radiologische sleutel
15 vertebrale collaps-benigne of maligne
A. M. Herneth
Inleiding
vertebrale collaps is een ernstige aandoening die nauw verband houdt met leeftijd.1,2 volgens de demografische veranderingen in onze samenleving neemt het aantal en de prevalentie van vertebrale compressiefracturen toe. Vertebrale compressiefracturen worden geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit en dus heeft vertebrale collaps een significante invloed op de algehele kwaliteit van leven van de patiënt en op de levensverwachting van de patiënt.3,4 de oorzaken van vertebrale collaps zijn veelvoudig, met inbegrip van goedaardige en kwaadaardige aandoeningen.5-7 de meeste vertebrale compressiefracturen zijn van goedaardige oorsprong veroorzaakt door onvoldoende trauma bij patiënten met osteoporose of osteomalacie.8 de internationale osteoporose Stichting schat dat op de leeftijd van 65 jaar 1% van de vrouwen en 0.5% van de mannen zal lijden aan een acute wervelcompressie fractuur en de aanwezigheid van een osteoporotische wervelcompressie fractuur verhoogt de kans op Volgende fracturen vijfvoudig.Een vroege diagnose gevolgd door een geschikte therapie vermindert het optreden van daaropvolgende fracturen en andere gevolgen.10
minder vaak waargenomen zijn vertebrale compressiefracturen na gemetastaseerde, hematologische of neoplastische ziekte.1,4 de wervelkolom vertegenwoordigt de meest voorkomende plaats van skeletmetastase overheersend in de thoracale en lumbale wervelkolom.11 Het is essentieel om goedaardige en kwaadaardige vertebrale collaps te onderscheiden, omdat hun medische behandeling en hun uitkomst wezenlijk verschillend zijn.1,4,12
in het algemeen is de differentiatie van pathologische en goedaardige vertebrale compressiefracturen gebaseerd op verschillende beeldvormende bevindingen zoals vervanging van vet beenmerg, contrastversterking, weke delen compartimenten en de vorm en plaats van fracturen.1, 11 het scheiden van goedaardige en kwaadaardige vertebrale compressiefracturen kan echter problematisch zijn in de acute setting, omdat binnen de eerste 8 tot 12 weken na de vertebrale collaps de klinische presentatie en het radiologische uiterlijk in beide omstandigheden vergelijkbaar zijn. Het probleem in de differentiatie ontstaat door oedeem, bloeding en de aanwezigheid van herstelweefsel dat acute goedaardige fracturen begeleidt, wat resulteert in beenmergveranderingen die op gemetastaseerde ziekte lijken.Het onderscheid tussen goedaardige of pathologische vertebrale compressiefracturen blijft dus een uitdaging voor de betrokken clinicus en radioloog.14-16
hoewel klinische evaluatie, laboratoriumgegevens en beeldvormende bevindingen kunnen wijzen op benigne of pathologische vertebrale collaps, zijn er momenteel geen absolute criteria beschikbaar voor een definitieve diagnose van een of het andere type fractuur.17,19 men is het er algemeen over eens dat een definitieve diagnose alleen kan worden vastgesteld door het verkrijgen van een weefselmonster. Dit vereist echter een biopsie of een andere invasieve procedure, die ongepast of zelfs contraproductief is bij patiënten met meerdere of volgende vertebrale compressiefracturen.14,20-22 bij deze patiënten moet het onderscheid tussen goedaardige of pathologische vertebrale compressiefracturen dus gebaseerd zijn op beeldvormingskenmerken, klinische presentatie en laboratoriumgegevens.
In de volgende paragrafen worden de belangrijkste klinische bevindingen en radiologische kenmerken voor de differentiatie van benigne versus pathologische vertebrale collaps besproken.
