Interpulacja jelita grubego do wymiany przełyku | Jiotower
dyskusja
prawie sto lat temu Kelling 5 i Vuillet 6 wprowadziły zastosowanie jelita grubego jako substytutu przełyku . Od tego czasu opisano kilka modyfikacji tego podejścia, używając lewego, prawego lub poprzecznego okrężnicy jako przeszczepu międzykostnego. 1 Interpunkcja lewego okrężnicy stała się najbardziej popularnym zabiegiem. Wymaga to szerokiej mobilizacji całego okrężnicy, podwiązania tętnicy kolki Środkowej i przecięcia okrężnicy przy zginaniu prawym i gdzieś pomiędzy zginaniem lewym a środkiem jelita grubego zstępującego, w zależności od anatomii pacjenta. 7
ta preferencja dla lewej kolki jest oparta na anatomii naczyniowej i jej naturalnej zmienności w okrężnicy. Według kilku badań autopsji zespolenia tętnicze (tętnica brzeżna) między naczyniami kolki jelitowej i prawej nie występują u 70% pacjentów, podczas gdy zabezpieczenia między lewą i prawą tętnicą kolkową są w większości wystarczające. 3,8 odpowiednich różnic można znaleźć w przypadku zabezpieczeń żylnych w okrężnicy. W lewym okrężnicy zespolenia żylne brzeżne są doskonałe, ale jelitowe zabezpieczenia żylne są niewystarczające U 20% do 30% pacjentów. 9,10
angiografia krezki nie zawsze potwierdza wyniki autopsji. U pacjentów zakwalifikowanych do interpozycji okrężnicy u 48% pacjentów obserwowano nieciągłość zespolenia tętnicy krezkowej górnej i Dolnej przy zginaniu lewym 11; nieciągłość tętnicy brzeżnej między tętnicą kolkową Środkową i prawą u 70% pacjentów. Jednakże znaczenie tych wyników angiografii dla wyboru przeszczepu jelita grubego jest wątpliwe: śródoperacyjne badanie zaciskowe rzadko wykazuje niewystarczający przepływ zabezpieczenia przez zespolenia tętnicze przy zgięciu śledziony. 11
wyniki kliniczne wydają się potwierdzać wyższość lewej do prawej wstawki okrężnicy. Połączona ocena badań pozwalająca na oddzielną analizę przeszczepów lewego lub prawego jelita grubego wykazała odsetek martwicy lub niedokrwienia jelita grubego wynoszący 4,6% (20/438) przy użyciu lewego jelita grubego i 10,8% (13/120) przy użyciu prawego jelita grubego. 7,11-20
jednak nawet prawie 5% przypadków niepowodzenia przeszczepu lewego jelita grubego nie może być uznane za optymalne, ponieważ powikłanie to jest potencjalnie zagrażające życiu i zwiększa znaczne ogólne ryzyko zabiegu. Prawdopodobną przyczyną niedokrwiennej niewydolności przeszczepu może być przygotowanie i mobilizacja lewego zgięcia okrężnicy. Ten etap jest częścią standardowej procedury uzyskania przeszczepu lewej jelita grubego, ale może uszkodzić wstępującą gałąź lewej tętnicy kolkowej lub tętnic i żył marginalnych w tym miejscu. Aby zminimalizować to ryzyko, zmodyfikowaliśmy konwencjonalną technikę. Jeśli nie ma dotykać lewego zgięcia, do przeszczepu należy włączyć wstępującą okrężnicę, aby uzyskać wystarczającą długość przeszczepu. W tym kroku należy podwiązać Środkową i prawą tętnicę kolkową oraz zabezpieczenia z tętnicy jelitowej. Podobna procedura została pierwotnie opisana u dwóch pacjentów przez Lees 21 w celu utworzenia szczególnie długiego przeszczepu jelita grubego. Jednak większa seria Osborne i wsp. 22 ujawniła stopień powikłań związanych z przeszczepem 35% , gdy wstępująca okrężnica była częścią przeszczepu dostarczanego przez lewą tętnicę kolkową. W tym ostatnim sprawozdaniu zmobilizowano całe okrężnice, w tym zgięcie śledziony. Opierając się na naszych wstępnych wynikach, ten stopień komplikacji wydaje się być znacznie poprawiony, jeśli zgięcie śledziony pozostaje nietknięte.
