Placówki psychiatryczne, zaangażowanie w

•••

na całym świecie istnieją mechanizmy prawne, dzięki którym osoby chore psychicznie mogą być wysyłane do szpitali psychiatrycznych, nawet jeśli nie chcą iść (Appelbaum). W Stanach Zjednoczonych czasami odbywa się to za pośrednictwem systemu wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych: osoba może być oceniana jako niekompetentna, aby stanąć przed sądem za przestępstwo z powodu choroby psychicznej lub może być sądzona za przestępstwo i uznana za niewinną z powodu niepoczytalności, a następnie zobowiązana do instytucji dla psychicznie chorych przestępców. Bardziej powszechnym rodzajem zobowiązania jest cywilne i zwykle nie ma przestępstwa: osoba jest oceniana jako wymagająca hospitalizacji ze względu na swój stan psychiczny, ale nie wyraża na to zgody, ale jeśli spełnione są pewne kryteria prawne, osoba ta może być hospitalizowana wbrew swojej woli. Zobowiązanie jest procesem prawnym i często omawiane jest głównie w zakresie jego sprawy i ustawowej historii prawnej (Wexler). Ten wpis omawia ważne kwestie etyczne, które leżą u podstaw procesu zaangażowania obywatelskiego.

zaangażowanie budzi poważne obawy etyczne. Polega ona na pozbawieniu osób wolności na kilka dni, tygodni lub dłużej, zazwyczaj przez uwięzienie ich w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym. Zaangażowanie jest jednym z etycznie najpoważniejszych działań, w które angażują się psychiatrzy. Jednak ani proces zaangażowania, ani jego uzasadnienie etyczne (ani związana z nim kwestia przymusowego leczenia) nie są wymienione w obszernym podręczniku Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (American Psychiatric Association, 2001B).

w większości stanów to naruszenie swobód obywatelskich danej osoby może być początkowo dokonane w trybie pilnym na podstawie podpisu jednego lekarza na odpowiednim formularzu. Większość ludzi zgadza się, że lepiej jest, aby psychiatra był pierwszym lekarzem zobowiązującym, ale jest zbyt mało psychiatrów w wielu obszarach wiejskich, aby zwykle było to wymagane przez prawo.

po podpisaniu formularza zobowiązań nadzwyczajnych osoba, która ma być zobowiązana, jest zabierana do najbliższego zamkniętego zakładu psychiatrycznego upoważnionego do przyjmowania osób zobowiązanych. Personel medyczny ma zwykle prawo kwestionować zasadność zobowiązania, a nawet odmówić zatrzymania osoby. W większości państw, zgodnie z nowoczesnym prawem, prawdopodobne przyczyny rozprawa sądowa odbywa się w ciągu dwóch do trzech dni roboczych w odpowiednim Sądzie lokalnym w celu ustalenia zasadności dalszego zatrzymania.

zdecydowana większość przyjęć do szpitali psychiatrycznych jest jednak dobrowolna i nie wiąże się z procesem zobowiązaniowym. Niewielka mniejszość dobrowolnych przyjęć wynika jednak z tego, że osoby, o których mówi się, że zostaną popełnione, jeśli nie wejdą do szpitala “dobrowolnie.”Wydaje się, że nie ma nic z natury nieetycznego w dawaniu osobie, która w przeciwnym razie zostałaby zaangażowana, możliwości uniknięcia procesu zaangażowania w ten sposób, zakładając, że planowane zobowiązanie jest etycznie uzasadnione. Wydaje się jednak oczywiste, że osoby te nie weszły do szpitala całkowicie dobrowolnie. Ponadto byłoby prima facie nieetyczne, aby lekarz wykorzystywał ten proces w sposób zwodniczy, manipulując osobą w celu wejścia do szpitala, grożąc zobowiązaniem, które w rzeczywistości nie zostanie wykonane.

kryteria prawne zobowiązań

zarówno w psychiatrii, jak i poza nią toczy się spór o kryteria zobowiązań, które powinny zostać zapisane w statutach państwowych. Język ustawowy różni się w zależności od stanu (Arthur et al.). Wszystkie statuty stanowe USA przewidują, że aby zostać popełnionym, osoba musi być chora psychicznie, chociaż pojęcie to jest różnie definiowane. Istniejące kontinuum pozycji opiera się na szerokości lub wąskości dodatkowych ustawowych kryteriów zobowiązań. (Aby uzyskać doskonałą dyskusję na temat prawa zobowiązań jednego państwa patrz Behnke, Winick i Perez.)

