Clínicos de Resposta Completa após Quimioterapia e Cirurgia Paliativa para Metastáticos Câncer Gástrico

Resumo

câncer Gástrico incidência é alta em vários países, e o gerenciamento avançado de câncer gástrico continua a ser um desafio. A quimioterapia para cancros gástricos não ressecáveis ainda está evoluindo, e alcançar uma cura completa é difícil. Embora tenha sido notificada uma resposta clínica completa à quimioterapia em doentes com cancro gástrico não ressecável, a duração da quimioterapia para estes doentes não é clara. Aqui, relatamos o caso de um homem de 71 anos que apresentou desconforto abdominal. A endoscopia superior revelou cancro gástrico avançado no corpo gástrico superior. O exame histopatológico revelou um adenocarcinoma mal diferenciado. Tomografia computadorizada revelou gânglios linfáticos regionais e múltiplas metástases hepáticas bilobares. Cirurgia Radical não foi possível; assim, foi planeada ressecção paliativa da lesão primária para melhoria sintomática. Tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidina e oxonato de potássio foram administrados antes da cirurgia, e gastrectomia proximal foi realizada. A administração de Tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidina e oxonato de potássio foi reiniciada após cirurgia. Foi atingida uma resposta clínica completa no 8º mês pós-operatório,sem metástases hepáticas notadas na radiografia. Tomografia computadorizada realizada no primeiro ano pós-operatório revelou ascite; no entanto, os resultados do exame citológico foram negativos. A quimioterapia inicial foi interrompida e a administração de paclitaxel foi iniciada. A tomografia computadorizada realizada anualmente desde então não demonstrou recorrência, e paclitaxel foi descontinuado no 9º ano pós-operatório. O paciente permaneceu sem recorrência aos 12 anos pós-operatórios. Para pacientes idosos como o aqui apresentado, pode ser necessário considerar a interrupção da quimioterapia; no entanto, como é possível uma resposta clínica completa a longo prazo, ela deve ser continuada se o paciente estiver bem.

© 2020 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

o cancro gástrico é uma doença comum em todo o mundo que é frequentemente diagnosticada em estágio avançado. Os doentes diagnosticados com cancro gástrico precoce demonstram uma notável taxa de sobrevivência de mais de 90% durante 5 anos. Inversamente, aqueles diagnosticados com câncer gástrico de estágio IV (baseado na classificação japonesa do Carcinoma gástrico) têm uma baixa taxa de sobrevivência de 5 anos de 16,6% . Embora as opções quimioterapêuticas para cancros gástricos não ressecáveis estejam evoluindo, a cura completa com a quimioterapia é atualmente difícil. Os objectivos terapêuticos da quimioterapia são melhorar os sintomas clínicos associados à progressão do cancro e prolongar a sobrevivência. A mediana da sobrevivência de doentes com cancro gástrico altamente avançado não ressecável é de 13 meses . Ocasionalmente, no entanto, é atingida uma resposta clínica completa (cCR) com quimioterapia. Aqui, relatamos um caso envolvendo um homem idoso com câncer gástrico não ressecável que alcançou uma RCC e sobrevivência a longo prazo com quimioterapia e cirurgia paliativa.

Apresentação Do Caso

um homem de 71 anos apresentou a um médico local a principal queixa de desconforto na região epigástrica durante 1 mês. Ele não fumava ou consumia álcool e não tinha histórico médico ou familiar específico. A endoscopia superior revelou um carcinoma gástrico avançado (35 mm de comprimento) na curvatura menor do corpo gástrico superior (Fig. 1). A biópsia indicou um adenocarcinoma de tipo sólido mal diferenciado. O paciente foi encaminhado para o nosso departamento 2 semanas após a visita inicial para investigações detalhadas e tratamento.

