Psychiatrische Anstalten, Engagement für

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Überall auf der Welt gibt es gesetzliche Mechanismen, mit denen psychisch Kranke in psychiatrische Krankenhäuser geschickt werden können, auch wenn sie nicht gehen möchten (Appelbaum). In den Vereinigten Staaten geschieht dies manchmal durch das Strafjustizsystem: Eine Person kann aufgrund einer psychischen Erkrankung als inkompetent eingestuft werden, um wegen eines Verbrechens vor Gericht zu stehen, oder sie kann wegen eines Verbrechens vor Gericht gestellt und wegen Wahnsinns für nicht schuldig befunden und dann in eine Einrichtung für psychisch kranke Straftäter eingewiesen werden. Die allgemeinere Art der Verpflichtung ist bürgerlich, und normalerweise wird keine Straftat miteinbezogen: Eine Person beurteilt, um Krankenhausaufenthalt wegen seiner oder Geisteszustand zu erfordern aber stimmt nicht zu ihr zu, aber wenn bestimmte zugelassene Kriterien erfüllt werden, kann diese Person gegen seinen oder Willen hospitalisiert werden. Engagement ist ein rechtlicher Prozess und wird oft hauptsächlich in Bezug auf seinen Fall und seine gesetzliche Rechtsgeschichte diskutiert (Wexler). In diesem Beitrag werden wichtige ethische Fragen erörtert, die dem Prozess des zivilen Engagements zugrunde liegen.

Engagement wirft ernste ethische Bedenken auf. Es geht darum, Personen tagelang ihrer Freiheit zu berauben, Wochen, oder länger, in der Regel durch Inhaftierung in einer verschlossenen psychiatrischen Einrichtung. Engagement ist eine der ethisch schwerwiegendsten Handlungen, an denen Psychiater beteiligt sind. Weder der Prozess des Engagements noch seine ethische Rechtfertigung (oder das damit verbundene Problem der Zwangsbehandlung) werden jedoch im umfangreichen Handbuch der American Psychiatric Association zur psychiatrischen Ethik (American Psychiatric Association, 2001b) erwähnt.

In den meisten Staaten kann diese Verletzung der bürgerlichen Freiheiten einer Person zunächst im Notfall auf der Grundlage der Unterschrift eines Arztes auf dem entsprechenden Formular durchgeführt werden. Die meisten Menschen sind sich einig, dass es vorzuziehen ist, dass ein Psychiater der erste begehende Arzt ist, aber es gibt zu wenige Psychiater in vielen ländlichen Gebieten, als dass dies normalerweise gesetzlich vorgeschrieben wäre.

Nach Unterzeichnung des Notfall-Verpflichtungsformulars wird die zu verpflichtende Person in die nächstgelegene geschlossene psychiatrische Einrichtung gebracht, die zur Aufnahme engagierter Personen befugt ist. Das medizinische Personal dort ist in der Regel befugt, die Angemessenheit der Verpflichtung in Frage zu stellen und sogar die Inhaftierung der Person zu verweigern. In den meisten Staaten findet nach modernem Recht innerhalb von zwei bis drei Arbeitstagen eine Gerichtsverhandlung mit wahrscheinlicher Ursache vor einem zuständigen örtlichen Gericht statt, um die Rechtfertigung einer fortgesetzten Inhaftierung festzustellen.

Die überwiegende Mehrheit der Einweisungen in psychiatrische Krankenhäuser ist jedoch freiwillig und beinhaltet keinen Verpflichtungsprozess. Eine kleine Minderheit der freiwilligen Einweisungen resultiert jedoch daraus, dass Personen mitgeteilt werden, dass sie verpflichtet werden, wenn sie das Krankenhaus nicht “freiwillig” betreten.” Es scheint nichts inhärent Unethisches zu geben, einer Person, die sonst verpflichtet wäre, die Möglichkeit zu geben, den Verpflichtungsprozess auf diese Weise zu vermeiden, vorausgesetzt, das geplante Engagement ist ethisch gerechtfertigt. Es scheint jedoch klar zu sein, dass diese Personen das Krankenhaus nicht ganz freiwillig betreten haben. Darüber hinaus wäre es prima facie unethisch für einen Arzt, diesen Prozess täuschend zu nutzen, indem er eine Person manipuliert, um ein Krankenhaus zu betreten, indem er eine Verpflichtung droht, die tatsächlich nicht ausgeführt würde.