najszersze dodatkowe kryteria są zalecane przez tych, którzy uważają, że lekarze powinni być w stanie zaangażować każdego, kogo szczerze wierzą, że skorzystałby z zaangażowania. Kiedyś wiele państw miało statuty o tej szerokości. Prawo Arizony, na przykład, już w 1981 r. zezwalało na zatrzymywanie osób, które były “chore psychicznie i potrzebowały nadzoru, opieki lub leczenia” (Wexler, str. 74). Kryteria o tej szerokości wydają się niewspierane przez większość komentatorów. Na przykład wiele osób z umiarkowanym stopniem depresji jest chorych psychicznie, ponieważ spełniają kryteria zawarte w podręczniku diagnostycznym i statystycznym, wydanie czwarte (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) dotyczące zaburzeń psychicznych, a leczenie prawie na pewno sprawi, że poczują się lepiej. Nikt jednak nie uważa, że w większości przypadków powinni być zmuszeni do szpitala psychiatrycznego, jeśli nie chcą iść. Tak więc, więcej niż choroba psychiczna jest konieczne, aby uzasadnić zaangażowanie.

węższe stanowisko zajmuje wielu psychiatrów (patrz Chodoff dla klasycznego opisu tej pozycji i Buchanan i Brock dla jasnych argumentów na jej poparcie). Oprócz wymogu, aby osoba była chora psychicznie, zwolennicy tego stanowiska opowiadają się za kryterium, zgodnie z którym osoba ta jest poważnie niepełnosprawna lub przejawia poważne zakłócenia w funkcjonowaniu w wyniku choroby psychicznej. Bycie fizycznie niebezpiecznym dla siebie (samobójczym) lub dla innych (zabójczym lub zagrażającym fizycznie) stanowi jeden rodzaj poważnego zakłócenia funkcjonowania, ale nie jedyny. Dezorganizacja behawioralna i społeczna wykazywana przez wiele osób maniakalnych, na przykład, choć często nie bezpośrednio zagrażająca sobie lub innym fizycznie, może na dłuższą metę spowodować poważne szkody społeczne i finansowe tych osób. W ramach kryterium poważnych zakłóceń wiele z tych osób może zostać popełnionych.

węższe stanowisko nadal jest popierane przez wielu Libertarian cywilnych i niektórych psychiatrów (American Bar Association). Diagnoza choroby psychicznej jest wymagana i musi istnieć wysokie prawdopodobieństwo, że z powodu choroby psychicznej osoba jest poważnym zagrożeniem fizycznym dla siebie lub dla innych. Mniejszość w tej grupie ograniczyłaby to kryterium dalej i wymagałaby, aby istniały dobre dowody na niedawne zachowanie wobec siebie lub innych, które w rzeczywistości było fizycznie szkodliwe, ale większość uważa, że dowody silnych zagrożeń fizycznych szkód są wystarczające. Większość uważa również, że niebezpieczność wobec siebie może być udowodniona nie tylko przez groźby samobójstwa, ale także przez skrajne zaniedbanie siebie, tak że na przykład głód lub nieleczona poważna choroba może stanowić bezpośrednie zagrożenie. Jednak bez groźby bezpośredniego niebezpieczeństwa nie byłoby dozwolone zaangażowanie.

stanowisko na końcu kontinuum zajmują ci, którzy uważają, że zaangażowanie psychiatryczne nigdy nie jest etycznie uzasadnione, a zatem nie powinno być kryteriów zaangażowania. Głównym rzecznikiem tego stanowiska był Tomasz Szasz, psychiatra. Szasz uważa, że pojęcie choroby psychicznej jest mityczne i twierdzi, że ci, którzy manifestują to, co inni uważają za objawy choroby psychicznej, powinni być sądzeni tylko według standardów prawa karnego: jeśli złamali prawo, mogą zostać aresztowani lub w inny sposób ograniczeni, a jeśli nie, należy zachować ich wolność. Szasz uważa, że zaangażowanie opiera się na fałszywej teorii, która “uzdrawia” zachowania dewiacyjne w choroby, a psychiatrzy, którzy popełniają osoby, stają się nieświadomymi ramionami wymiaru sprawiedliwości.

