niedobór cytryny

charakterystyka kliniczna: niedobór cytryny może objawiać się u noworodków lub niemowląt jako śródwątrobowa cholestaza noworodków spowodowana niedoborem cytryny (NICCD), u starszych dzieci jako niepowodzenie w rozwoju i dyslipidemia spowodowana niedoborem cytryny (FTTDCD), a u dorosłych jako nawracająca hiperamonemia z objawami neuropsychiatrycznymi w cytrulinemii typu II (CTLN2). Często niedobór cytryny charakteryzuje się silną preferencją dla pokarmów bogatych w białko i/lub lipidy oraz niechęcią do pokarmów bogatych w węglowodany.

1. NICCD. Dzieci w wieku poniżej jednego roku mają historię niskiej masy urodzeniowej z ograniczeniem wzrostu i przejściową cholestazą wewnątrzwątrobową, hepatomegalią, rozproszonym stłuszczeniem wątroby i miąższowym naciekiem komórkowym związanym z zwłóknieniem wątroby, zmienną dysfunkcją wątroby, hipoproteinemią, zmniejszonymi czynnikami krzepnięcia, niedokrwistością hemolityczną i/lub hipoglikemią. NICCD na ogół nie jest ciężki, a objawy często ustępują w wieku jednego roku po zastosowaniu odpowiedniego leczenia, chociaż w rzadkich przypadkach konieczne było przeszczepienie wątroby.

2. FTTDCD. Po ukończeniu jednego roku życia wiele dzieci z niedoborem cytryny rozwija preferencje żywieniowe bogate w białko i / lub lipidy oraz niechęć do pokarmów bogatych w węglowodany. Nieprawidłowości kliniczne mogą obejmować ograniczenie wzrostu, hipoglikemia, zapalenie trzustki, ciężkie zmęczenie, jadłowstręt i zaburzenia jakości życia. Zmiany laboratoryjne są dyslipidemia, zwiększony stosunek mleczanu do pirogronianu, wyższe poziomy moczowych markerów stresu oksydacyjnego i znaczne odchylenie metabolitów cyklu kwasu trikarboksylowego (TCA). Jedna lub więcej dekad później, niektóre osoby z NICCD lub FTTDCD rozwijają CTLN2.

3. CTLN2. Prezentacja jest nagła i zwykle w wieku od 20 do 50 lat. Objawami są nawracająca hiperamonemia z objawami neuropsychiatrycznymi, w tym nocne majaczenie, agresja, drażliwość, nadpobudliwość, urojenia, dezorientacja, niepokój, senność, utrata pamięci, trzepotanie drżenie, drgawki i śpiączka. Objawy są często wywoływane przez spożycie alkoholu i cukru, leki i / lub operację. Osoby dotknięte chorobą mogą lub nie mieć w przeszłości NICCD lub PTFTDCD.

Diagnostyka / badania: Rozpoznanie niedoboru cytryny ustala się u osoby z charakterystycznymi wynikami biochemicznymi (na ogół zwiększone stężenie amoniaku we krwi lub w osoczu, stężenie cytruliny i argininy w osoczu lub w surowicy, stosunek treoniny do seryny w osoczu i stężenie wydzielniczego inhibitora trypsyny trzustki w surowicy) oraz identyfikacja biallelicznych wariantów chorobotwórczych w SLC25A13.

Zarządzanie: leczenie objawów: NICCD: uzupełnienie diety w witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i stosowanie bezlaktozowych i średniołańcuchowych trójglicerydów (MCT)-wzbogacona formuła. FTTDCD: Oprócz leczenia dietetycznego, podawanie pirogronianu sodu może poprawić wzrost. Ctln2: przeszczep wątroby zapobiega kryzysom hiperamonemicznym, koryguje zaburzenia metaboliczne i eliminuje preferencje dotyczące pokarmów bogatych w białko; podawanie argininy zmniejsza stężenie amoniaku we krwi i zmniejsza spożycie kalorii/węglowodanów; zwiększone spożycie białka zmniejsza hipertriglicerydemię. Stosowanie argininy, pirogronianu sodu i oleju MCT może opóźnić konieczność przeszczepienia wątroby.

zapobieganie pierwotnym objawom: bogata w lipidy i białka dieta niskowęglowodanowa.

Nadzór: okresowe pomiary stężenia amoniaku i cytruliny w osoczu oraz stężenia PSTI w surowicy dla wszystkich fenotypów związanych z niedoborem cytryny. Obserwacja dzieci, które miały NICCD dla wyników laboratoryjnych i fizycznych FTTDCD.

czynniki / okoliczności, których należy unikać: dieta niskobiałkowa o wysokiej zawartości węglowodanów; napary glicerolu i fruktozy na obrzęk mózgu; alkohol; paracetamol i rabeprozol.

ocena krewnych zagrożonych: Należy zidentyfikować dotknięte SIB probandu, aby można było wdrożyć odpowiednie postępowanie dietetyczne przed wystąpieniem objawów.

poradnictwo genetyczne: niedobór cytryny dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Kiedy oboje rodzice są nosicielami wariantu chorobotwórczego SLC25A13, każdy sib chorego osobnika ma, w momencie poczęcia, 25% szans na zarażenie, 50% szans na bycie nosicielem bezobjawowym i 25% szans na bycie nienaruszonym, a nie nosicielem. Gdy jeden rodzic jest nosicielem, a drugi rodzic ma dwa warianty chorobotwórcze SLC25A13, każdy sib chorego osobnika ma, w momencie poczęcia, 50% szans na zarażenie i 50% szans na bycie nosicielem bezobjawowym. Jeśli znane są warianty chorobotwórcze SLC25A13 w rodzinie, możliwe jest przeprowadzenie badań w kierunku krewnych zagrożonych oraz badań prenatalnych w kierunku ciąży o zwiększonym ryzyku.