Rechtliche Kriterien für das Engagement

Sowohl innerhalb als auch außerhalb der Psychiatrie gibt es Streitigkeiten über die Verpflichtungskriterien, die in staatliche Statuten aufgenommen werden sollten. Die gesetzliche Sprache variiert von Staat zu Staat (Arthur et al.). Alle Statuten des US-Bundesstaates sehen vor, dass eine Person psychisch krank sein muss, um begangen zu werden, obwohl dieses Konzept unterschiedlich definiert ist. Das bestehende Kontinuum von Positionen basiert auf der Breite oder Enge der zusätzlichen gesetzlichen Verpflichtungskriterien. (Für eine ausgezeichnete Diskussion der Verpflichtungsgesetze eines Staates siehe Behnke, Winick und Perez.)

Die breitesten zusätzlichen Kriterien werden von denen befürwortet, die der Meinung sind, dass Ärzte in der Lage sein sollten, jeden zu verpflichten, von dem sie aufrichtig glauben, dass er von einer Verpflichtung profitieren würde. Zu einer Zeit hatten viele Staaten Statuten mit dieser Breite. Das Gesetz von Arizona zum Beispiel erlaubte erst 1981, dass Personen inhaftiert wurden, wenn sie “psychisch krank waren und Aufsicht, Pflege oder Behandlung benötigten” (Wexler, S. 74). Kriterien mit dieser Breite scheinen den meisten Kommentatoren nicht tragbar zu sein. Zum Beispiel sind viele Personen mit einem moderaten Grad an Depression psychisch krank, da sie die Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) für eine psychiatrische Störung erfüllen, und eine Behandlung würde sie mit ziemlicher Sicherheit besser fühlen lassen. Niemand denkt jedoch, dass sie in den meisten Fällen in eine psychiatrische Klinik gezwungen werden sollten, wenn sie nicht gehen wollen. Somit, Mehr als psychische Erkrankungen sind notwendig, um Engagement zu rechtfertigen.

Eine engere Position wird von vielen Psychiatern eingenommen (siehe Chodoff für eine klassische Beschreibung dieser Position und Buchanan und Brock für klare Argumente, die sie unterstützen). Zusätzlich zur Forderung, dass eine Person psychisch krank ist, befürworten Befürworter dieser Position ein Kriterium, das vorsieht, dass diese Person schwer behindert ist oder eine ernsthafte Funktionsstörung infolge der psychischen Erkrankung aufweist. Körperlich gefährlich für sich selbst (selbstmörderisch) oder für andere (mörderisch oder körperlich bedrohlich) zu sein, stellt eine Art schwerwiegender Funktionsstörungen dar, ist jedoch nicht die einzige. Die Verhaltens- und soziale Desorganisation, die beispielsweise von vielen manischen Personen gezeigt wird, obwohl sie sich selbst oder anderen oft nicht sofort physisch bedroht, kann diesen Personen auf lange Sicht ernsthaften sozialen und finanziellen Schaden zufügen. Unter einem schwerwiegenden Störungskriterium könnten viele dieser Personen begangen werden.

Eine engere Position ist immer noch die, die von vielen bürgerlichen Libertären und einigen Psychiatern vertreten wird (American Bar Association). Eine Diagnose einer psychischen Erkrankung ist erforderlich, und es muss eine hohe Wahrscheinlichkeit bestehen, dass eine Person aufgrund der psychischen Erkrankung eine ernsthafte körperliche Bedrohung für sich selbst oder andere darstellt. Eine Minderheit in dieser Gruppe würde das Kriterium weiter einschränken und verlangen, dass es gute Beweise für das jüngste Verhalten gegenüber sich selbst oder anderen gibt, das tatsächlich körperlich schädlich war, aber die meisten glauben, dass Beweise für starke Drohungen mit körperlichem Schaden ausreichen. Die meisten glauben auch, dass Gefährlichkeit gegenüber sich selbst nicht nur durch Selbstmorddrohungen, sondern auch durch extreme Selbstvernachlässigung nachgewiesen werden kann, so dass beispielsweise Hunger oder unbehandelte schwere Krankheiten eine unmittelbare Bedrohung darstellen können. Ohne die drohende unmittelbare Gefährlichkeit irgendeiner Art wäre Engagement jedoch nicht zulässig.

