objawowy nerwiak łechtaczki w obrębie torbieli inkluzji naskórkowej w miejscu wcześniejszego cięcia żeńskich narządów płciowych
Streszczenie
Tło. Neuroma łechtaczki występujące po okaleczeniu/cięciu żeńskich narządów płciowych (FGM/C) mogą się różnić w prezentacji i mogą wymagać leczenia chirurgicznego. Case. 39-letnia kobieta z Afryki Wschodniej z historią FGM / C przedstawiona w czasie ciąży z stopniowo zwiększającą się masą i nasilającym się bólem peryklitoralnym. Chirurgiczne wycięcie poporodowe przywróciło kosmezę i rozwiązało dyskomfort z patologią potwierdzającą obecność nerwiaka w torbieli inkluzji naskórkowej. Wniosek. Przedstawiamy pierwszy opublikowany przypadek objawowego nerwiaka łechtaczki w torbieli inkluzji naskórkowej. Ta unikalna patologia pokazuje, że powikłania cięcia żeńskich narządów płciowych mogą występować w złożony i zróżnicowany sposób. Biorąc pod uwagę częstość występowania FGM/C i rosnący odsetek emigracji z krajów, w których wykonuje się FGM/C, złożone Neuroma łechtaczki są ważnym długoterminowym powikłaniem, o którym dostawcy w Afryce lub na świecie muszą być świadomi.
1. Wprowadzenie
okaleczanie/cięcie żeńskich narządów płciowych (FGM/C) jest praktyką społeczno-kulturową zdefiniowaną przez Światową Organizację Zdrowia jako “częściowe lub całkowite usunięcie zewnętrznych żeńskich narządów płciowych lub inne uszkodzenie żeńskich narządów płciowych z przyczyn niemedycznych” . Jest najczęściej wykonywany w częściach Afryki, Bliskiego Wschodu i Azji, a często przed piętnastym rokiem życia przez lidera społeczności. Analgezja często nie jest wykorzystywana, co powoduje silny ostry ból .
szacuje się, że 100 do 140 milionów kobiet na całym świecie poddano FGM/C, z około trzema milionami nowych przypadków rocznie . Najnowsze dane wskazują na malejącą akceptację tej praktyki nawet wśród krajów, w których FGM/C jest niemal powszechne .
w 2007 r.WHO opublikowała zmieniony system klasyfikacji, aby systematycznie opisywać zakres FGM/C na podstawie części usuniętych genitaliów. Typ I obejmuje częściowe lub całkowite usunięcie łechtaczki (łechtaczka), podczas gdy typ II obejmuje również usunięcie warg sromowych mniejszych z wycięciem warg sromowych większych lub bez. Typ III, znany również jako infibulacja, jest najbardziej rozległą formą i obejmuje zwężenie otworu pochwy przez dopasowanie części usuniętych warg sromowych mniejszych lub większych. Typ IV obejmuje wszelkie inne niemedyczne procedury dla żeńskich narządów płciowych, takie jak piercing, nacinanie lub kauteryzacja. Istnieją dalsze podkategorie FGM / C i można je znaleźć w literaturze .
powikłań FGM / C Jest wiele. Bezpośrednie powikłania obejmują krwawienie, infekcję i ból . Tkanka pochwy staje się bardziej podatna na łzy, co zwiększa ryzyko nabycia infekcji przenoszonych drogą płciową . Kobiety poddawane infibulacji (typ III FGM / C) mogą pozostać z małym introitusem, co może prowadzić do infekcji dróg moczowych i potencjalnie przedłużających się, bolesnych miesiączek . Ponadto pochwa może być bliznowata, tracąc tym samym swoją elastyczność, powodując dyspareunię zarówno dla pacjentki, jak i jej partnera, a także powikłania położnicze podczas porodów pochwy. Szczególnie w przypadku infibulacji kobiety są narażone na długotrwałe poród i konieczność cięcia cesarskiego, krwotoku poporodowego, nacięcie krocza i przedłużony pobyt w szpitalu dla matek. Ich niemowlęta są narażone na zwiększone ryzyko porodu martwego i przedwczesnej śmierci noworodka . Ponieważ procedura często polega na przecięciu łechtaczki i nerwów łechtaczkowych, kobiety są narażone na ryzyko rozwoju przewlekłego bólu zlokalizowanego i potencjalnie powstawania nerwiaków . Choć brakuje wysokiej jakości danych, uważa się, że psychologiczne konsekwencje tej praktyki mogą być ogromne. Badanie z 2015 r .na senegalskich kobietach wykazało 30,4% rozpowszechnienie zaburzeń stresu pourazowego przypisywanych tej praktyce. Tak więc praktyka FGM / C ma wiele krótko – i długoterminowych konsekwencji.