z kilku powodów stanowisko Szasza nie było przekonujące dla wielu osób wewnątrz i na zewnątrz psychiatrii, w tym dla większości Libertarian cywilnych. Po pierwsze, większość uczonych uważa, że niektóre warunki psychologiczne spełniają kryteria definicji choroby (Gert, Culver i Clouser, Margolis), a stanowisko Szasza ma poważne problemy teoretyczne (Moore, Culver i Gert), których nie rozwiązał. Po drugie, co ważniejsze, większość uważa, że ojcowskie interwencje typu, który zwykle reprezentuje zaangażowanie, są przynajmniej czasami etycznie uzasadnione.

główne i trwałe napięcie jest między tymi, którzy utrzymują dwie środkowe pozycje opisane powyżej. Niektóre państwa mają statuty zobowiązań bliżej jednego, a niektóre mają statuty bliżej drugiego. Zwolennicy szerszego kryterium uważają, że niebezpieczność dla siebie i innych jest tylko jednym z wielu przejawów ciężkiej choroby psychicznej i że jest okrutne i teoretycznie nieuzasadnione ignorowanie potrzeb osób nieuporządkowanych lub niepełnosprawnych, często bezdomnych i błąkających się po ulicach, które wyraźnie skorzystałyby na leczeniu (Treffert, Peele, and Chodoff; American Psychiatric Association, 2001a). Nawiązują do people ” dying with their rights on “oraz do piosenki Janis Joplin “Freedom’ s just another word for nothin ‘ left To lose.”

ci, którzy opowiadają się za węższymi podstawami, obawiają się, że złagodzenie kryterium w kierunku zakłócenia funkcjonowania pozostawia drzwi otwarte zbyt szeroko dla psychiatrycznego paternalizmu i stanowi zagrożenie dla wolności obywatelskich. Obrazy przymusowego psychiatrycznego internowania dysydentów politycznych w Związku Radzieckim (Bloch i Reddaway) są przywoływane jako przerażający przykład nadania psychiatrom władzy ograniczania osób, które nie są fizycznie niebezpieczne, a jedynie zakłócone w ich funkcjonowaniu. Jedną z niezbędnych i chętnych cen posiadania wolnego społeczeństwa, twierdzą, jest to, że ludzie mają swobodę podejmowania samodzielnych wyborów, a czasami irracjonalnie odrzucają możliwości pomocy.

Przykładem jest osoba z historią choroby afektywnej dwubiegunowej, który staje się coraz bardziej hipomaniczny i marnuje swoje starannie zgromadzone oszczędności w tym, co prawie na pewno jest beznadziejne Schematy finansowe. Odmawia leczenia. Każdy, kto go zna, wierzy, że jego wydatki wynikają z jego hipomanii, że ograniczanie jego działań nie byłoby nieetyczne, a gdyby jego zachowanie zostało ograniczone, prawie na pewno byłby później wdzięczny. Jednakże, chociaż jego obecne zachowanie jest szkodliwe dla jego długoterminowych interesów, nie jest niebezpieczny dla siebie ani dla innych, ponieważ to kryterium jest wyjaśnione w wielu stanach.

Wiele osób, takich jak ten człowiek, których zachowanie spełnia szersze, ale nie węższe kryteria zaangażowania, cierpi na zaburzenia cykliczne: ich nieprawidłowe zachowanie występuje tylko epizodycznie. Niektórzy autorzy sugerują, że takie osoby mogą być oferowane w czasach bezobjawowych możliwość stworzenia umowy stwierdzającej, że jeśli ich przyszłe zachowanie odbiega od ich zwykłego zachowania w określony sposób, zaakceptują stosowanie odpowiednich interwencji (konfiskata funduszy lub przymusowa hospitalizacja, dobrowolne zobowiązanie), które w przeciwnym razie mogą nie być prawnie dopuszczalne (Howell et al., Culver i Gert).

ważnym zagadnieniem empirycznym omawianym przez Peele ‘ a i Chodoffa jest stopień, w jakim ustawowe kryteria zaangażowania wpływają na zachowanie psychiatrów. Czy istnieją pacjenci, którzy nie są zaangażowani w państwach o wąskich kryteriach, którzy byliby zaangażowani w państwach o szerszych kryteriach? Peele i Chodoff, po zbadaniu skąpych dowodów, które istnieją w tym punkcie, dochodzą do wniosku, że” wydaje się, że sędziowie i ławnicy opierają decyzje dotyczące zaangażowania na tym, co uważają za najlepsze dla danej osoby, niezależnie od kryteriów formalnych ” (Peele i Chodoff, str. 436). Byłoby to przydatne zagadnienie do dalszego zbadania.