Die Position am anderen Ende des Kontinuums wird von denen eingenommen, die glauben, dass psychiatrisches Engagement niemals ethisch gerechtfertigt ist und es daher keine Verpflichtungskriterien geben sollte. Thomas Szasz, ein Psychiater, war der wichtigste Sprecher für diese Position. Szasz glaubt, dass das Konzept der Geisteskrankheit mythisch ist und argumentiert, dass diejenigen, die manifestieren, was andere als Symptome einer Geisteskrankheit betrachten, nur nach den Maßstäben des Strafrechts beurteilt werden sollten: Wenn sie ein Gesetz gebrochen haben, können sie verhaftet oder anderweitig eingeschränkt werden; Wenn nicht, sollte ihre Freiheit erhalten bleiben. Szasz glaubt, dass Engagement auf einer falschen Theorie basiert, die abweichendes Verhalten in Krankheit “medialisiert” und dass Psychiater, die Personen begehen, unwissentliche Arme des Strafjustizsystems werden.

Aus mehreren Gründen war Szasz ‘Position für viele Menschen innerhalb oder außerhalb der Psychiatrie, einschließlich der meisten bürgerlichen Libertären, nicht überzeugend. Erstens sind die meisten Wissenschaftler der Meinung, dass einige psychologische Bedingungen die Kriterien einer Definition von Krankheit erfüllen (Gert, Culver und Clouser, Margolis) und dass Szasz ‘Position ernsthafte theoretische Probleme hat (Moore, Culver und Gert), die er nicht angesprochen hat. Zweitens und wichtiger ist, dass die meisten glauben, dass paternalistische Interventionen der Art, die Engagement normalerweise darstellt, zumindest manchmal ethisch gerechtfertigt sind.

Die hauptsächliche und dauerhafte Spannung besteht zwischen denen, die die beiden oben beschriebenen mittleren Positionen innehaben. Einige Staaten haben Verpflichtungsstatuten, die näher beieinander liegen, und einige haben Statuten, die näher beieinander liegen. Diejenigen, die ein breiteres Kriterium befürworten, glauben, dass die Gefährlichkeit für sich selbst und andere nur eine von vielen Erscheinungsformen schwerer psychischer Erkrankungen ist und dass es grausam und theoretisch nicht zu rechtfertigen ist, die Bedürfnisse von gestörten oder behinderten Menschen zu ignorieren, die oft obdachlos sind und durch die Straßen wandern und eindeutig von einer Behandlung profitieren würden (Treffert, Peele und Chodoff; American Psychiatric Association, 2001a). Es wird auf Menschen verwiesen, die “mit ihren Rechten sterben”, und auf Janis Joplins Liedzeile “Freiheit ist nur ein anderes Wort für nichts mehr zu verlieren.”

Diejenigen, die die engeren Gründe befürworten, befürchten, dass die Lockerung des Kriteriums in Richtung Funktionsstörung die Tür für psychiatrischen Paternalismus zu weit offen lässt und eine Bedrohung der bürgerlichen Freiheiten darstellt. Bilder der erzwungenen psychiatrischen Internierung politischer Dissidenten in der Sowjetunion (Bloch und Reddaway) werden als erschreckendes Beispiel dafür herangezogen, dass Psychiater die Macht haben, Personen einzusperren, die nicht körperlich gefährlich sind, sondern nur in ihrer Funktionsweise gestört sind. Einer der notwendigen und willigen Preise für eine freie Gesellschaft, argumentieren sie, ist, dass die Menschen frei sind, selbstzerstörerische Entscheidungen zu treffen und manchmal irrational Hilfsmöglichkeiten abzulehnen.

