturer er best avgrenset på de aksiale bildene.

Fig. 15.2 Godartet vertebral kompresjonsfraktur Av L1. Bildene viser en fler plan rekonstruksjon i koronal (c) og sagittal (b) flyene. Pasienten ble rapportert å ha falt fra en stige (tilstrekkelig traumer). En kileformet vertebral kompresjonsbrudd er vist med en dislocated fremre vertebral vegg og en intakt bakre vertebral vegg, som er et typisk funn i posttraumatiske vertebrale kompresjonsfrakturer. Legg merke til det sklerotiske utseendet til den brutte vertebraen etter impaksjon. Det er ingen bløtvevsmasse, ødem eller blødning tilstede som indikerer en gammel vertebral kompresjonsbrudd.