kwestie pojęciowe leżące u podstaw zaangażowania

uzasadnienie etyczne. Podczas omawiania etycznego uzasadnienia zobowiązania należy rozróżnić, czy zobowiązanie ma na celu przede wszystkim pomóc osobie, która jest zobowiązana, czy pomóc innym, których ta osoba może narażać na ryzyko (Gert, Culver i Clouser; Buchanan i Brock). Rozróżnienie to czasami nie jest jednoznaczne, ponieważ zwykle na korzyść osób chorych psychicznie uniemożliwia się krzywdzenie innych. Szkody, jakie mogą one wyrządzić, często byłyby poważne i w związku z tym stanowiłyby przestępstwo. Często popełnianie przestępstwa byłoby wyraźnym wynikiem choroby psychicznej—na przykład, słuchanie głosu nakazującego kogoś zabić-i jest wysoce prawdopodobne, że chory psychicznie sprawca zostanie zatrzymany, uwięziony, a następnie ukarany lub przynajmniej hospitalizowany przez długi czas. Niemniej jednak istnieje rozróżnienie między zobowiązaniami paternalistycznymi a niepaternalistycznymi i nie ma wątpliwości, że ochrona innych jest głównym powodem niektórych zobowiązań.

W zakresie, w jakim zobowiązanie ma na celu pomoc osobie, która jest zaangażowana, zasadniczo zawsze kwalifikuje się jako działanie paternalistyczne. Oznacza to, że zobowiązanie ma przynieść korzyść osobie zaangażowanej, narusza co najmniej jedną zasadę moralną (pozbawienie wolności) i zwykle kilka, odbywa się to bez zgody osoby, a osoba jest co najmniej minimalnie kompetentna do wyrażenia zgody (Gert, Culver i Clouser). To, czy zobowiązanie paternalistyczne jest etycznie uzasadnione, zależy zatem od tego, czy dane zobowiązanie spełnia wszelkie teoretyczne kryteria uzasadnionego paternalizmu, które uważa się za odpowiednie.

różne zestawy kryteriów, częściowo pokrywające się, zostały zaproponowane przez Beauchampa i Childressa, Buchanana i Brocka, Childressa oraz Gerta, Culvera i Clousera. Kryteria te zależą od pojęć teoretycznych, takich jak stopień irracjonalności i dobrowolności zachowania danej osoby oraz równowaga dobroczynności lekarza i autonomii pacjenta. Żaden z tych autorów wydaje się nie wierzyć, że jako gatunek paternalizmu istnieje coś wyjątkowego jakościowo w popełnianiu chorych psychicznie jednostek. W związku z tym poszczególne akty zobowiązania są mierzone bezpośrednio w oparciu o teoretyczne kryteria proponowanej procedury uzasadniającej.

jednak w ocenie wielu autorów (Culver i Gert; Buchanan i Brock), obecność choroby psychicznej odgrywa pośrednią rolę w uzasadnieniu paternalistycznego zaangażowania, czasami wpływając na koncepcje, które zdaniem tych autorów są centralnie ważne w procesie uzasadniania. Tak więc, niektóre samobójcze pragnienia mogą być uważane za nie wyrażające w pełni autonomicznych pragnień jednostki (Beauchamp i Childress), lub niektóre warunki choroby psychicznej mogą mieć wpływ na kompetencje osoby do podejmowania decyzji (Buchanan i Brock).

Niepaternalistyczne zaangażowanie. Gdy zaangażowanie nie jest paternalistyczne, musi być etycznie uzasadnione na innych podstawach. Popełnienie przez osoby próby uniemożliwienia im krzywdzenia innych stanowi rodzaj aresztu zapobiegawczego, który zwykle nie jest prawnie dozwolony w Stanach Zjednoczonych. Jednak w przypadku niektórych rodzajów chorób psychicznych niektórzy twierdzą, że zaangażowanie niepaternalistyczne może być etycznie uzasadnione.