2. Przypadek
39-letnia kobieta pochodzenia somalijskiego z dwoma wcześniejszymi porodami pochwy w Somalii z obrzękiem okołolitoralnym. W ciągu ostatnich 10 lat liczba ta powoli się powiększała, ale zmiana w czasie tej ciąży była szybka i ostra. W wieku siedmiu lat miała FGM/C Typu IIIb (infibulacja z usunięciem i appositioning warg sromowych większych) bez zgłaszanych powikłań. Przeszłość medyczna i chirurgiczna była niczym innym. Pacjent przeszedł wcześniejszą defibulację przy porodzie, która nie została stwierdzona jako przedłużająca się ani wymagająca porodu operacyjnego. Zaprzeczyła jakimkolwiek objawom układu moczowego i oczekiwanie opanowała objawy przez cały okres ciąży. Leczenie chirurgiczne zostało odroczone do następnego porodu, pomimo uporczywego pieczenia w okolicy okołolitoralnej, który pogarszał się wraz z powiększeniem zmiany w czasie ciąży. Pacjentka zauważyła również nasilające się objawy dyspareunii, gdy ciąża postępowała jeszcze zanim rozmiar płodu spowodował odczuwalny nacisk. Pacjentka urodziła się przez cesarskie cięcie ze względu na prezentację zamka i reprezentowała podczas swojego poporodowego kursu chirurgicznego usunięcia zmiany ze względu na uporczywe objawy, które negatywnie wpłynęły na jej jakość życia.
przed operacją badanie fizykalne wykazało obecność delikatnej zmiany o wymiarach 4 cm x 3 cm x 2 cm (ryc. 1). Chirurgicznie, zmiana była leczona przez wycięcie i ponownej stymulacji. Przeprowadzono to przez naciekanie leżącej na wierzchu skóry za pomocą Marcainy, nacięcie pionowo w linii środkowej, a następnie rozwarstwienie wokół torbieli za pomocą tępego i ostrego rozwarstwienia (ryc. 2). Po prawie całkowitym łuskaniu torbieli zauważono, że łodyga rozszerza się na torbiel. Ze względu na miejsce przywiązania i pochodzenia, sugerował pozostałość łechtaczki. Łodyga nerwiaka była twarda i gruba przy badaniu palpacyjnym. Łodyga została przecięta u podstawy, gdzie powstała ściana torbieli i torbiel została uwolniona. Zapewniono hemostazę. Do zamknięcia wady użyto szwu materaca. Nadmiar skóry został przycięty i ponownie zaaplikowany za pomocą szwu podskórnego w celu przywrócenia kosmezy.
po wycięciu torbiel została otwarta. Grube badanie zmiany wykazało ciemnoszarą łodygę rozciągającą się na dwóch końcach torbieli z błyszczącym zielono-szarym lepkim materiałem i bez płynu. Najszersza średnica torbieli mierzyła 3,2 cm. Analiza patologiczna ściany torbieli wykazała, że nabłonek płaskonabłonkowy keratynizujący odpowiada torbieli inkluzji naskórkowej. Łodyga w ścianie torbieli sugerowała traumatyczny nerwiak wykazujący proliferację włókien nerwowych w zrębie tkanki włóknistej (ryc. 3). Nie stwierdzono nowotworu złośliwego.
przebieg pooperacyjny pacjentki był nieskomplikowany i zgłaszała ustąpienie zarówno dyskomfortu, jak i dyspareunii.