Eine Kohorte von Personen ist nach einem breiteren, aber nicht nach einem engeren Kriterienkatalog verpflichtbar. Ein Beispiel ist eine Person mit einer bipolaren Störung in der Vorgeschichte, die zunehmend hypomanisch wird und ihre sorgfältig angesammelten Ersparnisse in fast hoffnungslosen Finanzplänen verschwendet. Er lehnt jede Behandlung ab. Jeder, der ihn kennt, glaubt, dass sein Kaufrausch auf seine Hypomanie zurückzuführen ist, dass es nicht unethisch wäre, seine Handlungen einzuschränken, und dass er später mit ziemlicher Sicherheit dankbar wäre, wenn sein Verhalten eingeschränkt würde. Obwohl sein gegenwärtiges Verhalten seinen langfristigen Interessen schadet, ist er weder für sich noch für andere gefährlich, da dieses Kriterium in vielen Staaten erklärt wird.

Viele Menschen, wie dieser Mann, deren Verhalten breiteren, aber nicht engeren Verpflichtungskriterien entspricht, leiden an zyklischen Störungen: Ihr abweichendes Verhalten tritt nur episodisch auf. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass solchen Personen in nicht-symptomatischen Zeiten die Möglichkeit geboten werden könnte, einen Vertrag zu schließen, der besagt, dass sie, wenn ihr zukünftiges Verhalten in bestimmter Weise von ihrem üblichen Verhalten abweicht, den Einsatz geeigneter Interventionen (Einziehung von Geldern) akzeptieren werden oder erzwungener Krankenhausaufenthalt, freiwillige Verpflichtung), die ansonsten rechtlich nicht zulässig wären (Howell et al., Culver und Gert).

Eine wichtige empirische Frage, die von Peele und Chodoff diskutiert wurde, ist das Ausmaß, in dem gesetzliche Kriterien für das Engagement das Verhalten von Psychiatern beeinflussen. Gibt es Patienten, die nicht in Staaten mit engen Kriterien begangen werden, die in Staaten mit breiteren Kriterien begangen würden? Nachdem Peele und Chodoff die spärlichen Beweise in diesem Punkt untersucht haben, kommen sie zu dem Schluss: “Es scheint, dass Richter und Jurys Entscheidungen über das Engagement auf das stützen, was ihrer Meinung nach für die Person am besten ist, unabhängig von formalen Kriterien” (Peele und Chodoff, S. 436). Dies wäre ein nützliches Thema, das weiter untersucht werden sollte.

Konzeptionelle Fragen, die dem Engagement zugrunde liegen

ETHISCHE RECHTFERTIGUNG. Bei der Erörterung der ethischen Rechtfertigung von Engagement muss unterschieden werden, ob eine Verpflichtung in erster Linie dazu dient, der Person zu helfen, die sich verpflichtet hat, oder anderen zu helfen, die diese Person möglicherweise gefährdet (Gert, Culver und Clouser; Buchanan und Brock). Diese Unterscheidung ist manchmal nicht eindeutig, weil es normalerweise zum Vorteil psychisch kranker Personen ist, daran gehindert zu werden, anderen Schaden zuzufügen. Der Schaden, den sie verursachen könnten, wäre oft schwerwiegend und würde daher ein Verbrechen darstellen. Das Verbrechen häufig zu begehen, wäre ein klares Ergebnis der psychischen Erkrankung — zum Beispiel einer Stimme zu gehorchen, die befahl, dass jemand getötet wird – und es ist sehr wahrscheinlich, dass der psychisch kranke Täter festgenommen, inhaftiert und dann bestraft oder zumindest für eine lange Zeit ins Krankenhaus eingeliefert wird. Nichtsdestotrotz wird zwischen paternalistischen und nichtpaternalistischen Verpflichtungen unterschieden, und es besteht kein Zweifel, dass der Schutz anderer der vorherrschende Grund für einige Verpflichtungen ist.