na przykład dwóch mężczyzn zostaje przywiezionych osobno na izbę przyjęć przez policję. W każdym przypadku wezwano policję, ponieważ mężczyzna groził, że zabije swoją żonę. Każdy mężczyzna przyznaje psychiatrze izby przyjęć, że to prawda. Pierwszy człowiek ma historię paranoicznych epizodów psychotycznych i w ostatnich dniach usłyszał głosy nakazujące mu zabić żonę. Drugi mężczyzna nie ma objawów ani historii poważnej choroby psychicznej, ale on i jego żona mają historię przewlekłej niezgody małżeńskiej. W obu przypadkach psychiatra uważa, że istnieje dość duże prawdopodobieństwo, że mężczyzna skrzywdzi swoją żonę, jeśli wróci do domu.

na podstawie faktu, że w niektórych rodzajach chorób psychicznych osoby nie są odpowiedzialne za swoje czyny, można argumentować, że etycznie uzasadnione jest popełnienie pierwszego człowieka, ale nie drugiego. Drugi mężczyzna, na przykład, prawdopodobnie ma wolicjonalną zdolność do chęci lub powstrzymania się od chęci skrzywdzenia swojej żony, podczas gdy pierwszy może nie mieć wolicjonalnej zdolności do chęci nie skrzywdzenia jej (Culver i Gert). Niebezpieczne osoby psychicznie chore czasami nie są uważane za zdolne do kierowania swoim zachowaniem zgodnie z ogłoszonymi zasadami społecznymi (Brock).

PRZEWIDYWANIE EWENTUALNYCH PRZYSZŁYCH SZKÓD. Zaangażowanie cywilne zawsze polega na ocenie przez lekarza stanu fizycznego i psychicznego danej osoby i podjęciu decyzji, czy zaangażowanie jest uzasadnione. Czasami osoby mogą zostać popełnione, ponieważ są w tak niepełnosprawnym stanie, że nawet poważniejsza przyszła krzywda wydaje się nieunikniona. Kobieta może na przykład mieć ciągłe halucynacje, nie reagować na pytania lub działania innych i być znacznie niedożywiona z powodu braku zainteresowania jedzeniem. Znacznie częściej jednak poważne przyszłe szkody są tylko możliwością: Na przykład osoba zagroziła samobójstwem lub słyszy głosy wzywające ją do skrzywdzenia kogoś, a lekarz musi spróbować przewidzieć, jak prawdopodobne jest, że krzywda faktycznie nastąpi.

proces przewidywania ewentualnych przyszłych szkód w ustalaniu zobowiązań składa się z następujących elementów (Grisso): Kryterium jest to, co jest przewidywane (na przykład samobójstwo osoby), sygnały są dyskretnymi fragmentami dostępnych informacji o konkretnym przypadku w określonym momencie (na przykład wiek osoby, płeć, stan upojenia i historia impulsywności), a wyrok jest wnioskiem lekarza po ocenie przypadku (na przykład popełnić lub nie popełnić). Są to trzy oddzielne elementy. Badania empiryczne koncentrowały się oddzielnie na korelacjach między nimi. Korelacja kryterium oceny pokazuje, jak dobrze lekarze robią w przewidywaniu, że poszczególne osoby popełnią samobójstwo. Korelacja cues-criterion pokazuje, w jakim stopniu samobójstwa mogą być przewidywane na podstawie jakichkolwiek faktów dotyczących przypadków, które mogą być izolowane i mierzone niezależnie od orzeczeń lekarzy. Korelacja cuesjudgment pokazuje, które dane na temat przypadków prowadzą lekarzy do wydania jednego lub drugiego wyroku.

krytycznie ważną kwestią w odniesieniu do przewidywania jest stopień, w jakim zobowiązanie zapobiega przyszłym poważnym szkodom. Istnieje niewiele danych dotyczących tego problemu. Gdyby było wiadomo, na przykład, że 90% popełnionych osób poważnie skrzywdziłoby siebie lub innych, gdyby nie zostały popełnione, większość ludzi prawdopodobnie czułaby, że zaangażowanie jest etycznie uzasadnione. Popełnienie stu osób uniknęłoby dziewięćdziesięciu przypadków poważnej szkody, chociaż kosztem popełnienia dziesięciu osób, które nie spowodowałyby szkody, gdyby nie zostały popełnione. Dla kontrastu, gdyby tylko jedna na sto osób skrzywdziła siebie lub innych, niewielu uznałoby, że zaangażowanie jest uzasadnione, ponieważ dziewięćdziesiąt dziewięć osób poniosłoby zło związane z zatrzymaniem, aby zapobiec jednemu złemu przyszłemu skutkowi.