śródoperacyjne tymczasowe zaciskanie wykazało w każdym przypadku, że dopływ krwi tętniczej i drenaż żylny, nawet proksymalnych części okrężnicy przez lewą tętnicę kolkową i żyłę, były wystarczające. Ten silny obieg poboczny pozwala na stworzenie długiego przeszczepu jelita grubego, który obejmuje przede wszystkim wstępujący i poprzeczny okrężnicę, eliminując potrzebę mobilizacji lewego zgięcia, aby przenieść przeszczep do regionu szyjki macicy. Zespolenie szyjne między przełykiem a przeszczepem jelita grubego można zwykle łatwo utworzyć, ponieważ istnieje niewielkie napięcie między stałym lewym zgięciem okrężnicy a proksymalnym końcem przeszczepu. Drugą zaletą naszej metody jest to, że zespolenie dystalne przeszczepu można wykonać później w zmiennym miejscu i dlatego można je dostosować dokładnie do anatomii pacjenta. Aby zakończyć rekonstrukcję, przecięliśmy poprzeczną okrężnicę w miejscu, w którym chcieliśmy wykonać zespolenie między okrężnicą a żołądkiem lub jelitem cienkim. Ostatecznie jelito ślepe zostało połączone z okrężnicą poprzeczną. Należy zauważyć, że indywidualna anatomia unaczynienia kolki może czasami uniemożliwić zastosowanie całego prawego jelita grubego lub jego najbardziej proksymalnej części jako przeszczepu międzykostnego. Tak więc u kilku chorych występuje wiele tętnic kolkowych Środkowych, w tym miejscu brakuje tętnic brzeżnych, 3,11 lub żylnych pomiędzy okrężnicą wstępującą a poprzeczną. 9,10 jednak takie rzadkie zmiany anatomiczne powinny być łatwo zidentyfikowane podczas przygotowania śródoperacyjnego i zaciskania próby.
dzięki zmodyfikowanej technice częstość występowania poważnych powikłań wynosiła 27%, a wycieków zespolonych 7%. Perfuzja pooperacyjna przeszczepu była doskonała u każdego pacjenta. Śmiertelność w szpitalu wynosiła 7%. Dwa czynniki ryzyka mogły przyczynić się do powikłań pooperacyjnych i jeden zgon. Czterech pacjentów (27%) otrzymało przedoperacyjną radiochemioterapię. Niedawna analiza wielowymiarowa wykazała, że taka terapia neoadiuwantowa jest oddzielnym, znaczącym czynnikiem ryzyka w odniesieniu do przebiegu pooperacyjnego; wiązała się z śmiertelnością pooperacyjną do 19%. 23 sekund, wykonaliśmy całkowitą resekcję przełyku u trzech pacjentów (20%). Połączone usunięcie przełyku i pełnego żołądka niesie również zwiększone ryzyko okołooperacyjne i pooperacyjne. Znaczenie tych szczególnych grup ryzyka w odniesieniu do stopnia powikłań okołooperacyjnych jest również oczywiste z ustalenia, że jeden pacjent, który zmarł w naszej serii, należał do jednej z tych grup ryzyka. Po radiochemioterapii przedoperacyjnej pacjent ten nabył po zabiegu rzadko atypowe zapalenie płuc opryszczki, które było trudne do zdiagnozowania i leczenia.
zgodnie z literaturą, standardowe szczepienie międzykostne jelita grubego miało stopień powikłań od 30% do 65% i śmiertelność od 0% do 23%. Jednak porównanie naszych wyników z wynikami innych badań, w których zastosowano lewe okrężnicę jako substytut przełyku, jest ograniczone ze względu na potencjalnie mylące zmienne, takie jak różnice u pacjentów, rodzaj operacji lub okres, w którym dane zostały wygenerowane. Kilka raportów koncentruje się na pacjentach z łagodnymi zaburzeniami przełyku, 13,14,16,17,20,25 niektóre nie pozwalają na oddzielną analizę lewych lub prawych przeszczepów jelita grubego, 25-29 i inne obejmują pacjentów, u których przełyk został pozostawiony na miejscu (obejście zamostkowe lub podskórne) 7,15,18,20,26,29 lub którzy przeszli operację ponad dwie dekady temu, gdy środki adiuwantowe i intensywna opieka były zasadniczo różne. 7,13–17,20,25–28
pomimo powyższych ograniczeń, wyniki naszej serii sugerują, że opisane modyfikacje stanowią alternatywę dla ustalonych procedur tworzenia przeszczepu międzykostnego jelita grubego. Nasza metoda może być szczególnie pomocna, gdy wymagane jest przeszczepienie długiej międzykostnej jelita grubego, np. po wycięciu przełyku połączonego z całkowitą resekcją żołądka lub u pacjentów, u których żołądek nie jest już dostępny jako substytut przełyku.