Paternalistisches Engagement. In dem Maße, in dem Engagement dem Engagierten helfen soll, gilt es im Wesentlichen immer als paternalistische Handlung. Das heißt, die Verpflichtung soll der engagierten Person zugute kommen, sie verstößt gegen mindestens eine moralische Regel (Freiheitsentzug) und in der Regel gegen mehrere, sie erfolgt ohne Zustimmung der Person, und die Person ist zumindest minimal befugt, ihre Zustimmung zu erteilen (Gert, Culver und Clouser). Ob paternalistisches Engagement ethisch gerechtfertigt ist, hängt daher davon ab, ob ein bestimmtes Engagement die theoretischen Kriterien für gerechtfertigten Paternalismus erfüllt, die als angemessen erachtet werden.

Beauchamp und Childress, Buchanan und Brock, Childress und Gert, Culver und Clouser haben verschiedene, sich teilweise überschneidende Kriteriensätze vorgeschlagen. Diese Kriterien hängen von theoretischen Konzepten wie dem Grad der Irrationalität und Freiwilligkeit des Verhaltens der Person und dem Gleichgewicht zwischen ärztlichem Nutzen und Patientenautonomie ab. Keiner dieser Autoren scheint zu glauben, dass es als eine Art Paternalismus etwas qualitativ Einzigartiges gibt, psychisch kranke Menschen zu begehen. So werden bestimmte Verpflichtungshandlungen direkt an den theoretischen Kriterien des jeweils vorgeschlagenen Rechtfertigungsverfahrens gemessen.

Nach Meinung vieler Autoren (Culver und Gert; Buchanan und Brock), Das Vorhandensein von psychischen Erkrankungen spielt eine indirekte Rolle bei der Rechtfertigung paternalistischer Verpflichtung, indem manchmal Konzepte beeinflusst werden, von denen diese Autoren glauben, dass sie für den Rechtfertigungsprozess von zentraler Bedeutung sind. Daher können einige Selbstmordwünsche als nicht wirklich Ausdruck der autonomen Wünsche eines Individuums angesehen werden (Beauchamp und Childress), oder es kann angenommen werden, dass einige psychische Erkrankungen die Entscheidungskompetenz einer Person beeinträchtigen (Buchanan und Brock).

Nichtpaternalistisches Engagement. Wenn Engagement nicht paternalistisch ist, muss es aus anderen Gründen ethisch gerechtfertigt sein. Personen zu begehen, um zu verhindern, dass sie anderen schaden zufügen, stellt eine Art Sicherungsverwahrung dar, die in den Vereinigten Staaten normalerweise gesetzlich nicht zulässig ist. Bei einigen Arten von psychischen Erkrankungen wird jedoch von einigen argumentiert, dass ein nichtpaternalistisches Engagement ethisch gerechtfertigt sein kann.

Zum Beispiel werden zwei Männer getrennt von der Polizei in die Notaufnahme gebracht. In jedem Fall wurde die Polizei gerufen, weil der Mann gerade gedroht hat, seine Frau zu töten. Jeder Mann gibt dem Psychiater in der Notaufnahme zu, dass dies wahr ist. Der erste Mann hat eine Geschichte von paranoiden psychotischen Episoden und hat in den letzten Tagen Stimmen gehört, die ihn anweisen, seine Frau zu töten. Der zweite Mann hat keine Symptome oder Vorgeschichte einer schweren psychischen Erkrankung, aber er und seine Frau haben eine Vorgeschichte chronischer ehelicher Zwietracht. In beiden Fällen ist der Psychiater der Ansicht, dass die Wahrscheinlichkeit recht hoch ist, dass der Mann seiner Frau Schaden zufügt, wenn er nach Hause zurückkehrt.

Auf der Grundlage der Tatsache, dass in einigen Arten von psychischen Erkrankungen Personen nicht für ihre Handlungen verantwortlich gemacht werden, kann argumentiert werden, dass es ethisch gerechtfertigt ist, den ersten Mann zu begehen, aber nicht den zweiten. Der zweite Mann zum Beispiel hat vermutlich die Willensfähigkeit, seiner Frau Schaden zuzufügen oder davon Abstand zu nehmen, während der erste möglicherweise nicht die Willensfähigkeit hat, ihr keinen Schaden zuzufügen (Culver und Gert). Gefährliche psychisch Kranke gelten manchmal nicht als in der Lage, ihr Verhalten gemäß den verkündeten sozialen Regeln zu führen (Brock).

