laparoscopische gemeenschappelijke Galgangexploratie

Choledocholithiasis kan worden behandeld met open, laparoscopische, percutane of endoscopische middelen (endoscopische Retrograde cholangiopancreatografie ). In ervaren handen, is de laparoscopische gemeenschappelijke galgang exploratie een potentiële optie voor het beheer van stenen binnen de galboom op hetzelfde moment als laparoscopische cholecystectomie.

preoperatieve bereiding

patiënten dienen prophyaxis te krijgen voor diepveneuze trombose (perioperatief subcutaan heparine of laagmoleculaire heparine en intraoperatief sequentiële compressiehulpmiddelen) en profylactische antibiotica, gewoonlijk of cefalosporine van de eerste generatie.

de procedure wordt uitgevoerd met de patiënt in liggende positie, met de chirurg rechts van de patiënt en de assistent links van de patiënt. Er moet voor worden gezorgd dat het operatiebed zodanig is geplaatst dat een fluoroscopische C-arm kan worden geplaatst voor beeldvorming in het rechterbovenkwadrant van de patiënt. Onjuiste bedpositie kan leiden tot aanzienlijke intraoperatieve vertragingen en onnodig risico voor de patiënt wanneer het opnieuw manoeuvreren van het bed vereist is.

normaal worden de laparoscopische monitors links en rechts bij het hoofd van de patiënt geplaatst. Alle apparatuur, inclusief apparatuur die nodig is voor het onderzoeken van de galwegen en een open chirurgische lade op stand-by, moet worden bevestigd voordat de patiënt naar de kamer wordt gebracht.

poortplaatsing

Poortplaatsing kan identiek zijn aan die voor laparoscopische cholecystectomie, ongeacht of cholecystectomie tegelijkertijd wordt uitgevoerd. Een 10-12 mm infra-umbilicale trocar wordt in eerste instantie geplaatst met een open cut-down techniek, optische trocar, pre-insufflatie met een zeer naald gevolgd door trocar placedment of optische trocar plaatsing. Een 5 of 10/12 mm poort wordt geplaatst inferieur aan het xyphoïde proces onder directe camera-visualisatie, aan de rechterkant van de falciform ligament, en twee 5 mm geplaatst inferieur aan de rechter subcostale marge in de voorste oksellijn en in de midclaviculaire lijn. Bij het plaatsen van de middenclaviculaire haven dient ervoor te worden gezorgd dat de bovenste epigastrische vaten niet worden verwond.

Cholangiogram en gemeenschappelijke galgangexploratie

er zijn twee verschillende benaderingen voor het uitvoeren van laparoscopische gemeenschappelijke galgangexploratie: transcystische en door een choledochotomie.

Trancystische benadering

het cystische kanaal wordt blootgesteld voor 2-3 cm en een schaar gebruikt om het te inciseren. Een cholangiogram katheter wordt dan geïntroduceerd. Als het een ballonuiteinde heeft, kan dit worden opgeblazen, en 50% contrast onder fluoroscopie worden ingespoten om positie en anatomie te bevestigen. De gemeenschappelijke galgang kan worden gespoeld met 30 cc zoutoplossing via de katheter. Kleine steentjes kunnen op deze manier gespoeld worden, vooral bij toediening van 1 mg glucagon om een ontspanning van de sluitspier van Oddi mogelijk te maken. Als het spoelen onvoldoende is om kleine stenen te wissen, kan fluoroscopisch geleide korf worden opgehaald, of een 4 Fr Fogarty ballon kan worden ingebracht door de cystische buis, opgeblazen, en teruggetrokken om stenen te trekken in de intra-abdominale holte te worden opgehaald. Als alternatief, of voor moeilijkere stenen, kan de cystic duct opening verwijd worden ter voorbereiding op choledochoscopie. Een geleidingsdraad wordt eerst transcystisch in het gemeenschappelijke kanaal en een 8 Fr angioplastieballon gebruikt om de opening te verwijden. Er wordt een 12 Fr introductiekatheter geplaatst voor herhaalde passage van de choledochoscoop.

via de choledochoscoop kan een zoekmand worden geplaatst onder directe visualisatie. Laser ablatie van stenen is ook beschreven. In beide gevallen, onder druk zout via een zijpoort van de scope vergemakkelijkt de klaring van kleine stenen en deeltjes.

Choledochotomie

als alternatief kunnen de bovenstaande methoden worden uitgevoerd door middel van een choledochotomie. De gemeenschappelijke galgang wordt blootgesteld en een verticale ductomie uitgevoerd voor ongeveer 5 mm op het voorste oppervlak van het kanaal, distaal naar de cystische-gemeenschappelijke galgang junction. De technieken voor steenopruiming zijn identiek aan de trans-cystische benadering. De choledochotomie kan worden beheerd met een T-buis die op zijn plaats wordt gehecht met absorbeerbare hechting, primaire sluiting over een stent (voor latere verwijdering door ERCP), of primaire sluiting alleen.

postoperatieve zorg

indien een T-tube werd geplaatst, kan verwijdering 4 weken postoperatief plaatsvinden wanneer het darmkanaal naar de huid wordt geëpithelialiseerd. Gewoonlijk, wordt een cholangiogram uitgevoerd door de T-buis eerst om adequate ontruiming van het ductal systeem te verzekeren. Wanneer de transcystische benadering wordt gebruikt, is er geen speciale zorg nodig anders dan routinematige postoperatieve zorg.