klinische evaluatie
leeftijd
de leeftijd van de patiënt is niet eenduidig voor een dergelijke differentiatie, aangezien de meeste vertebrale collaps optreden bij ouderen omdat de prevalentie van zowel osteoporose als gemetastaseerde ziekte toeneemt met de leeftijd.Bij patiënten met een bekende gemetastaseerde ziekte is tot 25% van de wervelfracturen van osteoporotische oorsprong. Aan de andere kant is bij patiënten met matige tot ernstige osteoporose tot 10% van de vertebrale collaps van pathologische oorsprong.11 Het is ook algemeen bekend dat een pathologische vertebrale compressiefractuur vaak de eerste presentatie is van een anders occulte primaire tumor, dus het ontbreken van een bekend neoplasma sluit niet noodzakelijk een pathologische vertebrale compressiefractuur uit. Bovendien kunnen patiënten met bekende metastatische ziekte op andere locaties dan de wervelkolom ook last hebben van goedaardige vertebrale collaps, na adjuvante therapie voor de primaire tumor.7,10,24 de meeste van deze adjuvante therapieconcepten maken gebruik van chemotherapeutische middelen en/of straling, met lokale of gegeneraliseerde effecten op het botmetabolisme.3-5
voorgeschiedenis van Trauma
bij de meeste patiënten met benigne vertebrale collaps kan een traumageschiedenis worden verkregen. Echter, als dergelijke patiënten melden onvoldoende trauma sterkte of als de locatie van de fractuur niet overeenkomt met het trauma mechanisme het vermoeden van een pathologische compressie fractuur moet worden verhoogd.
| Goedaardige | Maligniteit | |
| Betrokkenheid van de dorsale elementen | 1 | 4 |
| Uitpuilende/vernietiging van de hoornwand | 1 | 4 |
| Betrokkenheid van de achterste helft van de vert. lichaam | 2 | 3 |
| weke delen massa | 2 | 3 |
| Oedeem (diffuse) | 2 | 3 |
| Contrast enhancement | 2 | 3 |
| Één segment | 3 | 3 |
| Dislocatie van intact hoornwand | 3 | 2 |
| Oedeem (focal) | 3 | 2 |
| Multi-segmental | 3 | 2 |
| betrokkenheid van de voorste helft van vert. lichaam | 3 | 2 |
| vet beenmerg (restanten)) | 4 | 1 |
| vloeibaar teken (indien aanwezig) | 5 | 0 |
kans op goedaardige of kwaadaardige vertebrale compressiefracturen: 0 (helemaal niet waarschijnlijk) tot 5 (bijna pathognomonisch)
andere klinische kenmerken, zoals pijn, beperkte mobiliteit van de wervelkolom, neurologische tekorten of vermoeidheid komen vaak voor bij patiënten met zowel goedaardige als pathologische vertebrale compressiefracturen, en kunnen daarom niet worden gebruikt voor differentiatie. Aldus, kan de klinische presentatie aanwijzingen maar geen criteria voor de differentiatie van goedaardige versus pathologische vertebrale ineenstorting verstrekken.
Beeldvormingsbevindingen
in het algemeen levert de herkenning van vertebrale collaps geen problemen op voor de radioloog (tabel 15.1). De meeste vertebrale instortingen worden gediagnosticeerd op conventionele röntgenfoto ‘ s, die als een adequate screeningstechniek worden beschouwd. De opsporing en de diagnose van vertebrale ineenstorting zijn beduidend verbeterd met het gebruik van dwarsdoorsnede weergave, zoals magnetic resonance imaging (MRI) of computertomografie (CT), hoofdzakelijk wegens hun multi-planar reconstructie (MPR) mogelijkheden.Het onderscheid tussen goedaardige en pathologische vertebrale compressiefracturen blijft echter een uitdaging voor de radioloog vanwege hun dubbelzinnige verschijning.16,27-30 de radioloog en de behandelend arts moeten er dus rekening mee houden dat de nauwkeurigheid van bijna alle onderstaande beeldvormingsbevindingen laag is omdat ze zowel bij pathologische als goedaardige fracturen kunnen worden gevonden of zelden voorkomen (zie Tab. 15.2).23,31
vet beenmerg
de beste aanwijzing voor het onderscheiden van goedaardige en pathologische fracturen is de aanwezigheid van vet (geel) beenmerg.11 na de adolescentie vervangt geel beenmerg het reeds bestaande hematopoëtische (rode) beenmerg (Fig. 15.1). Geel beenmerg heeft een kenmerkende (d.w.z. vette) verschijning op MRI die met hyperintense signalen op T1W en T2W opeenvolgingen en verlies van signaal op roer en vet-verzadigde opeenvolgingen presenteert.32-34 aan de andere kant in metastatische ziekte tumorweefsel, dat in het algemeen geen vet compartimenten, vervangt vet beenmerg. Vandaar, presenteert de MRI verschijning van osseous metastasen met laag-signaalintensiteiten op T1W beelden en hoog-signaalintensiteiten op roer en T2W beelden.