VORHERSAGE MÖGLICHER ZUKÜNFTIGER SCHÄDEN. Ziviles Engagement beinhaltet immer die Beurteilung des körperlichen und geistigen Zustands einer Person durch einen Arzt und die Entscheidung, ob ein Engagement gerechtfertigt ist. Manchmal können Einzelpersonen begangen werden, weil sie sich in einem so behinderten Zustand befinden, dass ein noch schwerwiegenderer zukünftiger Schaden so gut wie unvermeidlich erscheint. Eine Frau kann zum Beispiel ständig halluzinieren, nicht auf die Fragen oder Handlungen anderer reagieren und aufgrund mangelnden Interesses an Nahrung erheblich unterernährt sein. Viel häufiger ist jedoch ein ernsthafter zukünftiger Schaden nur eine Möglichkeit: Zum Beispiel hat eine Person mit Selbstmord gedroht oder hört Stimmen, die sie drängen, jemandem Schaden zuzufügen, und der Arzt muss versuchen, vorherzusagen, wie wahrscheinlich es ist, dass der Schaden tatsächlich eintreten wird.

Der Prozess der Vorhersage möglicher zukünftiger Schäden im Commitment-Setting hat folgende Komponenten (Grisso): Das Kriterium ist, was vorhergesagt wird (z. B. der Selbstmord der Person), die Hinweise sind diskrete verfügbare Informationen über einen bestimmten Fall zu einem bestimmten Zeitpunkt (z. B. Alter, Geschlecht, Rauschzustand und Impulsivitätsgeschichte der Person), und das Urteil ist die Schlussfolgerung des Arztes nach Beurteilung des Falls (z. B. Begehen oder nicht begehen). Dies sind drei separate Elemente. Empirische Forschung hat sich getrennt auf die Korrelationen zwischen ihnen konzentriert. Die Korrelation zwischen Urteilskriterien zeigt, wie gut Ärzte vorhersagen, dass bestimmte Personen sich selbst töten werden. Die Cues-Kriterium-Korrelation zeigt, inwieweit Suizide aus allen Fakten über Fälle vorhergesagt werden können, die unabhängig von den Urteilen der Ärzte isoliert und gemessen werden können. Die Cuesjudgment-Korrelation zeigt, welche Daten über Fälle dazu führen, dass Ärzte das eine oder andere Urteil fällen.

Eine entscheidende Frage in Bezug auf Vorhersagen ist das Ausmaß, in dem Engagement zukünftigen ernsthaften Schaden verhindert. Es gibt nur wenige Daten, die sich mit diesem Problem befassen. Wenn zum Beispiel bekannt wäre, dass 90 Prozent der begangenen Personen sich selbst oder anderen ernsthaft geschadet hätten, wenn sie nicht begangen worden wären, würden die meisten Menschen dieses Engagement wahrscheinlich als ethisch gerechtfertigt empfinden. Die Begehung von hundert Personen würde neunzig Fälle von ernsthaftem Schaden vermeiden, wenn auch auf Kosten der Begehung von zehn Personen, die keinen Schaden verursacht hätten, wenn sie nicht begangen worden wären. Im Gegensatz dazu, wenn nur einer von hundert Personen sich selbst oder anderen Schaden zugefügt hätte, würden nur wenige das Gefühl haben, dass die Verpflichtung gerechtfertigt war, weil neunundneunzig Personen das Übel der Inhaftierung erlitten hätten, um ein schlechtes zukünftiges Ergebnis zu verhindern.