Os resultados de seu sangue investigações, foram como segue: contagem de glóbulos brancos, de 6.000/mm3; hemoglobina, de 14,6 g/dL; contagem de plaquetas, 188,000/mm3; bilirrubina total, de 0,77 mg/dL; aspartato aminotransferase, de 25 UI/L; alanina aminotransferase, 22 UI/L; azoto da ureia no sangue, de 15,6 mg/dL; creatinina, 1.0 mg/dL; sódio, 141 mEq/L; potássio, 4.1 mEq/L; cloreto, 104 mEq/L; e albumina, de 4,2 g/dL. O nível sérico de antigénio dos hidratos de carbono 19-9 (CA19-9) foi elevado a 52, 3 U/mL, enquanto o nível sérico de antigénio carcinoembryónico (CEA) foi normal a 2, 7 ng/mL.

tomografia computadorizada torácica e abdominal com contraste (CT) revelou um espessamento de parede localizado de 24 mm de comprimento, com uma depressão central na curvatura menor do corpo gástrico superior. Foi identificado um inchaço Regional dos gânglios linfáticos de 17 mm de diâmetro e algumas sombras nodulares irregulares com contornos ligeiramente escuros em ambos os lobos hepáticos (Fig. 2). Um diagnóstico pré-operatório de T3, N2, H1, P0, M0, estágio IV foi feito com base na classificação japonesa do Carcinoma gástrico . Enquanto a cirurgia radical não foi possível neste caso, o paciente desejou fortemente que a lesão primária fosse ressecada para melhoria sintomática. Como houve um longo período de espera para cirurgia, após discussão com o paciente, iniciamos quimioterapia pré-operatória, que consistiu na administração de s-1 (tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidina, e oxonato de potássio) por 3 semanas (120 mg/dia ), seguido de uma pausa de 1 semana. A imagiologia não foi realizada imediatamente antes da cirurgia, que incluiu gastrectomia proximal e colecistectomia. Uma lesão ulcerada com 28 × 17 mm foi encontrada na amostra extirpada. O exame histopatológico não revelou qualquer malignidade residual. O pré-operatório invasão de profundidade foi estimada em pT2 (patológica musculares própria invasão), baseado na crônica de fagócitos infiltração e a granulação da submucosa, e folículos linfóides no fundo musculares própria; o tumor foi histologicamente avaliada como de grau 3, indicando a ausência de células tumorais viáveis. Dois dos 24 gânglios linfáticos dissecados eram xantogranulomatosos e fibróticos; portanto, os gânglios linfáticos metastáticos também foram classificados como grau 3.

o curso pós-operatório foi tranquilo. No 17. º dia pós-operatório, a terapêutica com S-1 foi retomada na dose pré-operatória; o doente foi descarregado no 18.º dia pós-operatório. A terapêutica com S-1 foi continuada durante 4 semanas, seguida de uma pausa de 2 semanas. A imagiologia por ressonância magnética (IRM) realizada no terceiro mês pós-operatório mostrou uma redução nas metástases hepáticas. Os níveis séricos de CA19-9 e CEA normalizaram no terceiro mês pós-operatório. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética realizadas no 8º mês pós-operatório não revelaram lesões metastáticas; assim, o doente foi considerado como tendo atingido um cCR. Uma tomografia adquirida no primeiro ano pós-operatório revelou ascite (Fig. 3a), dos quais 2.700 mL de fluido foram removidos por paracentese; no entanto, os exames citológicos resultaram negativos. A CEA sérica aumentou para 5, 9 ng/mL, enquanto a CA19-9 permaneceu dentro dos limites normais. O S-1 foi descontinuado e como a probabilidade de recorrência não foi zero, paclitaxel 100 mg (80 mg/m2) foi iniciado uma vez por semana durante 3 semanas, seguido de uma pausa de 1 semana. Os únicos efeitos secundários foram neutropenia controlável e perda de cabelo. O nível de CEA normalizou 2 meses após a mudança da quimioterapia. A ascite também diminuiu e não foi visível em tomografias de tomografia computadorizada 20 meses pós-operatória. Não houve outros achados claros sugestivos de recorrência (Fig. 3b). O acompanhamento foi continuado com exames de tomografia computadorizada regulares. Não se observou recorrência nos exames de tomografia computadorizada obtidos no 5º ano pós-operatório, nem recorrência clara na tomografia por emissão de positrões/CT; por conseguinte, o paclitaxel foi reduzido para uma dose de 2 em 2 semanas. A TC realizada anualmente a partir daí também demonstrou não haver recorrência. A dose de paclitaxel foi ainda reduzida para uma vez a cada 3 semanas no 6º ano pós-operatório, e novamente para uma vez a cada 4 semanas no 7º ano pós-operatório. Finalmente, 9 anos pós-operatório, a quimioterapia foi descontinuada após discussões com o paciente. O paciente permaneceu sem recorrência aos 12 anos pós-operatórios.