ten rodzaj rachunku utylitarnego wydaje się kluczowy dla większości pisarzy, którzy omawiają etyczną zasadność zaangażowania. Zaangażowanie zasadniczo zawsze wyrządza znaczne szkody, ale tylko czasami zapobiega znaczącym szkodom. Prawie wszyscy przyznają, że nawet wśród osób o stosunkowo wysokim ryzyku wyrządzenia szkody—na przykład osób samobójczych przywiezionych na ostry dyżur—tylko mniejszość, jeśli zostanie sama, skrzywdziłaby siebie. Lekarz pogotowia staje więc przed trudnym zadaniem. Popełnienie każdej osoby oznaczałoby popełnienie zbyt wielu, ale które osoby powinny być popełnione? Pewne cechy osób (sygnały) są znane, aby zwiększyć prawdopodobieństwo przyszłych szkodliwych czynów—na przykład historia impulsywnych lub samobójczych zachowań, będąc nietrzeźwym, mając dostęp do śmiercionośnej broni, będąc mężczyzną-ale lekarz musi podjąć binarną, tak-nie decyzję o zaangażowaniu, a nie oszacowanie prawdopodobieństwa.

badania (Monahan) sugerują, że lekarze są słabym predyktorem tego, czy wystąpią szkodliwe zachowania(korelacje ocen). Istnieją powody, aby sądzić, że opieranie prognoz na dyskretnych, mierzalnych fragmentach informacji o przypadku (korelacje cues-criterion) przyniesie większą dokładność (Monahan). Istnieje jednak prawdopodobnie górna granica dokładności predykcyjnej; jednym z powodów jest to, że to, czy dana osoba popełnia szkodliwy czyn w godzinach lub dniach po ocenie lekarza, może zależeć co najmniej w takim samym stopniu od późniejszych przypadkowych czynników sytuacyjnych, takich jak to, czy przyjaciel oddzwania, jak i od czynników, które można zmierzyć podczas oceny.

bardzo ważna statystyczna cecha przewidywania odgrywa kluczową rolę w zrozumieniu procesu zaangażowania i podejmowaniu etycznych osądów na jego temat. Przewidując relatywnie rzadkie zdarzenia, takie jak wystąpienie przyszłego samobójstwa poprzez użycie znaków prognostycznych o mniej niż bardzo wysokiej dokładności prognostycznej (na przykład osąd lekarza lub czy dana osoba ma dostęp do śmiercionośnej broni), nieuchronnie można przewidzieć wysoki odsetek fałszywie pozytywnych prognoz; oznacza to, że często będzie się przewidywać przyszłe szkody, gdy w rzeczywistości nie nastąpi żadna. Ten problem aktuarialny, będący przykładem zastosowania twierdzenia Bayesa, został opisany przez Meehla i Rosena, a następnie zastosowany do kwestii zaangażowania przez Livermore ‘ a, Malmquista i Meehla.

przypuśćmy, że 10% osób samobójczych, które są przywożone na ostry dyżur, ale nie chcą być hospitalizowane, zabiłoby lub skrzywdziłoby się poważnie, gdyby nie zostały popełnione. Załóżmy ponadto, że, korzystając z dostępnych wskazówek, przewidywania lekarzy dotyczące tego, kto popełni i nie popełni samobójstwa, mają czułość 70% (czułość odnosi się do odsetka osób, które popełnią samobójstwo, których lekarze dokładnie przewidują, że popełnią samobójstwo) i swoistość 70% (swoistość odnosi się do odsetka pacjentów, którzy nie popełnią samobójstwa, których lekarze dokładnie przewidują, że nie popełnią samobójstwa). Wynika z tego, że lekarze popełnią i w ten sposób uratują siedem z dziesięciu osób przeznaczonych do samobójstwa, ale także popełnią dwadzieścia siedem osób na dziewięćdziesiąt osób (30% z dziewięćdziesięciu), które nie popełniłyby samobójstwa. Te ostatnie osoby stanowią fałszywe alarmy.

stosunek liczby prawdziwych pozytywów (siedem) do fałszywych pozytywów (dwadzieścia siedem) pokazuje, że prawie cztery osoby zostaną popełnione niepotrzebnie, aby uratować jedną. (Są to liczby hipotetyczne. Wielu twierdzi, że późniejsze samobójstwa są rzadsze niż 10 procent w ogólnej populacji psychiatrycznych samobójstw, a 70 procent jest zbyt wysokie, aby oszacować czułość (i swoistość); tak więc rzeczywisty odsetek fałszywie alarmów byłby znacznie wyższy.) Lekarz poprawi wyższy procent czasu (90%), jeśli po prostu przewidział, że nikt nie popełni samobójstwa, ale wtedy żadna z dziesięciu osób samobójczych nie zostanie uratowana.