Diese Art von utilitaristischem Kalkül scheint für die meisten Schriftsteller von zentraler Bedeutung zu sein, die die ethische Rechtfertigung von Engagement diskutieren. Engagement fügt im Wesentlichen immer erheblichen Schaden zu, aber nur manchmal verhindert es erheblichen Schaden. Fast jeder erkennt an, dass selbst unter denjenigen, die ein relativ hohes Risiko haben, Schaden anzurichten — zum Beispiel Selbstmörder, die in eine Notaufnahme gebracht werden —, nur eine Minderheit, wenn sie in Ruhe gelassen wird, sich anschließend selbst Schaden zufügen würde. Ein Notarzt steht somit vor einer schwierigen Aufgabe. Jede Person zu verpflichten wäre, zu viele zu begehen, aber welche Personen sollten verpflichtet werden? Es ist bekannt, dass bestimmte Merkmale von Personen (Hinweise) die Wahrscheinlichkeit zukünftiger schädlicher Handlungen erhöhen — zum Beispiel eine Vorgeschichte von impulsivem oder selbstmörderischem Verhalten, betrunken sein, Zugang zu tödlichen Waffen haben, männlich sein — aber ein Arzt muss eine binäre Entscheidung treffen, Ja-Nein Entscheidung über Engagement, keine Wahrscheinlichkeitsschätzung.

Forschung (Monahan) legt nahe, dass Ärzte schlechte Prädiktoren dafür sind, ob schädliches Verhalten auftreten wird (Urteilskriterienkorrelationen). Es gibt Grund zu der Annahme, dass Vorhersagen auf diskreten, messbaren Informationen über einen Fall basieren (Cues-Criterion Correlations) wird eine größere Genauigkeit ergeben (Monahan). Es gibt jedoch wahrscheinlich eine Obergrenze für die Vorhersagegenauigkeit; Ein Grund dafür ist, dass, ob eine Person in den Stunden oder Tagen nach der Beurteilung eines Arztes eine schädliche Handlung begeht, mindestens genauso stark von späteren zufälligen Situationsfaktoren abhängen kann, z. B. ob ein Freund einen Telefonanruf zurückgibt, wie von Faktoren, die während der Beurteilung gemessen werden können.

Ein sehr wichtiges statistisches Merkmal der Vorhersage spielt eine Schlüsselrolle beim Verständnis des Verpflichtungsprozesses und bei der ethischen Beurteilung. Bei der Vorhersage relativ seltener Ereignisse wie des Auftretens eines zukünftigen Selbstmords durch die Verwendung von Vorhersagezeichen von weniger als extrem hoher Vorhersagegenauigkeit (z. B. Das Urteil eines Arztes oder ob eine Person Zugang zu einer tödlichen Waffe hat) wird man unweigerlich einen hohen Anteil falsch positiver Vorhersagen treffen; das heißt, man wird häufig zukünftigen Schaden vorhersagen, wenn tatsächlich keiner eintreten wird. Dieses versicherungsmathematische Problem, das ein Beispiel für die Anwendung des Bayes-Theorems ist, wurde von Meehl und Rosen beschrieben und später von Livermore, Malmquist und Meehl auf die Frage des Engagements angewendet.

Angenommen, 10 Prozent der Selbstmörder, die in eine Notaufnahme gebracht werden, aber nicht bereit sind, ins Krankenhaus eingeliefert zu werden, würden sich ernsthaft töten oder verletzen, wenn sie nicht begangen würden. Nehmen wir weiter an, dass unter Verwendung der verfügbaren Hinweise die Vorhersagen der Ärzte, wer Selbstmord begehen wird und wer nicht, eine Sensitivität von 70 Prozent (Sensitivität bezieht sich auf den Prozentsatz der Personen, die Selbstmord begehen werden, von denen Ärzte genau vorhersagen, dass sie Selbstmord begehen werden) und eine Spezifität von 70 Prozent (Spezifität bezieht sich auf den Prozentsatz der Patienten, die keinen Selbstmord begehen werden, von denen Ärzte genau vorhersagen, dass sie keinen Selbstmord begehen werden). Daraus folgt, dass Ärzte sieben der zehn zum Selbstmord bestimmten Personen begehen und so retten werden, aber auch siebenundzwanzig Personen von neunzig Personen (30% von neunzig), die sich nicht umgebracht hätten. Diese letzteren Personen stellen falsch positive Ergebnisse dar.