discussão

tivemos um caso envolvendo um doente idoso com cancro gástrico não ressecável que atingiu uma RCC com quimioterapia pré – e pós-operatória e cirurgia paliativa. A duração da quimioterapia para doentes com RCC não é clara. Ao longo de vários anos, reduzimos e interrompemos a quimioterapia em consulta com o paciente e conseguimos alcançar a sobrevivência a longo prazo.

o período médio de sobrevivência entre os doentes com cancros gástricos não ressecáveis é de aproximadamente 6-14 meses . Com base nos resultados dos ensaios SPIRIT e JCOG9912, a terapêutica com S-1 + cisplatina (CDDP) é a terapêutica de primeira linha recomendada no Japão para o cancro gástrico não ressecável. No entanto, esta abordagem pode ser considerada muito agressiva em pacientes programados para ressecção paliativa da lesão primária. Além disso, os doentes idosos apresentam frequentemente complicações relacionadas com a idade e insuficiência cardíaca, hepática, renal e da medula óssea, o que os torna menos resistentes à quimioterapia em comparação com os doentes mais jovens. Uma análise de subgrupo de um ensaio de fase III que, em comparação S-1 + CDDP terapia e S-1 monoterapia demonstrado que a taxa de sobrevivência entre pacientes com 70 anos ou acima, que estavam em S-1 + CDDP terapia combinada foi significativamente maior do que entre os pacientes em S-1 em monoterapia. No entanto, os acontecimentos adversos foram também significativamente mais frequentes entre os doentes tratados com terapêutica combinada de S-1 + CDDP . Apesar de não existirem ensaios de fase III actualmente a investigar Tratamentos para o cancro gástrico avançado refractário em doentes idosos (70 anos ou mais), O S-1 + CDDP deve ser cuidadosamente seleccionado em doentes idosos e a s-1 em monoterapia deve ser seleccionada se o S-1 + CDDP for considerado inadequado . Um estudo anterior demonstrou que o S-1 é um fármaco de quimioterapia oral superior para o cancro gástrico avançado e sugeriu que pode ser eficaz como quimioterapia pré-operatória . Os efeitos secundários frequentes do S-1 incluem uma baixa contagem de hematócrito, leucopenia, granulocitopenia, diarreia, letargia e proteinúria.; um estudo pós-comercialização revelou geralmente uma toxicidade baixa e sugeriu que o S-1 pode ser administrado em ambulatório .

o nosso doente não estava inicialmente programado para quimioterapia pré-operatória; no entanto, foi administrado devido ao longo período de espera para a cirurgia. Além disso, ele era mais velho e, portanto, a cirurgia foi realizada após 3 semanas de tratamento ambulatório pré-operatório s-1 em monoterapia. Muitos relatórios têm mostrado que uma CR patológica pode ser alcançada com quimioterapia pré-operatória. O paciente aqui também foi submetido a ressecção do estômago e dissecação regional dos gânglios linfáticos, e não havia células malignas dentro da extensão da ressecção. As lesões metastáticas do fígado pareceram ser reduzidas em imagens do MR obtidas no terceiro mês pós-operatório, mas ainda estavam presentes, no entanto. Assim, a metástase hepática foi considerada como tendo estado presente no momento da cirurgia. No entanto, como a metástase hepática não foi identificável na tomografia computadorizada e as imagens do MR adquiridas no 8º mês pós-operatório, o paciente foi considerado como tendo atingido um cCR.