czy etycznie uzasadnione jest popełnienie czterech niechętnych osób niepotrzebnie, aby uratować jedno życie? Załóżmy, że istnieją dane empiryczne (nie istnieją), które umożliwiły budowę tabel aktuarialnych, które korelowałyby charakter i liczbę oznak i objawów wykazywanych przez osoby chore psychicznie w izbach ratunkowych z ich późniejszym prawdopodobieństwem skrzywdzenia siebie lub innych osób, jeśli nie zostały popełnione (korelacje cue-criterion). W ten sposób każda osoba mogłaby być przypisana do kohorty: niektórzy mieliby szansę 1 na 5 na skrzywdzenie siebie lub innych, inni szansę 1 na 10, inni jedną na dwadzieścia, inni jedną na czterdzieści i tak dalej.

gdzie należy narysować linię? Jaki jest odpowiedni kompromis między ratowaniem jednego życia a niepotrzebnym pozbawieniem wielu osób wolności? Rozsądni ludzie mogą nie zgadzać się co do tego, gdzie należy wytyczyć linię, ale jest to kwestia, którą można otworzyć na publiczną debatę. Psychiatrzy prawdopodobnie nie mają specjalnej wiedzy w podejmowaniu decyzji, gdzie próg zaangażowania powinien być umieszczony.

w obliczu nieuniknionej dużej liczby fałszywych zobowiązań, niektórzy ludzie przypominają sobie nakaz często cytowany w związku z USA. wymiar sprawiedliwości w sprawach karnych – “lepiej, żeby dziesięciu winnych wyszło na wolność, niż cierpi jedna niewinna osoba”—i wnioskuje, że zaangażowanie obywatelskie jest etycznie nieuzasadnione (Sartorius). Inni jednak, choć są zaniepokojeni problemem fałszywie dodatnich wyników, uważają, że istnieją wystarczające różnice między uzasadnieniami pojęciowymi systemu wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych a systemem zobowiązań cywilnych, że pewna liczba fałszywie dodatnich wyników może być tolerowana w systemie cywilnym (Brock).

wnioski

chociaż debaty na temat mimowolnej hospitalizacji czasami są oprawione w kategoriach prawnych, a nie etycznych, ważne jest, aby jasno określić podstawowe kwestie etyczne. Zaangażowanie obywatelskie polega na uwięzieniu niechętnej osoby, która nie popełniła żadnego przestępstwa przez dni, tygodnie lub dłużej. Tego typu prima facie nieetyczne działanie wymaga jasnego uzasadnienia w kategoriach ogólnej teorii moralnej. Obecne teoretyczne dyskusje na temat zaangażowania podkreślają takie pojęcia, jak stopień irracjonalności i zakres dobrowolności zachowania danej osoby. Stosując koncepcje teoretyczne do procesu zaangażowania, ważne jest, aby jasno opisać składniki procesu i wziąć pod uwagę pewne cechy statystyczne, które są nieodłączne w przewidywaniu przyszłych zachowań danej osoby.

charles M. culver (1995)

poprawione przez autora

Zobacz też: Autonomia; Kontrola zachowania; przymus; kompetencje; Prawa człowieka; instytucjonalizacja i Deinstytucjonalizacja; choroby psychiczne; osoby niepełnosprawne umysłowo i chore umysłowo; prawa pacjentów: Prawa pacjentów umysłowych

Bibliografia

American Bar Association. 1977. “Zagadnienia prawne w Państwowej Ochronie Zdrowia Psychicznego: propozycje zmian.”Mental Disability Law Reporter 2 (1): 57-159.

American Psychiatric Association. 1994. Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik zaburzeń psychicznych. wydanie czwarte: Autor.

American Psychiatric Association. 2001a.Elementarz Etyki. Washington, D. C.: Author.

American Psychiatric Association. 2001B. zasady etyki lekarskiej z adnotacjami szczególnie dotyczącymi Psychiatrii. Waszyngton, D.C.: Autor.

Appelbaum, Paul. 1997. “Almost a Revolution: an International Perspective on mimowolne zaangażowanie.”Journal of the Academy of Psychiatry and Law 25: 135-148.