geel beenmerg en tumorweefsel produceren dus een onderscheidend natuurlijk contrast op T1W-beelden, die gemakkelijk op MRI kunnen worden weergegeven. Het is veilig om te zeggen dat als vet beenmerg aanwezig is in een vertebrale collaps, vertebrale metastase kan worden uitgesloten.19,35
oedeem
helaas geldt het omgekeerde niet, omdat acute vertebrale collaps gepaard gaat met uitgesproken oedeem, ongeacht de onderliggende oorzaak. Kenmerken ten gunste van goedaardige vertebrale collaps omvatten behoud van vet beenmerg binnen de ingestorte wervellichaam en een typische, horizontale band-achtige patroon van het oedeem.30 tekenen die op pathologische vertebrale compressiefracturen duiden, omvatten diffuse vervanging van vet beenmerg door oedeem, typisch door het gehele wervellichaam inclusief de posterieure elementen.36,37
deze twee onderscheidende patronen zijn nuttige richtlijnen voor het onderscheiden van goedaardige van pathologische vertebrale compressie fracturen, echter, ze zijn zelden aanwezig en ze missen specificiteit.23
vorm-omvang van de fractuur
vertebrale collaps kan minimaal zijn (omschreven wervele eindplaatfractuur), matig ernstig (verlies van lengte minder dan 25%) of ernstig (tot 75% van de lengte) of subtotaal. De omvang van de fractuur correleert echter niet met de oorzaak ervan.
verschillende vormen van vertebrale compressiefracturen zijn bekend, zoals: (1)” wigvormige wervels ” gerelateerd aan ineenstorting van het voorste aspect van het wervellichaam (Fig. 15.2); (2) “vis-botwervels,” die worden gekenmerkt door intacte voorste en achterste wanden, en bi-concave misvormingen van de bovenste en onderste wervel eindplaat (Fig. 15.3); (3) “pancake wervels”, die platte resten zijn van vertebrale lichamen na subtotaal vertebrale compressie fracturen; en (4)” barsten fracturen, ” die complex-vormige wervelfracturen met onregelmatige randen en meerdere fragmenten.11 de eerste drie soorten fracturen worden vaak geassocieerd met goedaardige instortingen, en de laatste twee met pathologische fracturen.
convexe vervorming van de achterste wand wordt vaak gezien bij gemetastaseerde ziekte en kan dienen als indicator voor pathologische vertebrale compressiefracturen (Fig. 15.4). Echter, bij patiënten met uitgebreide vertebrale collaps verplaatsing van de achterste wand kan dergelijke pathologische vervorming lijken.
hoewel vorm een goede indicator is voor het onderscheid tussen goedaardige en pathologische collaps, ontbreekt Dit kenmerk aan specificiteit en is het zelden geschikt voor differentiatie.
Fig. 15.1 pathologische vertebrale compressiefractuur. Een T1W-afbeelding (A) voor en (b) na (vetonderdrukking) i. v.aanbrengen van contrastmateriaal. c een T1W beeld in het axiale vlak. Convexe vervorming (uitpuiling) van de posterieure wervelwand en betrokkenheid van de posterieure wervelelementen evenals de duidelijke verbetering na i. v. toediening van gadolinium is bijna pathognomonisch voor gemetastaseerde ziekte. De betrokkenheid van de rugwervelstructuren kan het best worden afgebakend op de axiale beelden.
Fig. 15.2 goedaardige vertebrale compressiefractuur van L1. De beelden tonen een multi-planaire reconstructie in de coronale (C) en sagittale (b) vlakken. Er werd gemeld dat de patiënt van een ladder was gevallen (voldoende trauma). Een wigvormige vertebrale compressiefractuur wordt getoond met een ontwrichte voorste vertebrale wand en een intacte achterste vertebrale wand, wat een typische bevinding is bij posttraumatische vertebrale compressiefracturen. Let op het sclerotische uiterlijk van de gebroken wervel na impactie. Er is geen zachte weefselmassa, oedeem of bloeding aanwezig die wijst op een oude wervelfractuur.