conforme observado nos tac, a ascite do doente piorou 1 ano no pós-operatório. Embora não tenham sido encontradas células malignas durante os estudos citológicos, clinicamente, a probabilidade de recorrência não foi zero. Enquanto a abril de 2004, a versão Japonesa de Câncer Gástrico Sociedade de Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento do Carcinoma do Estômago (versão 2) reconheceu a eficácia da quimioterapia em metastáticos câncer gástrico, não recomendo qualquer regime específico; assim, as investigações foram necessários para determinar a melhor quimioterapia de segunda linha a seguir S-1 terapia. Hironaka et al. relatou a segurança e eficácia do paclitaxel semanal como um medicamento de segunda linha para o cancro gástrico recorrente metastático; como tal, decidimos usar a mesma abordagem. A tomografia computadorizada realizada no vigésimo mês pós-operatório não revelou ascite ou outros achados de recorrência; assim, o paciente foi considerado como tendo atingido um cCR, e o tratamento foi continuado.Nos últimos anos, foram notificados vários casos de doentes com cancro gástrico avançado que atingiram uma RCC com vários regimes de quimioterapia. Koo et al. relatou que apenas 1 de 59 doentes atingiu um cCR após quimioterapia com fluorouracilo + CDDP. Por outro lado, Elsing et al. observou-se que não se observou CR numa análise retrospectiva de 111 doentes com cancro gástrico avançado. No entanto, muitos destes doentes só tinham sido acompanhados por um curto período de tempo desde a terapêutica, e os ciclos pós-operatórios e prognósticos a longo prazo nestes doentes eram desconhecidos. Actualmente, não existe consenso sobre a duração da quimioterapia em doentes que tenham atingido uma cCR. Existem também alguns relatos de sobrevivência prolongada apesar da interrupção da quimioterapia após uma RCC. Nestes casos, a quimioterapia foi interrompida devido a efeitos secundários; além disso, a quimioterapia teve de ser interrompida devido a enterite de grau 2 num caso , e noutro caso relatado, a razão para a interrupção da quimioterapia não foi indicada .

o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro caso em que a quimioterapia foi reduzida e interrompido de maneira planejada, ao longo de vários anos, em consulta com o paciente, juntamente com a realização de sobrevivência a longo prazo. Para este paciente, a redução da quimioterapia começou no 5º ano pós-operatório, e foi descontinuada no 9º ano pós-operatório. Este doente manteve uma RCC durante 12 anos desde a cirurgia, e durante mais de 3 anos desde a interrupção da quimioterapia. Recorrência após a interrupção da quimioterapia é provável que seja irreversível; assim, a decisão de descontinuar a quimioterapia deve ser tomada de acordo com os desejos do paciente e com a aceitação do pior cenário possível após discussões exaustivas. Outros estudos com tamanhos de amostra maiores são necessários para identificar as Diretrizes de melhores práticas sobre a continuação da quimioterapia e os métodos de observação em pacientes que alcançaram um cCR.O paciente deu consentimento informado por escrito para publicar este caso (incluindo a publicação de imagens).

Declaração de divulgação

os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Fontes de financiamento

não foi recebido qualquer financiamento.

Contribuições Dos Autores

M. Shishida projetou o estudo de pesquisa, redigiu o manuscrito, e contribuiu para a interpretação de dados. K. Toyota e M. Ikeda ajudaram na interpretação de dados. Todos os autores trataram o paciente, adquiriram os dados clínicos, e leram e aprovaram o manuscrito final.

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