Arthur, Lindsay G.; Haimovitz, Stephan; Lockwood, Robert W.; Dooley, Jeanne A.; and Parry, John W., eds . 1988. Mimowolne zaangażowanie cywilne. Podręcznik dla prawników i sędziów. Warszawa: American Bar Association.

Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. 2001. Zasady etyki Biomedycznej. wydanie 5. New York: Oxford University Press.

Behnke, Stephen H.; Winick, Bruce J.; and Perez, Alina M. 2000. The Essentials of Florida Mental Health Law. New York: Norton.

Bloch, Sidney, and Reddaway, Paul. 1977. Psychiatryczny Terror. New York: Basic Books.

Brock, Dan W. 1980. “Mimowolne Zaangażowanie Obywatelskie: Kwestie Moralne.”In Mental Illness: Law and Public Policy, ed. Baruch A. Brody and H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Buchanan, Allen E., and Brock, Dan W. 1989. Decydowanie dla innych: Etyka podejmowania decyzji zastępczych. New York: Cambridge University Press.

Childress, James F. 1982. Kto Powinien Decydować? Paternalizm w Ochronie Zdrowia. New York: Oxford University Press.

Chodoff, Paul. 1976. “Przypadek mimowolnej hospitalizacji chorych psychicznie.”American Journal of Psychiatry 133 (5): 496-501.

Culver, Charles M. 1991. “Etyka opieki zdrowotnej i prawo Zdrowia Psychicznego.”In Law and Mental Health: Major Developments and Research Needs, ed. Saleem A. Shah i Bruce D. Sales. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services.

Culver, Charles M., and Gert, Bernard. 1982. Filozofia w medycynie: Zagadnienia pojęciowe i etyczne w medycynie i psychiatrii. New York: Oxford University Press.

Gert, Bernard; Culver, Charles M.; and Clouser, K. Danner. 1997. Bioetyka: powrót do podstaw. New York: Oxford University Press.

Grisso, Thomas. 1991. “Clinical Assessments for Legal Decision Making: Research Recommendations.”In Law and Mental Health: Major Developments and Research Needs, ed. Saleem A. Shah i Bruce D. Sales. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services.

Howell, Timothy; Diamond, Ronald J.; and Wikler, Daniel. 1982. “Czy istnieje powód do dobrowolnego zaangażowania?”In Contemporary Issues in Bioethics, 2nd edition, ed. Tom L. Beauchamp i LeRoy Walters. Belmont, CA: Wadsworth.

Livermore, Joseph M.; Malmquist, Carl P.; and Meehl, Paul E. 1968. “W sprawie uzasadnienia zaangażowania obywatelskiego.”University of Pennsylvania Law Review 117 (1): 75-96.

Margolis Józef 1976. “Pojęcie choroby.”Journal of Medicine and Philosophy 1(3): 238-255.

Meehl, Paul E., and Rosen, Albert. 1955. “Prawdopodobieństwo poprzedzające a skuteczność psychometrycznych znaków, wzorców i cięć wyników.”Psychological Bulletin 52(3): 194-216.

Monahan, John. 1984. “The Prediction of Violent Behavior: Toward a Second Generation of Theory and Policy.”American Journal of Psychiatry 141(1): 10-15.

Moore, Michael S. 1975. “Kilka mitów na temat” choroby psychicznej.””Archives of General Psychiatry 32(12): 1483-1497.

Peele, Roger i Chodoff, Paul. 1999. “Etyka mimowolnego leczenia i deinstytucjonalizacji.”In Psychiatric Ethics, ed. Sidney Bloch, Paul Chodoff i Stephen A. Green. New York: Oxford University Press.

Sartorius, Rolf E. 1980. “Paternalistic Grounds for mimowolne zaangażowanie obywatelskie: a Utilitarian Perspective.”In Mental Illness: Law and Public Policy, ed. Baruch A. Brody and H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Szasz, Tomasz S. 1970. Ideology and Insanity: Essays on the Psychiatric Dehumanization of Man. Garden City, NY: Anchor.

Treffert, Darold A. 1985. “Oczywiście chory pacjent w potrzebie leczenia: czwarty Standard zaangażowania obywatelskiego.”Hospital and Community Psychiatry 36(3): 259-264.

Wexler, David B. 1981. Prawo Zdrowia Psychicznego: Główne Zagadnienia. Nowy Jork: Pełny.