Das Verhältnis zwischen der Anzahl der wahren Positiven (sieben) und falschen Positiven (siebenundzwanzig) zeigt, dass fast vier Personen unnötig begangen werden, um eine zu retten. (Das sind hypothetische Zahlen. Viele würden argumentieren, dass nachfolgender Selbstmord in der allgemeinen psychiatrischen Suizidpopulation seltener als 10 Prozent ist und dass 70 Prozent eine zu hohe Schätzung der Sensitivität (und der Spezifität) sind; Daher wäre der tatsächliche Anteil falsch positiver Ergebnisse viel höher.) Der Arzt würde einen höheren Prozentsatz der Zeit (90%) korrigieren, wenn er oder sie einfach voraussagte, dass niemand Selbstmord begehen würde, aber dann würde keiner der zehn Selbstmörder gerettet werden.

Ist es ethisch gerechtfertigt, vier unwillige Personen unnötig zu verpflichten, ein Leben zu retten? Angenommen, es gäbe empirische Daten (dies ist nicht der Fall), die es ermöglichten, versicherungsmathematische Tabellen zu erstellen, die die Art und Anzahl der Anzeichen und Symptome psychisch kranker Personen in Notaufnahmen mit ihrer späteren Wahrscheinlichkeit korrelieren, sich selbst oder anderen Schaden zuzufügen, wenn sie nicht begangen würden (Cue-Criterion-Korrelationen). Jede Person könnte somit einer Kohorte zugeordnet werden: Einige hätten eine Chance von eins zu fünf, sich selbst oder anderen Schaden zuzufügen, einige eine Chance von eins zu zehn, einige von zwanzig, einige von vierzig und so weiter.

Wo soll die Grenze gezogen werden? Was ist der angemessene Kompromiss zwischen der Rettung eines Lebens und der unnötigen Beraubung vieler Menschen ihrer Freiheit? Vernünftige Menschen mögen sich nicht einig sein, wo die Grenze gezogen werden sollte, aber dies ist eine Angelegenheit, die der öffentlichen Debatte zugänglich gemacht werden könnte. Psychiater haben wahrscheinlich keine besondere Expertise bei der Entscheidung, wo die Schwelle für das Engagement gesetzt werden sollte.

Angesichts der unvermeidlichen großen Zahl falsch positiver Zusagen erinnern sich einige an die einstweilige Verfügung, die im Zusammenhang mit den USA häufig zitiert wird. Strafjustiz – “Besser zehn Schuldige kommen frei als ein Unschuldiger” – und schließen daraus, dass ziviles Engagement ethisch ungerechtfertigt ist (Sartorius). Andere sind jedoch, obwohl sie über das falsch-positive Problem besorgt sind, der Ansicht, dass es ausreichende Unterschiede zwischen den zugrunde liegenden konzeptionellen Begründungen des Strafjustizsystems und des Systems des zivilen Engagements gibt, dass eine gewisse Anzahl von Falsch-Positiven im zivilen System toleriert werden kann (Brock).

Schlussfolgerung

Obwohl Debatten über unfreiwillige Krankenhausaufenthalte manchmal eher in rechtlichen als in ethischen Begriffen geführt werden, ist es wichtig, sich über die zugrunde liegenden ethischen Fragen im Klaren zu sein. Ziviles Engagement beinhaltet die Inhaftierung einer unwilligen Person, die tagelang kein Verbrechen begangen hat, Wochen, oder länger. Diese Art von prima facie unethischem Handeln erfordert eine klare Rechtfertigung im Sinne einer allgemeinen Moraltheorie. Aktuelle theoretische Diskussionen über Engagement betonen Konzepte wie den Grad der Irrationalität und das Ausmaß der Freiwilligkeit des Verhaltens einer Person. Bei der Anwendung theoretischer Konzepte auf den Prozess des Engagements ist es wichtig, die Komponenten des Prozesses klar zu beschreiben und bestimmte statistische Merkmale zu berücksichtigen, die der Vorhersage des zukünftigen Verhaltens einer Person innewohnen.

charles m. culver (1995)

überarbeitet vom Autor

SIEHE AUCH: Autonomie; Verhaltenskontrolle; Zwang; Kompetenz; Menschenrechte; Institutionalisierung und Deinstitutionalisierung; Geisteskrankheit; Geistig Behinderte und psychisch Kranke; Patientenrechte: Rechte psychischer Patienten

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