3. Dyskusja
stosunkowo niewiele neuromów łechtaczki zostało zgłoszonych jako powikłania FGM / C, ale uważa się, że problem ten może być słabo poznany i niedostatecznie zgłoszony . Neuroma łechtaczki po FGM / C są uważane za rodzaj nerwiaka amputacyjnego. Wierzymy, że to właśnie przyczyniło się do stanu naszego pacjenta. Jednostki te powstają po urazie lub przecięciu nerwu, i są one spowodowane dezorganizacji proksymalnej regeneracji nerwu. Histopatologia zmiany zazwyczaj pokazuje nieregularnie ułożone faszykach nerwowych w włóknistej stromy .
opcje leczenia obejmują odczulanie, zastrzyki steroidowe i wycięcie chirurgiczne, z których ostatnie sugeruje się jako najbardziej skuteczną terapię w celu rozwiązania traumatycznych nerwów łechtaczkowych. W takich przypadkach nawrót traumatycznego nerwiaka jest teoretycznie możliwy, a zarówno dostawcy, jak i pacjenci powinni być świadomi tej możliwości. Jednak do tej pory nie opublikowano żadnych przypadków dotyczących takiej komplikacji . W podobnych przypadkach urazowych nerwic prącia standardem opieki nad pacjentami objawowymi jest wycięcie chirurgiczne, które często skutkuje całkowitym wyzdrowieniem . W ustawieniu FGM/C lokalizacja i prezentacja łodygi w torbieli sugerują nerwiak łechtaczki; jednak diagnostyka różnicowa nie obejmuje proste włączenie torbiel, złośliwy wzrost tkanki naskórka i mezenchymal, i wtórne włączenie torbiel w oryginalnej torbieli.
chociaż opublikowano kilka podobnych przypadków neuromas, żaden nie dotyczył pacjentów w ciąży . Związane z ciążą nasilenie bólu peryklitoralnego – którego źródłem jest pozostałość nerwu grzbietowego łechtaczki zawartej w torbieli inkluzji naskórkowej – nigdy nie odnotowano w literaturze. Ponadto jest to pierwszy przypadek wykazujący obecność nerwiaka łechtaczki zawartego w torbieli inkluzji naskórkowej.
ważne jest, aby pamiętać, że Neuroma łechtaczki po FGM/C nie zawsze mogą być wyczuwalne, a objawy pacjenta mogą być tylko allodynią lub hiperalgezją. Ból ten jest neuropatyczny i dlatego często opisywany jako uczucie pieczenia, mrowienia lub strzelania . Chociaż postępowanie u tego pacjenta pozostałoby takie samo, niezależnie od tego, czy torbiel inkluzji zawierała nerwiak, identyfikacja zaangażowania neuronowego jest klinicznie istotna, ponieważ może wymagać dalszego leczenia w późniejszym momencie. Ze względu na zmienną prezentację kliniczną i wpływ, jaki Neuroma łechtaczki mogą mieć na życie pacjenta, czy to ból, dyskomfort, czy postrzegane zniekształcenie, ważne jest, aby dostawcy byli świadomi potencjalnych źródeł bólu wpływających na pacjentów, którzy przeszli FGM/C i późniejsze opcje zarządzania.
Dodatkowe Punkty
Powikłania cięcia żeńskich narządów płciowych wymagają żywej świadomości różnych prezentacji i ich późniejszego zarządzania. Punkty Dydaktyczne. W obliczu coraz bardziej zróżnicowanych populacji ze względu na wyższe wskaźniki globalnej migracji, kobiety świadczące opiekę zdrowotną powinny być świadome różnych powikłań cięcia żeńskich narządów płciowych. Jednym z ważnych i prawdopodobnych niedoinformowanych powikłań są Neuroma pourazowe powodujące ból neuropatyczny w obrębie oklitoralu. Wycięcie chirurgiczne wykazało wielki sukces i powinny być uważane za pierwszego rzutu zarządzania w takich przypadkach.
konflikty interesów
autorzy oświadczyli, że nie występują konflikty interesów.
wkład autorów
D. Zoorob jest liderem projektu i przyczynił się do napisania/edycji rękopisu. T. Klein przyczynił się do poszukiwania literatury i szkicu rękopisów. K. Kristinsdottir przyczynił się do poszukiwania literatury i wstępnego szkicu. S. Seo-Patel przyczynił się do edycji rękopisu.
